细菌性角膜炎 浙江大学课件

角角 膜膜 病病 姚玉峰姚玉峰 浙江大学医学院附属邵逸夫医院眼科 正常眼前节照相及眼球示意图正常眼前节照相及眼球示意图 角膜的形状特性 类椭圆形：横径12 mm，垂直径11 mm 前曲率半径7.8 mm，后曲率半径6.8 mm 中央部厚度0.52 mm，周边厚度0.65 mm 角膜形状的基本数据 角膜的组织构造 56层非角化鳞状上皮 和球结膜相延续，细胞表型和结膜上皮不同 角膜缘的上皮干细胞维持脱落和生长的平衡 缺损愈合后不留疤痕 持续缺损导致角膜炎症、基质溶解、穿孔 角膜各层组织的特征上皮层 角膜各层组织的特征前弹力膜 厚：10 m左右 无特殊构造 主要作用：维持角膜上皮的 稳定性 厚度占整个角膜厚度的90% 由胶原纤维、透明质酸和恒 定的水份组成 胶原走行与角膜表面平行， 呈层薄叶状排列 薄叶间散在基质细胞 角膜各层组织的特征基质层 角膜基质的超微构造 基质细胞 厚度： 5 10 m 无特殊构造 坚韧致密富有弹性 角膜各层组织的特征后弹力膜 单层六角形细胞 成人不会生长 通过移行扩大进行损伤 后修复 主要作用：离子泵，维 持角膜内水份恒定 角膜各层组织的特征内皮层 角膜内皮和后弹力膜的超微结构 角膜透明性的决定因素 规律排列的基质胶原纤维 恒定的水份 无血管 角膜的营养来源 角膜缘血管网 泪膜 房水 丰富的神经末梢（ 三叉神经眼支） 空气 提供角膜血供 上皮干细胞所在 常用手术切口 眼球容易破裂的部位 角膜缘的特殊作用 角膜的知觉 身体感觉最敏感的部位 感觉神经：三叉神经眼支 正常的角膜防御机制正常的角膜防御机制 1.1.眼眼睑睑睑睑运运动动动动 2.2.泪膜泪膜 3.3.角膜上皮的紧密连接结构角膜上皮的紧密连接结构 4.4.粘蛋白、多糖复合物粘蛋白、多糖复合物 5.5.正常菌群正常菌群 6.6.非特异性炎症反应非特异性炎症反应 7.7.特异性炎症反应）特异性炎症反应） 细菌性角膜炎细菌性角膜炎 引起细细菌性角膜炎的两个条件 正常防御机制的破坏 细细菌的侵入并在组织组织 内增殖 美国引起细菌性角膜炎的诱发因素美国引起细菌性角膜炎的诱发因素 引自ICO眼科诊疗PPP08版 我院引起我院引起细细细细菌性角膜炎的主要菌性角膜炎的主要诱发诱发诱发诱发 因素因素 1. 植物性外伤最常见 2. 角膜异物（金属、砂石等） 3. 不明原因 4. 角膜接触镜 5. 化学伤 美国引起细菌性角膜炎常见的病原菌美国引起细菌性角膜炎常见的病原菌 引自ICO眼科诊疗PPP08版 我院细菌性角膜炎分离到的常见病原菌我院细菌性角膜炎分离到的常见病原菌 OrganismsN (%) Gram-positive bacteria:24 (31.6%) Streptococcus viridans17 (22.4%) Streptococcus pneumoniae5 (6.6%) Staphylococcus aureus1 (1.3%) Staphylococcus auricularis1 (1.3%) Gram-negative bacteria:48 (63.1%) Pseudomonas aeruginosa38 (50.0%) Klebsiella pneumoniae2 (2.6%) Stenotrophomonsmaltophilia2 (2.6%) Acinetobacter lwoffii2 (2.6%) Pasteurella multocida1 (1.3%) Sphingomonas paucimobilis1 (1.3%) Chryseobacterium indologenes1 (1.3%) Corynebacterium xerosis1 (1.3%) Mycobacterium:4 (5.3%) Total 76 (100%) 临床进程临床进程 起病快起病快 进进进进展迅速展迅速 症状症状 异物感异物感 疼痛疼痛 畏光畏光 流泪流泪 眼眼睑痉挛睑痉挛睑痉挛睑痉挛 非特征性的体征非特征性的体征 结膜充血及或水肿 角膜后沉淀物 (KP) 前房渗出及或前房积脓 眼睑水肿 特征性体征特征性体征 角膜内化脓性浸润灶或化脓性溃疡 发生机理：病原菌侵入及繁殖，炎症趋化及多 和白细胞浸润，组织破坏及坏死 临床表现 角膜内出现灰白色或灰黄色、边界不清的浸角膜内出现灰白色或灰黄色、边界不清的浸 润病灶或溃疡，密度高而均匀，越离病灶中心润病灶或溃疡，密度高而均匀，越离病灶中心 越浓，犹如烂泥抛入水中慢慢溶开的感觉越浓，犹如烂泥抛入水中慢慢溶开的感觉 病例病例1 1：初诊时临床表现：初诊时临床表现 病例病例2 2：初诊时临床表现：初诊时临床表现 实验室检查技巧实验室检查技巧 标本取材部位：炎症最活跃标本取材部位：炎症最活跃 的部位的部位靠近溃疡的边缘靠近溃疡的边缘 染色：革兰氏染色染色：革兰氏染色 直接接种到血、巧克力、沙直接接种到血、巧克力、沙 保氏培养基中保氏培养基中 治疗治疗 启动时动时 机 1.标标本采集后立即启动动 2.无需等待实验实验 室检查结检查结 果 药药物选择选择 u选择选择 光谱谱抗菌药药 PPP诊疗规范推荐首选的抗菌药物 微生物抗菌药局部用药浓度 未分离到或多重感染头孢唑啉联合 土布霉素或庆大霉素 50 mg/ml 9-14 mg/ml 氟奎诺酮类各种浓度* 革兰阳性球菌 头孢唑啉（先锋V号）50 mg/ml 万古霉素15-50 mg/ml 杆菌肽10,000IU 氟奎诺酮类各种浓度* 革兰阴性杆菌 土布霉素或庆大霉素9-14 mg/ml 头孢他啶（复达欣）50 mg/ml 氟奎诺酮类各种浓度* 革兰阴性球菌 头孢曲松（菌必治）50 mg/ml 头孢他啶（复达欣）50 mg/ml 氟奎诺酮类各种浓度* PPP诊疗规范推荐首选的抗菌药物（续） 微生物抗菌药局部用药浓度 非结核分支杆菌 丁胺卡那霉素20-40 mg/ml 克拉霉素 10 mg/ml 阿奇霉素10 mg/ml 氟奎诺酮类各种浓度* 诺卡菌 乙酰磺胺100 mg/ml 丁胺卡那霉素20-40 mg/ml 甲氧苄氨嘧啶 /磺胺甲基异恶唑16 mg/ml/80 mg/ml （08）PPP诊疗规范 细菌性角膜炎用药方法 1. 局部抗菌药滴眼，在组织内能够达到有效的高浓度，是 绝大多数病人的首选治疗方法(A:III），如果是淋球菌角膜炎 ，需要联合全身使用抗菌药（A:II） 2. 对严重的细菌角膜炎，第13小时使用负荷剂量，每5-15分 滴眼，然后继续频繁滴眼30分钟或每小时滴眼（A:III） 3. 初始48小时左右治疗后，感染未能改善或稳定，需要考虑更 改药物（A:III） 4. 当感染控制后，上皮缺损持续不愈，需采取辅助措施（A:III） /guide/guidebac.html 我院采用的抗菌药物治疗方法我院采用的抗菌药物治疗方法 首选药物：首选药物：0.5%0.5%左旋氧氟砂星（可乐必妥）滴眼液左旋氧氟砂星（可乐必妥）滴眼液 药物用法：药物用法： 第一小时，每第一小时，每5 5分钟滴眼分钟滴眼 第二小时，每第二小时，每1515分钟滴眼分钟滴眼 之后半小时滴眼之后半小时滴眼 减药指征根据临床征象的改善程度决定减药指征根据临床征象的改善程度决定 病例病例1 1 男性，69岁 我院初诊日期：2005 年4月27日 病史： 右眼被竹叶划伤，出现异物感、流泪 、疼痛、进行性视力下降4天 初诊时临床表现初诊时临床表现 治疗经过展示治疗经过展示 05年4月 27日 05年6月8日 -治疗40 天后 05年4月28日 病例病例2 2 女性，17岁 我院初诊日期：2006年1月11日 病史： 双眼配戴软性隐性眼镜3年 左眼出现明显疼痛、畏光、流泪、视力急剧下降3天 初诊时临床表现初诊时临床表现 治疗经过展示治疗经过展示 06年1月11日06年1月12日 06 年4月4日 治疗月3个月后 病例讨论病例讨论 男，43岁 主诉：右眼红、疼痛明显、视力急剧下降12天 到我院就诊日期：2009年6月12日上午。 到我院就诊理由：当地医院治疗后，病情加重转诊 当地医院诊断：“细菌性角膜炎”。当地医院治疗： 国产左旋氧氟沙星眼水频点右眼 国产左旋氧氟沙星针剂：200mg/次，静滴，Bid 其他用药：迪非眼水滴眼、贝复舒眼水滴眼、小牛血清滴眼，等 病史 初诊时眼前节照相初诊时眼前节照相 讨论的要点讨论的要点 该病例的病史和临床特征符合什么诊断？ 当地医院医生做对了什么？不恰当在哪里？ 这个病例的诊断还存在哪几种可能性？如何检验诊断 的正确性？ 临床观察的安排和过程变化的设想是什么？ 我的诊断、治疗及观察方案我的诊断、治疗及观察方案 诊断：细菌性角膜炎 治疗前措施：角膜刮片病原培养 治疗方案：按诊疗规范启动 0.5%左旋氧氟沙星（可乐必妥）滴眼液 1) 第一小时：每5分钟滴眼 2) 第二小时：每15分钟滴眼 3) 接下来每三十分钟滴眼 住院严密观察 治疗治疗6 6个小时后的变化个小时后的变化 09-06-12 (9 AM)09-06-12 (4 PM) 整个治疗过程展示整个治疗过程展示 09-06-12 (9am) 09-06-13 09-06-17 09-06-26 09-07-20 09-07-08 真菌性角膜炎真菌性角膜炎 真菌性和细菌性角膜炎的比较 细菌性 真菌性 病史 异物外伤史 植物外伤或免疫功能抑制 起病 快 相对慢 刺激症状 明显 早期相对轻 疼痛 重 早期相对轻 进展 快 相对慢 真菌性和细菌性角膜浸润病灶的比较 细菌性 真菌性 湿，坏死明显 早期干，坏死不明显 边界不清 边界相对较清 浸润密度高犹如国画的泼墨 浸润密度低而不均匀犹如油画 在浸润灶内间有相对健康的组织 常发生溃疡 常向基质深层浸润上皮可完整 真菌性角膜炎的临床特征 浸润病灶近圆形灰白色，向角膜基质深层进展 病灶边界不清呈羽毛状，有时形成卫星灶或免疫环，上皮 可完整或形成溃疡 眼部炎症表现轻或重，角膜上皮和基质水肿，后弹力膜皱 折明显 前房炎症早期出现，角膜后斑块状沉淀物（霉菌斑） 引起溃疡、穿孔、发生眼内炎的可能性高 真菌感染角膜时与培养皿生长的比较 真菌感染角膜时与培养皿生长的比较 实验室病原检查要点 向病灶的基质层内刮取，最好选几个部位 立刻进行涂片和接种到真菌培养基内 涂片最好染色后再观察，可用革兰氏染色、Giemsa 染色、PAS染色或氢氧化甲墨汁染色 培养基至少选用一种，常用血琼脂培养基、萨布罗 右旋糖琼脂培养基 一般培养23天就可生长，有时需要3周以上的时间 药物治疗 角膜搔刮 角膜移植 治疗 常用抗真菌药物 多烯类：二性霉素B，那塔霉素 三唑类：伊曲康唑，伏利康唑 嘧啶类：5-氟胞嘧啶被敏感的真菌吸收后脱氨基 成为5-氟尿嘧啶抑制胸腺嘧啶核苷的合成。可与 多希类合用 治愈的判断标准 根据裂隙灯检查判断 前房内细胞消失 角膜上皮缺损愈合仅残留SPK，无角膜水肿 和后弹力膜皱折 角膜基质内细胞浸润消失 99.2.2499.5.5 98.11.3099.2.23 98.11.26 99.1.27 99.3.299.4.21 真菌性角膜炎角膜搔刮术的应用 用圆刃刀刮除病灶部真菌感染的角膜组织 作用：除直接去除真菌感染病灶的同时，还增 加药物在角膜基质内的渗透 注意点：需向较深层基质搔刮。因为是机械性 刮除受真菌感染的组织，容易增加角膜的损害 ，主要用于药物治疗效果差时 治疗性穿透性角膜移植在真菌性角膜炎的应用 药物治疗后化脓性浸润已得到控制，但组织坏 死的继续进行发生穿孔或前房因纤维素的吸收 发生广泛前粘连时，可采用保存角膜进行PKP 术，可在去除病灶和重新构建前房 对药物治疗反应差，病灶和溃疡进行性发展以 至穿孔，PKP可采用但预后差 治疗前病灶已很大，保守治疗需时过长 光学性穿透性角膜移植在真菌性角膜炎的应用 因考虑到术后排斥反应发生非常高，在感染期 最好不要采用。 在真菌性角膜溃疡治愈后半年或治疗性穿透性 角膜移植术半年后再施行，可减少排斥反应的 发生。 单疱病毒单疱病毒性角膜炎性角膜炎 单疱病毒 单疱病毒的主要特征 DNA病毒，其外有包膜，膜上附有不同种类糖蛋白 二型，I型主要感染上半身，II型感染外阴部 90%正常人群一生中感染过该病毒，感染后在三叉神 经节潜伏 可沿三叉神经不同分支到达感染病灶处，发生复发性 感染 口角单疱感染和角膜单疱感染是I型单疱的主要复发 感染部位 机制：病毒在角膜上皮细胞内复制，早期出现星形或小 树枝状上皮隆起混浊（可不被着色），继之上皮坏死脱 落发生溃疡 典型的临床表现 末端膨大的上皮缺损或溃疡 树枝状 地图状 非典型形 混合型 上皮型单疱病毒角膜炎 治疗：抑制病毒复制 ACV治疗3天后 基质内病毒来源：上皮，经由神经，潜伏在基质细胞内 机制：病毒抗原（ICP0）在基质细胞和基质间诱发 免 疫反应，在炎症细胞的毒性作用下角膜基质发生炎症性水 肿和不同程度的细胞浸润。 最主要的是T淋巴细胞介导的抗原特异性的迟发型超敏反应（DTH） 典型的表现：圆盘状基质水肿为最典型的临床表现。 基质炎症型单疱病毒角膜炎 基质坏死型单疱病毒角膜炎 机制： 病毒抗原（ICP0）在基质细胞和基质间诱发免疫反应，在炎症细胞 分泌的炎症因子的毒