心电图在急性冠状动脉综合征中的应用地位与前景 上海市中医急诊课件

心电图在急性冠状动脉综合征 中的应用 龙华医院 心电图是最早、最常用、最基本、最快捷的 诊断方法 急性冠状动脉综合征的定义 急性冠状动脉综合征是指冠心病患者的冠状动脉内不稳定斑 块破裂，引起大量的促凝物质释放，通过内源性和外源性的凝血 途径导致血栓形成，最终引起冠状动脉完全性或不完全性闭塞， 进而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。 急性冠状综合征属于一组病情处于进展状态的疾病，其发病 急，病情变化快，如果及时识别和治疗，将能转危为安，不能正 确及时诊治时，则能贻误病情，死亡率很高。 因此，该综合征是当今心血管领域研究的热点之一。 冠心病的临床类型 80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高 凸显心电图诊断的重要性 与时俱进 三个代表 为人民服务 冠心病的临床类型 急性冠状动脉综合征： 不稳定型心绞痛 无ST段抬高的急性心肌梗死 ST段抬高的急性心肌梗死 猝死 慢性心肌缺血综合征： 稳定型心绞痛 无症状性心肌缺血 X综合征 缺血性心肌病 急性冠状动脉综合征与各种冠心病临床类型的关系 急性冠脉综合征 ST段抬高无ST段抬高 伴心肌酶学升高伴心肌酶学升高心肌酶学正常 Q波性心肌梗死非Q波性心肌梗死不稳定心绞痛 心电图诊断 心肌酶学诊断 心电图诊断 大部分 小部分 小部分 大部分 急性冠状动脉综合征发病机制与心电图ST段改变 冠状动脉不稳定斑块破裂导致的血栓形成是急性冠状动脉综 合征发病机制的主线，该过程可分成3步： 1 不稳定斑块的破裂 不稳定斑块多为偏心性，脂质坏死的核心大，常占斑块 体积的40%以上，其纤维帽薄而弱，易受损伤。当体内交感 神经活性增加，血压突然升高，心率骤然变快，心肌收缩力 增加，冠状动脉血流突然增多等诱发因素出现时，易损斑块 的表面可发生破溃。 Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. T 淋巴细胞 巨噬细胞 泡沫细胞 激活的内膜平滑肌细胞 正常中层平滑肌细胞 稳定斑块 易损斑块 Lumen area of detail Media Fibrous cap Lumen Lipid core Lipid core ACS病理生理 2.冠状动脉血栓的形成 冠状动脉血栓的形成包括血小板和凝血酶激活二个环 节。斑块表面破裂后，使内膜下层的胶原蛋白暴露，并激 活血小板，使其粘附在内皮细胞并发生聚集和释放反应。 释放的血栓素（TXA2） 进而促进血小板的聚集，使血小 板进一步活化。与此同时，聚集的血小板促进了凝血酶原 转化为凝血酶，并使纤维蛋白原变为纤维蛋白，完成了凝 血酶系统的激活，两者相辅相成使冠状动脉血栓形成。 未阻塞 的管腔 血栓 团块 通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起 引起斑块破裂处GPIIb-IIIa 介 导的纤维蛋白原交联性血小板聚 集 GP IIb-IIIa 纤维蛋白原 血小板 斑块破裂 易损斑块破裂后的血栓形成 3. 冠状动脉的闭塞与部分闭塞 在不稳定斑块破裂的部位，血栓形成发生后，十分容易引 起局部冠状动脉的闭塞或部分闭塞。 引起冠状动脉完全闭塞的血栓以红血栓为主，由于含有较 多的纤维蛋白，网络了大量的红细胞等成份，故呈红色，红血 栓比较稳定，使冠状动脉的闭塞稳定而持久，进而引发猝死及 透壁性心肌梗死。 引起冠状动脉不全闭塞性的血栓常含血小板较多，纤维蛋 白较少，故为白血栓。 当冠状动脉被血栓完全闭塞持续时间较长时，心电图则 可出现ST段的抬高，而被血栓部分闭塞时则ST段可能不抬高 或反而下降。对ST段抬高的急性冠状动脉综合征应当给予积 极的介入及溶栓治疗。相反，对ST段不抬高的急性冠状动脉 综合征者，一般不提倡溶栓，而提倡抗血小板治疗。少数高 危患者全面评估后也可进行介入治疗， 一、不稳定型心绞痛心电图 有人将不稳定型心绞痛的每次发作称为“流产”的心 肌梗死，其与心肌梗死的根本区别是不伴生化标记物的增 高。 不稳定型心绞痛是指新近发生的静息性心绞痛，轻度 活动后心绞痛，或稳定型心绞痛近期内发作的程度、次数 及持续时间有所增加。 不稳定型心绞痛是易损斑块破裂后血栓形成，进而引 起心肌缺血，心绞痛发作时，多数病例缺血的相关冠状动 脉都有70%99%的重度狭窄。 其与心肌梗死的主要区别是斑块破裂程度和血栓形成量 的差别。其斑块破裂可能较浅，不累及中膜层，因而最初血 栓可能位于纤维帽下，形成的速度缓慢，而且血栓不稳定。 结果，冠状动脉出现的新病变使心肌的氧供需比发生了改变 ，造成了氧需量很小的增加就可引发心肌缺血的临床症状。 不稳定型心绞痛患者预后较差的高危指征包括： 年龄75岁； 静息心绞痛的发作时间20min； 48h内发作有恶化； 静息心绞痛发作时伴心电图一过性ST段压低； 新出现束支阻滞或持续性室速； 发作时症状较重，出现肺水肿、杂音加重、低血压、心动 过缓等。 不稳定型心绞痛的心电图 不稳定型心绞痛发作时，约20%60%患者的心电图 可能正常，换言之，只有40%80%的患者心绞痛发作时伴 有心电图改变。除极少数患者可出现一过性Q波外，绝大多 数表现为ST段的抬高或压低，以及T波的改变。 T波倒置 胸痛发作时T波改变可表现为振幅下降、T波 低平、也可能倒置，倒置T波的形态可呈“冠状T波”。伴有 明显的ST段改变时，“冠状T波”可能变得不典型。T波倒置 反应了急性缺血，通常出现在2个导联以上，仅有心电图T波 倒置者预后较好。 ST段改变 不稳定心绞痛患者心电图ST段的改变常见而 重要，可表现为抬高或压低。抬高或压低又有多种形态，而 且动态变化大。一过性ST段的抬高提示冠状动脉痉挛，一过 性ST段的压低提示为“心内膜下心肌缺血”，而新近出现的 、显著而持续的抬高则提示可能发生了急性心肌梗死。 心电图不同改变对不稳定型心绞痛患者 早期预后判断的价值 只有ST段抬高或下移者，其死亡率低于两者变化 兼有的患者，而抬高与下移相比，前者急性心肌 梗死的发生率高，后者再梗死发生的几率略高。 二、无ST段抬高的急性心肌梗死 无ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称“无 ST段抬高的急性冠状动脉综合征”。虽然两者的病因与临床 表现极为相似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不同。 发病机制 冠状动脉不稳定斑块破裂后，形成的血栓可引起冠状动 脉完全性或部分闭塞，引起程度不同、持续时间不等的心肌 缺血及各种临床类型。 无ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛相比，心 肌缺血的程度更加严重，更为持久，因而造成一定程度的心 肌坏死。 无ST段抬高的急性心肌梗死的血栓闭塞常呈一过性，持 续时间短，十分不稳定，常因血栓的自溶而形成不完全性闭 塞。 心电图表现 无ST段抬高的急性心肌梗死发生时心电图主要表现为ST- T的改变，包括ST段不同程度的压低和T波低平、倒置等改 变。这种ST-T改变与过去所谓的心内膜下心肌梗死和非Q波 性心肌梗死的心电图表现几乎一样。 心电图的这些改变和不稳定型心绞痛心电图的改变完全 相同，因而单凭心电图图形的改变不能区分两者。 当ST段压低的心电图导联3个，或压低幅度0.2mV 时，发生心肌梗死的可能性增加34倍。 临床诊断 无ST段抬高的急性心肌梗死的临床诊断主要依靠临床症 状、心电图改变及心肌生化标记物。 心电图的诊断依据是新发生的ST段或T波改变可持续存 在24h以上，这与不稳定型心绞痛短暂的心电图（0.1mV； 胸痛伴ST段抬高能高度提示发生了心肌梗死，为了及早开 始再灌注治疗，挽救存活心肌，可以不等心肌生化标记物结 果证实心肌梗死则可开始治疗，由于有这种心电图表现的心 肌梗死病人多数是红色血栓形成的冠状动脉完全闭塞，故适 合做急诊溶栓或冠状动脉介入治疗。 尽快、充分、持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命 要注意ST段改变的导联数目和幅度： ST段改变的导联数目越多，程度越重，发生心肌梗死及恶 性心脏事件的可能性越大。 ST段不同位置与形态改变的临床意义： ST段抬高或压低的心电图导联分布与其后心肌梗死发生的 部位高度相关，、V4V6导联的ST段抬高属于广泛 导联的ST段改变，提示左主干及三支冠状动脉存在病变。 当胸前导联ST段抬高的凹面向下，近乎等电位线，继而过 渡到T波深倒时，提示前降支有高度狭窄。胸导联出现的ST 段改变者1年内死亡率或心肌梗死发生率12.4%，而发生在 其他导联时，死亡或心肌梗死的发生率7%8%（ P=0.002）。 AMI患者梗死相关血管分布 前降支：44%56% 右冠状动脉：27%39% 回旋支：17% 心电图与罪犯血管的定位 EKG导联累及部位罪犯血管 V1-V3前间隔、心间左前降支 V3-V4前壁左前降支 I、aVL、V5、V6侧壁对角支或回旋 支 II、III、aVF下壁右冠脉或回旋 支 V7-V9后壁回旋支 V3R-V5R右心室右冠脉近段 左主干病变 aVR导联ST段抬高 STaVR STV1 I、II、V4V6导联ST段下移 V1、V2、V3及aVL导联ST段抬高 II、III、aVF导联ST段下移1mm aVL导联Q波消失 STIII STaVL 新出现的右束支传导阻滞 左前降支近端 右冠脉近端 V1、V2、V3及aVL导联ST段抬高 I、aVL导联ST段下移1mm STV3 / STIII 0.5 STIII STII 出现右心室心梗 回旋支近端 V1、V2、V3及aVL导联ST段压低 I、aVL导联ST段抬高 STV3 / STIII 1.2 STII STIII ST段抬高时对应性ST段改变 资料表明，冠心病患者做介入治疗时，当左前支冠状动 脉被球囊人为阻塞时，除前壁导联ST段升高外，部分病人同 时可出现下壁导联的ST段降低，这一观察证实急性心肌梗死 心电图ST段抬高时，确实存在镜像改变或对应性ST段改变。 发生率：文献表明，心肌梗死过程中心电图ST段抬高时， 其他导联出现ST段对应性下降的发生率50%80% 对应性ST段压低的特征：多数病例在梗死发生的几小时内 ST段的压低最明显，压低的幅度与梗死区ST段抬高的幅度相 关，对应性ST段压低多数在24h内消退 对应性ST段改变出现的导联：不同部位的急性心肌梗死伴 发的对应性改变的部位不同 临床意义：一般认为，对应性ST段压低改变多数出现 在梗死面积较大时，与无对应性ST段改变的患者相比， 其病死率及各种合并症的发生率更高，尤其对应性改变 出现在下壁导联时。而对应性改变在前壁导联出现时， 可能还代表相应部位存在一定程度的缺血与坏死。当然 ，真正的临床意义还与这种ST段压低的幅度与持续时间 相关，压低程度严重，持续下降12d，振幅0.45mV 者，常常是多支病变引起的多部位梗死和缺血。 急性心肌梗死对应性改变可能发生的导联 病理性Q波 试验表明，当心肌血流完全阻断1520min后才发生心 肌坏死，而在6h后，尸检及显微镜下的检查才能做出坏死 的诊断。 另有试验性心肌梗死的资料表明，冠状动脉血流完全 阻断2h后就有R波振幅的降低或消失，病理性Q波或QS波就 可形成 这些资料提示心肌细胞形态学的坏死与其电功能的丧 失时间并不完全一致。 病理性Q波 传统的病理性Q波的心电图标准为时限40 ms，振幅 同导联的1/4R波。 目前病理性Q波心电图的标准变为时限30 ms，振幅 1 mm，而且需要在相邻的两个导联出现。 病理性Q波的标准不适合用在和aVR导联，因为正常 时这两个导联可出现“病理性Q波”。 异常Q波的出现常说明心肌坏死已发生 心肌梗死时心电图出现病理性Q波需具备3个条件 心肌梗死的直径2.5 cm，而临床约20%的病例为小面积心肌梗死， 梗死面积仅累及左室面积的10%，因心肌梗死的直径过小而形成不了病 理性Q波； 梗死心肌的厚度需要左室壁的50%或者厚度0.50.7 cm； 梗死部位的心肌除极时间是在心室除极起始的40 ms之内，而又约 10%的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，因而不能形成病理性Q 波。这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。 此图显示的心室壁内的梗死就可能不形成Q波 因上述或其他原因，心肌梗死时未出现病理性Q波，但能引 起QRS波出现特征性的形态改变，这些心电图改变和病理性Q波 一样能够诊断心肌梗死， QRS波的这种特征性改变称为等位性Q 波。 其包括： 小q波:尤其是V1V3胸导联的小q波，或QV3 QV4， QV4QV5， QV5 QV6 ； 进展性Q波：是指原来的Q波出现变化（变宽或变深）或原来 无Q波的导联出现新Q波； Q波区：是指梗死区的导联周围（上下或左右）均可记录到Q 波； R波丢失：包括V1V4导联的R波发生反向递增，相邻两个 胸导联的R波振幅相差大于50%，某导联的R波振幅下降，下 壁导联R波振幅2.5 mV伴Q波等； QRS波起始部位出现切迹、顿挫或梗塞相关导联的R波存在 0.05 mV的负向波，可能提示存在心室壁内梗死或小面积 心肌梗死。 当上述5种情况存在一种或复合存在时，均应考虑心肌梗死的 诊断。 急性心肌梗死时Q波及其演变 急性心肌梗死发生时，常在临床表现出现后几小时（6 12h）心电图就可出现病理性Q波。此时R波振幅已经降低， 并在几天内充分发展，在12d形成病理性Q波，在34d内 由不稳定变为稳定后，约70%80%者Q波终生存在。约6% 的病理性Q波可以完全消失，而10%15%的病理性Q波部分 恢复，由病理性Q波转变为小q波。Q波较快消失或部分恢复 的机制常用心肌顿抑解释，而晚期消失者则用坏死心肌的解 剖学愈合解释，或是对侧部位发生再梗死，使原Q波消失。 Q波的临床意义 与心电图超急性期的T波改变和损伤型的ST段抬高不同 ，新出现的病理性Q波再结合临床胸痛等表现，则有确定心 肌梗死的诊断意义。 此外，在陈旧性心肌梗死时，心肌生化标记物的检查对 心肌梗死的诊断已完全失去意义，此时，病理性Q波则有决 定性诊断价值。 除诊断价值之外，病理性Q波还能为梗死部位定位，以 及确定相关病变动脉等起重要作用。 当然，病理性Q波在心肌梗死的诊断中也有局限性，例 如对无Q波性心肌，对微灶或小灶性心肌梗死的诊断价值低 。 影响心电图判断因素 无AMI却表现ST 段抬高 早期复极 左室肥大 心包炎/心肌炎 左心室室壁瘤 肥厚型心肌病 低温 心室起搏心律 左束支传导阻滞 无心肌缺血却表现ST段压低 低钾血症 洋地黄作用 肺源性心脏病和右室劳损 早期复极 左室肥大 室性起搏心律 左束支传导阻滞 影响心电图判断因素 无心肌缺血却表现T波倒置 幼稚型T波 癫痫发作 or 阿-斯综合症 心动过速后T波倒置 起搏心律后T波倒置 颅内疾病 (脑出血) 二尖瓣脱垂 心包炎 原发或继发心肌病 影响心电图判断因素 无心肌缺血却表现T波倒置 肺源性心脏病 自发性气胸 心肌挫伤 左室肥大 室性起搏心律 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 影响心电图判断因素 心肌梗死急性期心电图的再分期 目前心肌梗死的心电图分期在国内十分混乱，造成混 乱的主要原因很多，包括与国际接轨的尺度掌握问题。最 初心肌梗死心电图的分期十分明确：分成急性期、亚急性 期、慢性期，这种心电图分期的主要依据是心电图的相关 表现并参考心肌梗死的发生时间。但此后国外书籍中出现 了愈合期及已愈合期心肌梗死的分期法，出现了充分发展 期、恢复期、慢性期等多种心肌梗死的分期法等。这些使 国内的心电图相关书籍中心电图的分类出现了混乱。有时 还因同一英文新名词的中文翻译不同就能引起分期名称的 混乱。心肌梗死心电图分类出现的这些混乱情况对中国心 电图水平的提高肯定有害，除了造成了不必要的混乱外， 还影响了国内学术和学风的客观性和稳定性。 目前国内多数学者认为心肌梗死的心电图分期还应坚持 分成急性期、亚急性期、慢性期。 其中急性期心电图的主要表现为上述T波的改变，ST段的 改变及Q波的出现，此期一直持续到Q波稳定，T波开始 逐渐演变为倒置，因为T波逐渐向倒置演变的过程多数出 现在ST段已回到等电位线之后，或在Q波已经稳定后。 心电图急性期约1个月的时间，这与临床和病理的分期十 分靠近。 亚急性期主要涵盖了从T波倒置变浅一直到直立，此期约持续 2个月。 慢性期的心电图几乎到了静止状态，只遗留病理性Q波的改 变，无Q波性心肌梗死在此期ST-T的演变也已结束并进入静 止期，时间约为梗死发生3个月后。 这种分期法，不但明了，而且明确，不仅易记，而且传承。 目前在国外的不少心电图专著中仍沿用这个明确而简单的分 类法。 这种心肌梗死的心电图分期方法与临床或病理学的分期法贴 近，但可能并不完全一致。 心肌梗死急性期心电图的再分期 心肌梗死急性期心电图的再分期已有人提出，最典型 的就是超急性期的提出，随后又以心电图在急性期是否出 现病理性Q波而分成Q波和非Q波性心肌梗死，这种分期法 替代了透壁性心肌梗死和内膜下心肌梗死的分类法，因为 根据心电图不能区分透壁与内膜下心肌梗死，原来的分类 方法容易发生误导。 近年来，随着冠状动脉介入治疗的进展，随着对急性心 肌梗死远期预后和降低死亡率的重视与研究，发现心肌梗 死最重要的治疗不应延误到Q波出现后，而应当抢在Q波出 现前的ST段抬高或非抬高期，因而在近年提出的急性冠状 动脉综合征的新概念中，提出了ST段抬高的急性心肌梗死 和无ST段抬高的急性心肌梗死的分类方法。这种分类方法