消化系统神经内分泌肿瘤课件

消化系统消化系统 神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤 2011-52011-5 n n 神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤( (Neuroendocrine neoplasm-Neuroendocrine neoplasm- NENNEN) )是一组起源于肽能神经元和神经内分泌是一组起源于肽能神经元和神经内分泌 细胞的异质性肿瘤细胞的异质性肿瘤/ /具有神经内分泌分化具有神经内分泌分化( (产产 生肽类激素或具有神经内分泌标志物生肽类激素或具有神经内分泌标志物) )的肿瘤的肿瘤 n n 消化系统所有消化系统所有NENNEN都有恶性潜能都有恶性潜能 定义定义 ( (美国美国SEERSEER数据库数据库) ) 消化系统 肺 其它/ 未知 分布情况百分比 (%) 17.217.2直肠直肠 13.413.4 空肠空肠/ /回肠回肠 6.406.40胰腺胰腺 6.006.00胃胃 4.004.00结肠结肠 3.803.80十二指肠十二指肠 3.203.20盲肠盲肠 3.003.00阑尾阑尾 0.800.80肝脏肝脏 人体内神经内分泌细胞的分布极为广泛人体内神经内分泌细胞的分布极为广泛胃肠道、胰腺、胆管和肝、支胃肠道、胰腺、胆管和肝、支 气管和肺、肾上腺髓质、副神经节、甲状腺、甲状旁腺以及其他部位的神气管和肺、肾上腺髓质、副神经节、甲状腺、甲状旁腺以及其他部位的神 经内分泌细胞经内分泌细胞 NENNEN最常见于消化系统最常见于消化系统(55-70%)(55-70%) 分布分布 2.00 0 1.00 3.00 4.00 5.00 6.00 0 100 200 300 400 500 600 5.25 年 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 所有恶性肿瘤的发病人数 神经内分泌治疗的发病人数 每十万人中的发病人数 过去30年间，NEN的发病率急剧上升(5倍)， 这其中部分可能归因于诊断水平的提高 来源: 美国 SEER数据库. Adapted with permission from Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008:26:3063-3072. 流行病学流行病学 现状现状 n n 关于关于NENEN N的自然病程，目前所知甚少的自然病程，目前所知甚少 n n 超过超过60%60%的的NENEN N诊断时已是晚期诊断时已是晚期 n n 晚期晚期NENNEN患者预后差患者预后差（中位生存时间是（中位生存时间是3333个月，个月，65%的晚期NET患者 ，总生存期不超过5年） n n 化疗和其它治疗方式的临床数据有限，尤其晚期患者化疗和其它治疗方式的临床数据有限，尤其晚期患者 认识有限认识有限 n n 19071907年，年，Oberndorfer Oberndorfer 报导胃肠道一种特殊上皮性肿报导胃肠道一种特殊上皮性肿 瘤，结构较单一、侵袭性小的瘤，结构较单一、侵袭性小的类似于癌的良性肿类似于癌的良性肿 瘤瘤类癌类癌(Carcinoid tumor)(Carcinoid tumor) n n 19291929年年恶性、可发生转移恶性、可发生转移类癌类癌 n n 类癌类癌具有神经内分泌特性具有神经内分泌特性 弥散性神经内分泌系统弥散性神经内分泌系统 APUD APUD(amine perecursor uptake and decarboxylation)(amine perecursor uptake and decarboxylation)系统系统 神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤= =类癌类癌 名称的演变名称的演变 前肠 胸腺 食道 肺 胃 胰腺 十二指肠 中肠 阑尾 回肠 盲肠 升结肠 后肠 远端大肠 直肠 n n 19631963年，年， WilliamsWilliams和和 SaudlerSaudler按胚胎发生将类癌按胚胎发生将类癌 分为前肠、中肠和后肠三分为前肠、中肠和后肠三 类类 n n 19801980年，第年，第1 1版版WHOWHO分类将分类将 类癌应用于除胰腺和甲状类癌应用于除胰腺和甲状 腺内分泌肿瘤、副神经节腺内分泌肿瘤、副神经节 瘤、小细胞肺癌和皮肤瘤、小细胞肺癌和皮肤 MerkelMerkel细胞癌以外的大多细胞癌以外的大多 数数NENNEN( (神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤= =类癌类癌) ) n n NENNEN：缓慢生长低度恶性：缓慢生长低度恶性高转移的高度恶性高转移的高度恶性 神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤=?=?类癌类癌 1980 2000 1980 2000 I I 类癌类癌1.1.高分化神经内分泌瘤（高分化神经内分泌瘤（ WDETWDET） 2.2.高分化神经内分泌癌（高分化神经内分泌癌（ WDECWDEC） 3.3.低分化神经内分泌癌低分化神经内分泌癌/ /小小 细胞癌（细胞癌（PDECPDEC） 粘液类癌粘液类癌 混合性类癌混合性类癌- - 腺癌腺癌 4.4.混合性外分泌混合性外分泌- -内分泌癌内分泌癌 （MEECMEEC） 假瘤性病变假瘤性病变 5.5.瘤样病变（瘤样病变（TLLTLL） 消化系统神经内分泌肿瘤消化系统神经内分泌肿瘤WHOWHO分类分类 Consensus Conference on the ENETS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Neuroendocrine Gastrointestinal Tumors Frascati, Italy November, 2005，20个国家62名专家Foregut Tumors November, 2006，18个国家57名专家Midgut and Hindgut Tumors (1) pathology and genetics (11 participants) (2)surgery (10 participants) (3) imaging and radiology (10 participants) (4) medicine and clinical pathology (31 participants) Virchows Arch (2006) 449:395401 Virchows Arch (2007) 451:757762 Rindi, Klppel, Ahlman,Wiedenmann. TNM staging of foregut, midgut and hindgut (neuro)endocrine tumours: A consensus proposal including a grading system. 1980 2000 1980 2000 20102010 I I 类癌类癌1.1.高分化神经内分泌瘤（高分化神经内分泌瘤（ WDETWDET） 1.NET G11.NET G1（类癌）（类癌） 2.2.高分化神经内分泌癌（高分化神经内分泌癌（ WDECWDEC） 2.NET G22.NET G2* * 3.3.低分化神经内分泌癌低分化神经内分泌癌/ /小小 细胞癌（细胞癌（PDECPDEC） 3.NEC(3.NEC(大细胞或小细胞型大细胞或小细胞型 ) ) 粘液类癌粘液类癌 混合性类癌混合性类癌- - 腺癌腺癌 4.4.混合性外分泌混合性外分泌- -内分泌癌内分泌癌 （MEECMEEC） 4.4.混合性腺神经内分泌癌混合性腺神经内分泌癌 （MANECMANEC） 假瘤性病变假瘤性病变 5.5.瘤样病变（瘤样病变（TLLTLL）5.5.增生性和肿瘤前病变增生性和肿瘤前病变 * G2-NET* G2-NET不完全等于不完全等于WHO2000WHO2000分类的分类的WDECWDEC 消化系统神经内分泌肿瘤消化系统神经内分泌肿瘤WHOWHO分类分类 Neuroendocrine neoplasm = Neuroendocrine neoplasm = ？Neuroendocrine tumorNeuroendocrine tumor NEN(Neuroendocrine neoplasm)NEN(Neuroendocrine neoplasm)神经内分泌肿瘤 NET(Neuroendocrine tumor)NET(Neuroendocrine tumor)神经内分泌瘤 高分化神经内分泌肿瘤高分化神经内分泌肿瘤 NEC(Neuroendocrine caicinoma)NEC(Neuroendocrine caicinoma)神经内分泌癌 低分化神经内分泌肿瘤低分化神经内分泌肿瘤 MANEC(Mixed adenoneuroendocrine carcinoma)MANEC(Mixed adenoneuroendocrine carcinoma) 混合性腺神经内分泌癌混合性腺神经内分泌癌 other( other(功能性或部位特异性功能性或部位特异性NEN)NEN) 类癌类癌指类癌综合症（临床术语）指类癌综合症（临床术语） 病理报告的内容病理报告的内容 标本类型标本类型 手术切除标本(局部切除、根治切除)， 内窥镜活检标本，穿刺(粗针、细针)标本 肿瘤的部位：原发部位不同，疾病预后也不同肿瘤的部位：原发部位不同，疾病预后也不同 肿瘤大小肿瘤大小( (三维三维) )、数目、数目( (多发性肿瘤多发性肿瘤) ) 肿瘤的类型：肿瘤的类型：NETNET、NECNEC、MANECMANEC 异常的组织学特征异常的组织学特征(嗜酸性细胞、透明细胞等) 肿瘤分级：核分裂像数肿瘤分级：核分裂像数(10HPF)(10HPF)和和/ /或或Ki67Ki67标记指数标记指数 神经内分泌标志物：神经内分泌标志物：SynSyn、CgACgA、其它、其它 浸润深度浸润深度/ /范围范围 切缘情况：切缘情况：阳性、阴性或邻近(20 Ki67 labeling index(%)b 2 320 20 具体计算方法 a. 10 HPF( high power field)=2 mm2 (假设假设40物镜物镜的视野直径视野直径 0.5mm,0.5mm,否则需做相应调整否则需做相应调整), at least 50 fields evaluated in areas of highest mitotic density b. MIB1 antibody，% of 5002,000 tumor cells in areas of highest nuclear labeling 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 0 10 102030405060708090100 Ki-67 R 2 = 0.813 核分裂像/10 HPF Strosberg J, et al. Human Pathology. 2009;40:1262-1268. NEN组织学分级注意事项 a.a.核分裂数与核分裂数与Ki-67Ki-67标记指数之间正相关，标记指数之间正相关， 两者可以相互替代，不一致时用两者可以相互替代，不一致时用分级较高分级较高者者 NEN组织学分级注意事项 a.a.核分裂数与核分裂数与Ki-67Ki-67标记指数之间正相关，标记指数之间正相关， 两者可以相互替代，不一致时用分级较高者两者可以相互替代，不一致时用分级较高者 b.b.标本类型：标本类型： 手术切除标本用第手术切除标本用第1 1条条 内镜活检内镜活检标本用标本用Ki-67Ki-67指数指数 细针穿刺标本细针穿刺标本不进行组织学分级不进行组织学分级 G1G2 G3 NENde 分级与生存率 (%) No. of deaths/ total no. (%) 2 Years 5 Years 10 Years Grade 31/158 (19.6) 1 2/44 (4.5) 100 95.7 83.7 2 15/85 (17.6) 88.7 73.4 69.4 3 14/29 (48.3) 41.6 27.7 ND Pape UF et al. Cancer. 2008;113:256-265. 050100150200250 Time (months) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Cumulative Survival G1 G2 G3 G1 vs. G2 G1 vs. G3 G2 vs. G3 P=0.040 P0.001 P0.001 NENNEN的分级的分级 Pape UF et al. Cancer. 2008;113:256-265. 病理报告的内容病理报告的内容 标本类型标本类型 手术切除标本(局部切除、根治切除)， 内窥镜活检标本，穿刺(粗针、细针)标本 肿瘤的部位：原发部位不同，疾病预后也不同肿瘤的部位：原发部位不同，疾病预后也不同 肿瘤大小肿瘤大小( (三维三维) )、数目、数目( (多发性肿瘤多发性肿瘤) ) 肿瘤的类型：肿瘤的类型：NETNET、NECNEC、MANECMANEC 异常的组织学特征异常的组织学特征(嗜酸性细胞、透明细胞等) 肿瘤分级：核分裂像数肿瘤分级：核分裂像数(10HPF)(10HPF)和和/ /或或Ki67Ki67标记指数标记指数 神经内分泌标志物：神经内分泌标志物：SynSyn、CgACgA、其它、其它 浸润深度浸润深度/ /范围范围 切缘情况：切缘情况：阳性、阴性或邻近(1 cm T3 Tumor invades subserosa T4 Tumor invades peritoneum or adjacent structures For any T, add (m) for multiple tumors (for all organs) Duodenum/ampulla/proximal jejunum TX T0 T1 T2 T3 Tumor invades pancreas or retroperitoneum T4 Tumor invades peritoneum or other organs Lower jejunum and ileu