重视冠心病患者合并dm的诊断 ppt课件

重视冠心病患者合并糖尿病 的诊治 农垦牡丹江分局中心医院内科 朱 国 芳 冠心病与糖尿病之间的 关系? 冠心病合并高血糖的流行病学研究 欧洲心脏调查（糖尿病与心脏） .研究纳入25个国家，110家医疗中心，共4961例 冠心病患者。 .其中2107例是由于急性冠状动脉事件急诊入院后 接受调查，2854例病情稳定而择期接受调查。 .除已知糖尿病患者（n1524）外，其余均采用 空腹血糖（FPG）检测。 研究结果： .高达“2/3”冠心病患者合并高血糖（包括糖 调节受损IGT或糖尿病）； .如果单一检测空腹血糖（FPG），会漏诊 “2/3”的高血糖人群。 欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1mmol/L和 5.6mmol/L作为FPG的诊断切点，对数据 进行分析。 结果显示： 采用FPG水平6.1mmol/L作为诊断切点，则漏 诊64%的高血糖，如果采用FPG5.6mmol/L作为 诊断切点，还漏诊48%的高血糖。 这表明，即使对FPG诊断切点作出调整，仍需 做OGTT），以提高诊断高血糖的效率。 NAVIGATOR研究: 对43509例心血管高危人群进行OGTT，结 果合并高血糖（IGT和糖尿病）的人群约占 调查总人数的“2/3” （62.5%）。 瑞典ACE研究 瑞典Lars Rydn教授介绍ACE研究： 急性心肌梗死患者的糖耐量研究(GAMI)显示，有 三分之二的急性心肌梗死(AMI)患者曾在被漏诊糖 尿病前期或2型糖尿病的情况下出院，因为有相同 比例的患者在3个月后经OGTT检测被诊断为糖代 谢异常，而在年龄和性别匹配的对照组中只有三 分之一被诊断糖代谢异常。 结果提示，AMI患者的糖代谢异常不是急性冠脉 事件时的应激反应。 GAMI(平均随访34个月)和欧洲心脏调查(随访1年) 的长期跟踪随访结果表明，新诊断的糖代谢异常 与心血管事件危险增加密切相关。 而另一项研究中，伴有心肌梗死的糖尿病患者较 非糖尿病患者患致死性再梗的发生危险增高。 ESC和EASD联合发布的欧洲糖尿病、糖尿病前 期与心血管疾病最新指南建议，对所有心血管疾 病患者均应实施OGTT检测。 国内于2005年6月1日至9月30日，由胡大一、方 圻、潘长玉等教授牵头的中国心脏调查； 选取北京、上海等7城市，52家三级甲等医院的 心内科所有符合冠心病诊断标准的住院患者（包 括慢性稳定型心绞痛、陈旧性以肌梗死和急性冠 脉综合征，不包括心律失常和心力衰竭）连续入 选为研究对象，共收集有效病例3513例； 未确诊为DM者均需进行OGTT，以判断糖代谢状 况。 结果： .冠心病住院患者中DM患病率为52.9%，IGT患病 率为24.0%，总的糖代谢异常患病率为76.9%。 若不进行OGTT，仅以空腹血糖检测（以空腹血 糖5.6mmol/L为切点，将有80.5%DM患者和87% 的IGT被漏诊）。 结论: .单纯空腹血糖检测，将漏诊多数高血糖个体； 二.冠心病患者是DM的高危人群，应该常规接受 OGTT检测。 糖尿病是冠心病的等危症 糖尿病冠心病！ 1999年新英格兰医学杂志发表芬兰 East-West研究，表明在为期7年的随访时 间里，未发生心肌梗死确诊为DM患者的预 后与心肌梗死而无DM的患者相当。 2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗 指南中将DM列为冠心病的等危症。 DM与心血管疾病是 同一病理过程中在不同组织的表现 糖尿病与动脉粥样硬化关系密切 表现为糖尿病患者出现动脉粥样硬化的时间早、 程度重和预后差，而出现动脉粥样硬化性心脏病 的患者有相当部分出现不同程度的糖调节受损。 2型糖尿病和动脉粥样硬化可能是同一个病理基 础上平行发展的两种疾病，糖调节受损的出现意 味着导致动脉粥样硬化的危险因素作用增强。 它们的共同基础是慢性、亚临床性炎症，以及炎 症导致的胰岛素抵抗。 炎症是 2型糖尿病和动脉粥样硬化的 共同基础 炎症与2型糖尿病 炎症和2型糖尿病有非常密切的关系 国际上多个研究得出类似结果：炎症标志物的升 高可以预测2型糖尿病； 现有证据表明，炎症可能通过引起胰岛素抵抗和 胰岛细胞凋亡而导致2型糖尿病； 胰岛素抵抗使胰岛素维持正常血糖的能力下降， 主要发生在肝、骨骼肌和脂肪组织 ； 绝大多数肥胖或2型糖尿病患者，发生胰岛素抵抗 的分子机制是靶细胞胰岛素受体后信号传导通路 的缺陷； 许多炎症因子，包括肿瘤坏死因子-(TNF-)、白 细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、干扰素- (INF-)等，通过血液或/和旁分泌的作用干扰胰 岛素的信号传导而导致胰岛素抵抗。 炎症因子导致胰岛素抵抗的关键部位是胰岛素受 体底物(IRS)，通过诱导IRS的丝氨酸/苏氨酸磷酸 化，阻碍IRS正常的酪氨酸磷酸化，导致IRS与胰 岛素受体的结合能力下降，并减弱IRS激活其下 游的磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3-K)的磷酸化过程，干 扰胰岛素信号经IR/IRS/PI3-K通路下传 。 导致胰岛素抵抗的三条途径,即IKK/NF-B、JNK 、SOCS-3。 IKK/NF-B通路：核因子B抑制物激酶(IB kinase, IKK) C-Jun 氨基末端激酶 (c-jun N-terminal kinase， JNK)通路： 细胞因子信号抑制物(Suppressors of ytokine， signaling，SOCS)通路： 许多炎症因子，包括肿瘤坏死因子-(TNF-)、白 细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、干扰素- (INF-)等，通过血液或/和旁分泌的作用干扰胰 岛素的信号传导而导致胰岛素抵抗。 “选择性”胰岛素抵抗 胰岛素和胰岛素受体结合后主要通过代谢信号通 路（IRS和PI3-K）及生长信号通路（Shc/Raf/ MAPK）两条途径将信号下传至效应器。在肥 胖和2型糖尿病患者的靶组织，如肌肉和血管内皮 细胞，IRS/PI3-K 通路明显受损，但 Shc/Raf/ MAPK 途径保持完好，甚至加强。“选择性”胰 岛素抵抗 “选择性”胰岛素抵抗对血管内皮细胞的保护作 用。 如果细胞功能良好，代偿性出现高胰岛素血症, 通过Shc/Raf /MAPK途径加强了胰岛素促进血 管平滑肌细胞增殖、增加胶原合成、促进生长因 子合成的作用致动脉粥样硬化的效应加强。 而一旦细胞功能减退，胰岛素的保护作用进一步 降低，动脉粥样硬化的危险性进一步增加。 炎症与动脉粥样硬化 炎症直接参与发生动脉粥样硬化及其并 发症的全过程 心血管疾病发生的重要病理变化在于血管内皮功 功能异常，而在血管内皮水平发生的炎症过程是 心血管疾病发生发展的重要因素。 炎症因子改变内皮细胞间粘附受体的分布,使内皮 细胞间连接结构发生变化，增加内皮间的通透性, 便于白细胞移行至内皮下层。 细胞因子激活NF-B、JNK/AP-1、JAK/STAT通 路诱导内皮细胞表达一系列粘附分子及趋化因子 。单核细胞经粘附分子停靠于血管壁，在趋化因 子作用下穿过内皮细胞层移行至内皮下间隙成为 巨 噬细胞。巨噬细胞大量摄取氧化的的低密度脂蛋 白胆固醇形成泡沫细胞，最终坏死破裂成无定型 物质，形成脂质核心。 炎症导致“选择性”胰岛素抵抗，代偿性的高胰岛 素血症通过过度激活的MAPK信号途径促进 VSMC移行并过度增殖，以及增加胶原合成，促 使纤维帽形成。 炎症过程持续发展，促炎因子诱导巨噬细胞和血 管平滑肌细胞凋亡、上调基质金属蛋白酶(MMPs) 、促进斑块内新生血管形成， 结果导致脂质核心 扩大 ，基质降解与合成失衡和纤维帽变得薄弱。最终 造成斑块破裂,脂质斑块内容物进入血管，诱发血 栓形成引起ACS等一系列临床表现。 心血管疾病无论是血液还是组织中的炎症产物， 如C-反应蛋白、白介素等都处于高水平。从这个 意义上说，心血管疾病是一种慢性低度炎性疾病 。 炎症与动脉粥样硬化斑块破裂 DM同样存在炎症反应过度激活 已经发现脂肪组织是一个巨大的内分泌器官， DM患者的脂肪细胞分泌了大量的白介素、肿 瘤坏死因子等炎性产物，不仅造成了肌肉、脂 肪组织摄取葡萄糖率降低，即造成胰岛素抵 抗，同时作用于胰岛细胞引起细胞凋 亡，胰岛素分泌进行性减少。 DM患者的CRP、白介素-6等同样处于高水平。 心血管疾病与DM共同存在着炎症反应的过度激 活的病理生理基础。 引起这种炎症反应的原因？ 心血管疾病与DM的高发病率都是与现代人 高摄入低消耗有着密切的联系。 营养失衡炎症反应？ 意大利学者Antonio Cerillo教授研究发现： 营养的摄取与消耗之间的失衡造成进入细胞的 葡萄糖与游离脂肪酸增加，引起乙酰辅酶A超 载，在线粒体电子传递中产生过多的超氧化 物，即反应性氧化产物（ROS）增加，ROS 则激活蛋白激酶C和核因子-KB激活炎症过 程。 这一过程同时发生在血管内皮、肌肉/脂肪和 胰岛细胞，分别引起心血管病变、胰岛素抵 抗和胰岛素分泌异常。 实际上，心血管病变和糖代谢异常的发生先后只 是不同组织炎性损害的程度不同具有共同起因 和病理生理过程。即长期的营养失衡启动了不 同组织的炎症过程。 两个有趣的现象 冠心病与糖调节异常的共生关系 2004发表的心脏调查，共计有25个国家,110个医 疗中心对4196例冠心病患者的糖代谢异常的调查 ，其中2107例是急诊入院的冠心病患者，2854例 是稳定性冠心病门诊患者。 结果显示： 31%是已诊断的DM患者，其余的1920例患者 进行 OGTT 。 在急诊患者中，36%患者为糖调节异常，22% 为新诊断DM患者。 .在稳定的冠心病患者中，37%为糖调节异常， 14%为新诊断的DM患者。 .上述结果证实，冠心病与糖代谢异常有着非常密 切的共生关系。 .通过OGTT这一敏感的检测方法，发现高达2/3的 冠心病患者存在着糖调节异常。 同样有趣的现象是：冠心病急性发 作时的高血糖应激? 2002年发表的GAMI研究首次证实，AMI患者中 大约有2/3同样存在高血糖，而且这一比例在急性 期和出院后3个月、1年保持不变。 在NAVIGATOR（n43509例心血管病高危人群 ）研究中，约2/3人群为高血糖。在合并急性冠脉 综合征人群、有冠脉再血管化史人群、合并周围 血管病变人群、卒中人群、仅仅合并心血管危险 因素人群，都无例外表现为约2/3为高血糖。 美国心血管学会资料：DM患者合并心血管疾病的 比例约为50%，而其中新诊断的DM患者合并心血 管疾病的比例为25%，说明这部份新诊断的DM 患者心血管病变发生在前。 另一个有趣的现象是：药物治疗的 互补性 他汀类药物、CCB、ACEI、ARB等都是心血管 疾病治疗的传统药物，但同时都具有降低发生糖 尿病危险作用； 而阿卡波糖作为降糖药物却能显著降低心血管病 事件； 这些心血管药物都在细胞内抑制了炎症过程，而 阿卡波糖则是通过降低餐后糖负荷直接减少氧化 应激和炎症的发生； 同时证实了有效的抗炎治疗可以同时降低DM和心 血管病疾病的发生。 STOP-NIDDM研究结果显示： 与安慰剂相比，阿卡波糖可使糖尿病前期患者进 展为2型糖尿病的危险降低36%(P=0.0003)，使这 些患者发生心血管事件的危险降低49%(P=0.03), 更使他们发生心肌梗死的危险降低91%(1例对12 例，P=0.02)； 服用阿卡波糖的患者收缩压(P0.001)和舒张压 (P=0.008)也均会显著降低，且新发高血压的危险 也会降低34%(P=0.006)。 在2006年欧洲心脏学会（ESC）年会上发表了 ESC/欧洲糖尿病研究会（EASD）联合发布的最 新版冠心病合并DM患者诊疗指南，再次论述了 DM与心血管疾病的密切关系，并强调了防控DM 对心血管疾病的重要意义。 Niskanen等一项研究表明，DM患者发生心血管 的危险约为非糖尿病患者的5倍（男性OR5.0， 女性OR 5.2），这些患者因心血管疾病死亡的 危险性更是大大增加，且女性的相关死亡危险显 著高于男性（男性OR 6.2 ，女性OR 11.4 ） 。随着随访时间的延长，这种趋势越来越明显。 新版指南指出: 与未患DM的人群相比，男性DM患者发生心血 管疾病的危险增加约为23倍，女性DM患者该危 险增加最5倍。（，A） 血糖代谢紊乱的女性患者因心血管病导致的患 病率和死亡率均较高，需对这类患者格外关注。 （a，B ） 在判别日后发生心血管病危险时糖耐量测定的 意义优于空腹血糖。即空腹血糖水平正常，如果 餐后血糖升高，同样表明日后患心血管病的危险 增加；（ ，A） 加强餐后血糖控制有助于降低日后心血管病发病 的危险及相关死亡率；（ b，C） 高血糖与CVD发病间相关呈连续性。（，A） 冠心病合并高血糖 的检查方法及处理原则 稳定型冠心病患者 .在所有的冠心病患者中，未诊断DM患者，应常 规行OGTT检测，即测空腹血糖及口服葡萄糖后 2小时静脉血浆血糖; .如果无DM症状，2次空腹血糖超过7.0mmol/L， 即可诊断为DM，不必OGTT检测。 .如果有DM症状，且1次空腹血糖超过7.0 mmol/L, 则可诊断为DM，也不需进行OGTT检测。 . 对于血糖正常者，应按中国糖尿病防治指南进 行一年一次的常规血糖检测。 急性冠脉综合征患者 . 入院后一周至出院前，未诊断为DM者，于病 情稳定时进行OGTT检测。出院后3个月,于病 情稳定时，进行OGTT复查，重新评价糖代谢 状况。 冠心病患者高血糖 处理原则 稳定型冠心病患者 控制目标：餐前血糖5.07.2mmol/L（90 130mg/dl），餐后10mmol/L（180mg/dl）2小 时； 监测方法：DM住院患者常规进行血糖监测； 对于IGR（IGT和/或IFG）人群，心内科医生可以 选择进行生活方式干预，如为IGT，可适当