甲亢治疗方法选择课件

甲状腺功能亢进症治疗方 法的选择 甲状腺功能亢进症 概 念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、 功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所 引起的一组临床综合征，简称甲亢。 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何 原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起 甲亢表现。 甲状腺功能亢进症 病因: Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒 性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease ） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 甲状腺功能亢进症 临床表现 甲亢： 神经过敏、烦躁失眠 心悸，心动过速、心律失常 乏力、怕热、多汗、体重减轻 食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（男性） 女性月经稀少 甲状腺功能亢进症 临床表现 心血管系统: 心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 甲状腺功能亢进症 临床表现 眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、 眼肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症 甲状腺功能亢进症 临床表现 眼征 浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全 甲状腺功能亢进症 临床表现 甲 亢：重症肌无力（1%） 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻 甲状腺功能亢进症 临床表现 甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节 甲状腺功能亢进症 实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高 甲状腺功能亢进症 实验室检查 T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态。 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症 甲状腺功能亢进症 实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素 甲状腺功能亢进症 自身抗体检测 TRAb(TSH受体抗体）/ TSAb（甲状腺剌激 抗体）可作为病因诊断、判断预后、停药 指标、预测新生儿甲亢。 TgAb和TPOAb 高水平的TgAb和TPOAb经常出现在AITD患者 的血清中。 自身抗体检测意义 在临床实践中，TgAb和TPOAb的测定是诊 断ATD有用的测定方法，测定TgAb对于分 化甲状腺癌患者的随访非常重要。 TRAb测定对ATD更特异，而TgAb和 TPOAb的测定对评价甲状腺疾病的自身免 疫特点通常是足够的。 在有ATD的妊娠妇女中，TRAb的测定可能 有助于预测一过性新生儿甲状腺功能亢进 或减退的发生。 甲状腺功能亢进症 实验室检查 131I摄取：一般情况下不需要常规检查 ；与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 。 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢 甲状腺功能亢进症 实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 甲状腺功能亢进症 诊断 Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等 甲状腺功能亢进症 诊断 结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节 或冷热结节 甲状腺功能亢进症 诊断 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影 甲状腺功能亢进症 鉴别诊断 亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果 甲状腺功能亢进症 鉴别诊断 安静型甲状腺炎： 甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取 甲状腺功能亢进症 鉴别诊断 桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清TgAbT和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）： 破坏引起 甲亢一过性 131I摄取降低 甲状腺功能亢进症治疗 治疗 一般治疗：注意休息 补充足够热量和营养、 糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂 甲状腺功能亢进症 治疗 针对甲亢治疗： 抗甲状腺药物 131I 手术 甲状腺功能亢进症药物治疗 抗甲状腺药物 - 硫脲类：MTU、PTU 咪唑类：他巴唑(甲巯咪唑）、甲亢平 此类药物不影响碘的吸收，也不影响已合成的 甲状腺激素的释放，大多于用药后2-3周或更长 时间症状才开始缓解。 甲状腺功能亢进症药物治疗 药物作用机理： 抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活 化-抑制甲状腺激素的合成 PTU抑制T4转化为T3,这一作用在临床上 的意义还不是很确定。 甲状腺功能亢进症药物治疗 甲巯咪唑的应用优于丙基硫氧嘧啶，对甲 状腺激素合成的抑制作用持续时间长，可 以每天服用一次，增加依从性，每天30mg 的剂量，甲巯咪唑引起的粒细胞缺乏的危 险性较低 甲状腺功能亢进症药物治疗 适应症：病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾 病不能耐受手术者。 Graves甲亢药物治疗 抗甲状腺药物使用方法 他巴唑MMI 10-15mg tid PTU 100-150mg q8h 4-6周 甲功正常 减MMI 10mg每4-8周减MMI 5-10mg Graves甲亢的药物治疗 他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年 维持剂量 抗甲状腺药物 关于加用左甲状腺素钠： 停用抗甲状腺药物后可能增加长期缓解 率； 联合治疗可以允许应用较大剂量的抗甲 状腺药物； 加用时间：2周后 剂量：25-50ug 甲状腺功能亢进症药物治疗 抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上，评估后 决定是否停药。 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者，停药后复发率低。 停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者，停药后复发率 高。 停药后复发：指甲亢缓解停药半年后又反 复者。 ATD治疗是甲亢的基础治疗 v单纯ATD治疗的患者只有30%-40%在甲亢控 制后10年后仍保持甲状腺功能正常 。 v复发率高达50%-60%，一旦复发再次药物治 疗很少能达到完全缓解的效果，此时应根 据患者病情寻找替代的治疗方法。 停止药物治疗后注意的问题 最初一年内患者应继续每3个月复查一次， 以后，应每年复查一次 一旦复发，应采用131I或次全甲状腺切除治 疗。 其他药物治疗 复方碘溶液：术前准备和甲亢危象 作用：减少甲状腺充血、阻止TH释放、抑制 TH合成和T4转化为T3（暂时） 受体阻断剂： 阻止受体 抑制T4转化为T3 哮喘者禁用 抗甲状腺药物 常见副作用： 粒细胞减少一般不需要停药， 减少抗甲状腺药物， 加用一般升白细胞药物 皮疹抗组织胺药物 皮疹严重应停药 抗甲状腺药物 严重副作用：粒细胞缺乏危及生 命 通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月 内；再次用药的1个月内 。 预防在治疗早期应每周查白细胞一 次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞 少于1.5109/L应考虑停药。 告知病人用药过程中如果出现咽痛 、发热、全身不适等症状应迅速到医院检 查 。 抗甲状腺药物 粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物； 禁止使用其他抗甲状腺药物； 采取无菌隔离措施； 广谱抗生素； 皮下注射重组人粒细胞集落刺激 因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3- 10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用 。 治疗 抗甲状腺药物 PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA） 多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎: 发热 肌肉关节疼痛 肺和肾损害 多见于中青年女性 处理：停用后多可恢复； 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗。 建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体 并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体。 治疗 抗甲状腺药物 肝损害：发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害，轻者停药后可恢 复，重症可引起肝坏死。 放射性I131治疗 适应征： 中度甲亢、年龄 25岁 对抗甲亢药物过敏、长期效果差、复发 合并心、肝、肾等疾病不能手术者、术后复发 某些高功能结节 非自身免疫性家族性甲状腺肿 禁忌征： 妊娠、哺乳期妇女、25岁以下 严重心、肝、肾衰竭、活动期肺结核 外周血WBC3*109或中性粒细胞1.5*109 重症侵润性突眼 甲状腺危象 甲状腺不能摄碘 在美国及北欧国家 131I已成为甲亢首选治疗 美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国甲状 腺学会（ATA）于1995年分别发表甲亢和甲减治 疗指南中将131I作为甲亢治疗的首选方法。 国际权威性医学巨著西氏内科学1995年（第16版 ）总结：“总的说来，由于放射性131I无短期并发 症以及其有效性，它是目前最有效的治疗方法。” 放射性I131治疗的原理 蓄积在甲状腺内I131 ，发射B射线可破坏甲状 腺滤泡细胞，使部分细胞水肿、坏死。 腺内白细胞浸润，经过无菌性炎症过程，继 而使甲状腺细胞萎缩、纤维化而失去功能。 甲状腺功能通常在6-18周内恢复正常。 放射性I131治疗剂量 1）甲状腺的重量及最高摄碘率计算 甲状腺肿大程度的估算 主要根据I131甲状腺平 面扫描图计算其大小。计算方法为：甲状腺肿 大(重量)=甲状腺平面面积左右两叶的平均高 度031。 治疗量的I131一般按每克甲状腺的重量实际摄 取60150uci给予。 投I131量按下式计算： 治疗用I131剂量(uci)=TBC T=甲状腺的重量(g) B=每克甲状腺的计划给I131量 C=甲状腺最高摄I131率 放射性I131治疗剂量 2）一个固定的单一剂量的给药方法为： 较小的甲状腺给185MBq。 中等的甲状腺给370MBq。 较大的甲状腺给555MBq。 放射性I131治疗并发症 甲状腺功能减退：暂时、永久 放射性甲状腺炎 突眼的改变 I131 259MBq治疗后Graves病和毒性多结 节性甲状腺肿的累积甲减的发生率 年 Graves病 多结节 性甲状腺肿 1 24% 4% 10 59% 15% 25 82% 32% 注意事项 严重甲状腺功能亢进症或甲状腺肿非常大的患者 131I治疗前只能用甲巯咪唑；抗甲状腺药物使甲状 腺功能维持，131I治疗前停药5-7天。 80%以上的病人用单一剂量的131I治疗后，甲状腺 功能亢进症可治愈，甲状腺肿大缩小。严重甲状 腺功能亢进症的患者可能需要抗甲状腺药物或 肾上素能受体拮抗剂治疗； 生育期妇女至少在治疗6个月以后才可以怀孕； 131I治疗一般不作为儿童的首选治疗。 治疗 手术：适应症中重度甲亢长期药物治疗无效 或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗 效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物 方能控制症状者 可在妊娠中期进行手术治疗 甲亢手术治疗 术前准备： 症状控制，HR80次/分，T3、T4正常 复方碘溶液：减少术中出血 并发症： 伤口出血、感染 甲状腺危象 喉上、喉返神经损伤 甲状旁腺功能低下（暂时、永久） 甲状腺功能减低 突眼恶化 甲状旁腺和喉返神经损伤：发生率约为1- 2%。 永久性甲减：患者在术后1-16年平均发生 率为28%；术后25年平均发生率为50%； TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高 。 治疗 手术：手术方式 一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织。 也可行双侧甲状腺次全切除， 每侧留2-3g甲状腺组织 。 特殊的甲亢类型 淡漠型甲亢： 多见于老年人 高代谢征候群、突眼、甲状腺肿不明显 神志淡漠、嗜睡、厌食、腹泻、Af 易发生甲状腺危象 特殊的甲亢类型 T3、T4型甲亢 T3型甲亢：多见于甲亢的早期、治 疗中或治疗后复发期、缺碘地区的 甲亢 T4型甲亢：见于GD伴严重躯体性疾 病或碘甲亢 特殊的甲亢类型 亚临床甲亢： T3