心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩课件

硕士研究生毕业论文答辩硕士研究生毕业论文答辩 研究生：花永虹 导师：蒋国梁 教授 导师组成员：傅小龙 教授 钱 浩 教授 期非小细胞肺癌手术完全切除术后 适形放射治疗的研究 研究内容研究内容 第一部分：期非小细胞肺癌(NSCLC)手术完全 切除术后适形放疗靶区的确定 第二部分：不同医生勾画NSCLC术后放疗靶区 差异性的研究 第三部分：常规布野所包括的NSCLC术后靶区 的研究 第四部分： NSCLC术后不同适形照射技术放疗 剂量学的研究 研究背景研究背景 纵隔淋巴结阳性的NSCLC患者手术治疗失败原因包括 局部未控和远处转移：前者占13，后者占23 局部肿瘤控制可减少远处转移的发生率。 局部控制 远处转移率17-24 局部未控 远处转移率67-90 局部肿瘤控制可提高生存 Pigoot 72例 NSCLC 局部控制：中位生存期 27.9m 局部未控：中位生存期 9.9m 术后放疗的总体评价可能失败的原因术后放疗的总体评价可能失败的原因 局控率提高，生存率无提高 治疗失败原因之一，治疗相关性并发症 在NSCLC非手术治疗病人已有3D适形放疗降 低治疗相关性死亡的报道 第一部分：期NSCLC手术完全切除术后 适形放疗靶区的确定 目的目的 总结NSCLC纵隔区域淋巴引流规律， 初步探索期非小细胞肺癌术后放射治疗 靶区。 材料与方法 1 1、根据文献资料显示： 数据库：Pubmed 检索词： “lung cancer mediastinal lymph node” “lung cancer lymphatic drainage” 收集文献时间：至2003年12月 2、根据PET资料 1）原发灶病理确诊为NSCLC 2）PET显示纵隔淋巴结有高代谢病灶 病例选择病例选择 共72例肺癌病例 病例特点：（1）病理诊断为右侧NSCLC （2）男性 56例 女性 16例 （3）中位年龄 52岁（38-81） （4）T1-4N2M0 判断标准判断标准 肺癌原发病灶的诊断方法采用目测法，将 肺内病变与对侧肺比较，浓聚区域进一步 计算SUV值，大于3.8者考虑为原发病灶 纵隔淋巴结则与大血池比较，浓聚区域考 虑转移。 结 果 双肺淋巴管形成（双肺淋巴管形成（a a）双肺淋巴引流途径（双肺淋巴引流途径（b b） 淋巴引流途径淋巴引流途径 淋巴引流途径淋巴引流途径 A：右肺上尖段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。C：右肺下叶基底段。D -G：左肺引流的四条途径。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经 引流至斜角肌淋巴结或沿喉返神经引流 至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角 肌淋巴结。F：沿主支气管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆 突下淋巴结。 Theor Surg 1990;5:19Theor Surg 1990;5:19 右侧肺癌纵隔淋巴结转移右侧肺癌纵隔淋巴结转移 左侧肺癌纵隔淋巴结转移左侧肺癌纵隔淋巴结转移 各组淋巴结肿瘤转移的平均概率 CancerRadiother 2001;6:725-36CancerRadiother 2001;6:725-36 各层淋巴结阳性患者百分数各层淋巴结阳性患者百分数 Strahlenther Onkol 2002;178:199208 5（主肺动脉窗)转移4.2（3/72) 6（主动脉弓旁）转移1.4（1/72） 72例右肺癌PET显示第5，6组纵隔淋巴 结转移情况 小 结 左肺肺癌：1R、1L、2R、2L、 3 、4R、4L、5、6、7和 10-11L（不包括3A，3P， 8， 9) 右肺肺癌：1R、2R、3、4R、7 和10-11R （不包括3A，3P， 8， 9和1L，2L) 右侧肺癌（右侧肺癌（1 1）：锁骨头下缘层面）：锁骨头下缘层面 前界：左颈总动脉、左锁骨下动脉及右头臂干前缘 后界：气管后缘 左侧界：气管中线延长线 右侧界：纵隔胸膜 ： 右侧肺癌（右侧肺癌（2 2）：主动脉弓层面）：主动脉弓层面 前界：上腔静脉及主动脉后缘向前0.5cm 后界：气管后缘 左侧界：气管中线延长线 右侧界：纵隔胸膜 右侧肺癌（右侧肺癌（3 3）：主肺动脉窗以下层面）：主肺动脉窗以下层面 前界：上腔静脉及升主动脉后缘向前前界：上腔静脉及升主动脉后缘向前0.50.5cmcm 后界：气管后缘后界：气管后缘 左侧界：气管中心延长线左侧界：气管中心延长线 右侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜 右侧肺癌（右侧肺癌（4 4）：气管分叉层面（包括分叉上一层面）：气管分叉层面（包括分叉上一层面） 前界前界: :上腔静脉及升主动脉后缘向前上腔静脉及升主动脉后缘向前0.50.5cmcm 后界：锥体前缘及降主动脉前缘向后后界：锥体前缘及降主动脉前缘向后0.50.5cmcm 左侧界：左主支气管内壁向左左侧界：左主支气管内壁向左0.50.5cmcm（分叉前以气管中线为界分叉前以气管中线为界 ） 右侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜 右侧肺癌（右侧肺癌（5 5）：右肺动脉主干出现层面）：右肺动脉主干出现层面 前界：右肺动脉主干后缘向前前界：右肺动脉主干后缘向前0.50.5cmcm 后界：锥体前缘后界：锥体前缘 左侧界：左主支气管内壁向左左侧界：左主支气管内壁向左0.50.5cmcm（如左主支如左主支 气管分叉则与分叉前最后一层左侧界相同）气管分叉则与分叉前最后一层左侧界相同） 右侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜 左侧肺癌（左侧肺癌（1 1）：锁骨头下缘层面）：锁骨头下缘层面 前界：左颈总动脉、左锁骨下动脉及右头臂干前缘 后界：气管后缘 左侧界：纵隔胸膜 右侧界：纵隔胸膜 左侧肺癌（左侧肺癌（2 2）：主动脉弓层面）：主动脉弓层面 前界：上腔静脉及主动脉弓前缘 后界：气管后缘（降主动脉出现需包括其前缘向后0.5cm） 左侧界：纵隔胸膜 右侧界：纵隔胸膜 左侧肺癌（左侧肺癌（3 3）：主肺动脉窗以下层面）：主肺动脉窗以下层面 前界：上腔静脉及主动脉弓前缘 后界：气管后缘及降主动脉前缘向后0.5cm 左侧界：纵隔胸膜 右侧界：纵隔胸膜 左侧肺癌（左侧肺癌（4 4）：气管分叉层面（包括分叉上一层面）：气管分叉层面（包括分叉上一层面） 前界：上腔静脉及升主动脉后缘向前前界：上腔静脉及升主动脉后缘向前0.50.5cmcm 后界：锥体前缘及降主动脉前缘向后后界：锥体前缘及降主动脉前缘向后0.50.5cmcm 左侧界：纵隔胸膜左侧界：纵隔胸膜 右侧界：右主支气管内壁向右右侧界：右主支气管内壁向右0.50.5cmcm（分叉前以气管中线为界分叉前以气管中线为界 ） 左肺动脉（左肺动脉（5 5）：右肺动脉主干出现层面）：右肺动脉主干出现层面 前界：右肺动脉主干后缘向前前界：右肺动脉主干后缘向前0.50.5cmcm 后界：锥体前缘后界：锥体前缘 左侧界：纵隔胸膜左侧界：纵隔胸膜 右侧界：右主支气管内壁向右右侧界：右主支气管内壁向右0.50.5cmcm（如右主支气管分叉则与分如右主支气管分叉则与分 叉前最后一层右侧界相同）叉前最后一层右侧界相同） 第二部分：不同医生勾画NSCLC术 后靶区差异性的研究 目 的 靶区勾画指引基本原则为：不同医生使用 必须有良好的重复性，本研究观察三位放疗 科医生使用以上靶区勾画指引所勾画的靶区 差异性，以评价其临床应用价值。 影响靶区勾画的主要原因影响靶区勾画的主要原因 不能区分病理组织和肿瘤组织 不能区分肿瘤组织和肿瘤周围正常组织 专业知识不足 缺乏统一的勾画指引 研究背景研究背景 分类具体原因 校正 方法学确定GTV概念肿瘤组织不应包括肺不张基于一致性原则 绘图的精确性特别对于细微的结构： 如胸膜反应 训练、经验 确定淋巴结是否转 移的标准（淋巴结 直径） 超过1.3cm的隆突下淋 巴结可能受侵犯 明确的界限 研究者的内在差异 精确性和一致性 不同研究者之间的 差异 勾画淋巴结还是淋巴引流区域 ，肿瘤边界的密度差异、毛刺 一致性、精确性 窗宽和窗位的设定 、部分容积效应 确定肿瘤的密度范围明确的界限，CT 值 分类具体原因 校正 不能区分 病理组织 和肿瘤组 织 阻塞后现象肺不张一致性、改善 影像 感染 压缩、渗出 肿瘤周围反应胸膜反应，压缩同上 分类具体原因 校正 不能区分肿瘤 组织和肿瘤周 围正常组织 自然结构受侵淋巴结和确定的纵 隔静脉对比，如肺静脉 、主动脉和肿瘤对比 改善对比度和 影像技术 边界结构胸壁，斜角肌群，锁骨 上窝和肿瘤对比 同上 专业知识不足大血管（纵隔血 管） 上腔静脉，肺动、静脉 ，奇静脉，锁骨下动、 静脉，颈总动脉， 头臂干、头臂静脉 复习解剖知识 材料与方法材料与方法 6 6例用于勾画例用于勾画CTVCTV病例的肿瘤特点病例的肿瘤特点 性别 年龄 TNM分期 原发部位 病理类型 CTV容积cm3 1 女 63 T1N2M0 右肺上叶 腺癌 83.82 2 男 54 T2N2M0 右肺下叶 粘液腺癌 109.90 3 女 52 T2N2M0 右肺上叶 腺癌 63.66 4 男 56 T1N2M0 左肺下叶 腺癌 225.20 5 男 52 T2N2M0 左肺上叶 腺癌 251.86 6 男 75 T2N2M0 左肺下叶 腺癌 273.27 勾画指引参见第一部分（包括文字和图片材料） 勾画前共同学习勾画指引 3位放疗科主治医生分别勾画6例病例的CTV (CTV1, CTV2, CTV3) CT条件：窗宽 340 HU ; 窗位 25HU 差异分析：容积差异 各层面四个方向的差值 统计学分析：配对t检验 结结 果果 各病例容积差异各病例容积差异 CTV (mm) CTV1 CTV2 CTV3 上 1.926 1.754 1.495 1.208 下 1.754 1.697 1.754 1.668 左 2.557 2.356 2.356 2.442 右 0.661 0.660 0.661 0.580 上 2.070 1.955 2.157 1.725 下 1.926 2.013 1.783 1.926 左 3.045 2.816 2.902 3.132 右 0.920 1.065 1.035 0.949 上 2.214 2.013 2.156 2.070 下 0.719 0.834 0.691 0.604 左 1.868 1.839 1.896 1.753 右 0.273 0.345 0.346 0.232 P值 0.059 0.213 0.053 病例病例1 1 PTVPTV中心中心气管分叉气管分叉 主动脉弓主动脉弓 CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 1.805 1.688 1.845 1.766 下 1.334 1.374 1.177 1.256 左 0.471 0.511 0.549 0.590 右 1.687 1.726 1.647 1.530 上 1.766 1.726 1.884 1.962 下 2.473 2.904 2.669 2.590 左 1.098 1.138 1.020 1.177 右 2.941 2.902 2.667 2.784 上 1.766 1.727 1.923 1.923 下 1.138 1.296 1.256 1.217 左 0.550 0.706 0.511 0.549 右 1.333 1.373 1.373 1.333 P值 0.322 0.681 0.456 病例病例2 2 PTVPTV中心中心气管分叉气管分叉主动脉弓主动脉弓 CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 0.917 1.075 1.010 0.771 下 1.591 1.614 1.653 1.689 左 1.833 1.943 1.943 1.907 右 0.403 0.440 0.487 0.510 上 0.550 0.623 0.570 0.504 下 1.616 1.651 1.725 1.578 左 1.907 1.980 1.980 1.833 右 0.482 0.551 0.440 0.440 上 0.844 0.881 0.917 0.735 下 1.468 1.505 1.468 1.431 左 1.283 1.284 1.284 1.247 右 0.735 1.431 1.247 0.405 P值 0.132 0.072 0.056 病例病例3 3 PTVPTV中心中心气管分叉气管分叉主动脉弓主动脉弓 CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 3.805 3.933 3.805 3.956 下 3.353 3.089 3.353 3.241 左 2.673 2.635 2.598 2.711 右 3.238 3.275 3.238 3.202 上 1.131 1.244 1.168 1.206 下 3.993 3.918 4.332 3.805 左 3.013 2.975 2.974 2.974 右 1.958 2.110 1.996 2.221 上 3.805 3.767 3.956 3.767 下 3.127 2.788 2.788 2.939 左 2.412 2.372 2.334 2.447 右 2.824 2.673 2.743 2.673 P值 0.310 0.933 0.697 病例病例4 4 PTVPTV中心中心气管分叉气管分叉 主动脉主动脉 弓弓 CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 0.073 0.366 0.514 0.031 下 4.318 4.537 4.062 4.281 左 1.902 2.194 2.340 2.231 右 2.048 2.473 2.231 1.828 上 1.171 0.881 0.805 1.171 下 40244 4.793 4.830 4.867 左 3.108 3.218 3.181 3.145 右 2.852 2.999 2.962 2.999 上 2.525 2.525 2.488 2.636 下 4.281 4.098 4.135 4.171 左 2.706 2.707 2.633 2.450 右 4.351 4.461 4.462 4.425 P值 0.071 0.312 0.308 病例病例5 5 PTVPTV中心中心气管分气管分 叉叉 主动脉弓主动脉弓 CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 5.211 5.466 5.211 5.174 下 2.478 2.660 2.514 2.296 左 2.840 2.913 3.204 2.805 右 4.333 4.297 4.333 4.333 上 2.806 2.915 2.878 2.623 下 3.352 3.134 3.425 3.243 左 3.896 3.969 4.078 3.860 右 4.152 3.241 3.860 3.896 上 5.065 5.283 5.429 5.320 下 0.947 0.656 0.730 0.766 左 2.440 2.185 2.185 2.414 右 2.440 2.622 2.477 2.403 P值 0.599 0.630 0.161 病例病例6 6 PTVPTV中心中心 气管分叉气管分叉主动脉弓主动脉弓 主动脉弓层面主动脉弓层面 PTVPTV中心层面中心层面 气管分叉层面气管分叉层面 小小 结结 不同医生勾画的靶区容积及特定层面各轴向长 度均无显著差异。 有明确解剖学标志的界线差异极小，均在2mm 以内，如纵隔胸膜、气管中线延长线。 本勾画指引具有一定临床可操作性 第三部分：常规术后放疗布野所 包括术后靶区的研究 材料与方法 病例选择病例选择 选用8例NSCLC病例 选择标准：(1)年龄18-75岁 (2)KPS70 (3)组织学证实为NSCLC (4)T1-3N2M0 (5)肺叶切除术纵隔淋巴结清 扫术后，病理证实R0 计划设计计划设计 治疗计划系统：Pinnacle 6.2b 射线种类：2100CD直线加速器，6MV X线 布野：前胸后背对穿野照射和40度左右斜野对穿 照射，斜野以避开脊髓为基本原则。 处方剂量：剂量归一点CTV中心点 前后野照射剂量： 40Gy （前后比例2：1） 斜野对穿照射：10Gy （前后比例1：1） 观察指标和统计学处理观察指标和统计学处理 以本课题所提出的NSCLC术后靶区为标准对 照（计划的CTV) 以95等剂量线包含的计划的CTV与实际的差 值为观察指标 统计检验：独立样本t检验 结 果 72.372.3 76.976.9 81.481.4 76.576.5 59.559.5 72.972.9 73.173.1 65.865.8 所有的病例均存按照常规布野有靶区遗漏。 遗漏范围为20-40。 漏照的区域主要为隆突下淋巴引流区。 小结小结 第四部分：非小细胞肺癌术后 适形放射治疗剂量学研究 利用三维TPS评价NSCLC术后放疗不同照射技 术（简单野的3D-CRT、复杂野的3D-CRT及 IMRT）的优缺点 初步探索不同治疗计划的应用条件 目目 的的 材料与方法 8 8例病例基础资料例病例基础资料 性别 年龄 TNM分期 原发部位 病理类型 CTV容积cm3 1 女 63 T1N2M0 右肺上叶 腺癌 83.82 2 男 54 T2N2M0 右肺下叶 粘液腺癌 109.90 3 女 52 T2N2M0 右肺上叶 腺癌 63.66 4 男 56 T1N2M0 左肺下叶 腺癌 225.20 5 男 52 T2N2M0 左肺上叶 腺癌 251.86 6 男 75 T2N2M0 左肺下叶 腺癌 273.27 7 男 58 T3N2M0 右肺上叶 神经内分泌癌 155.01 8 男 54 T2N2M0 右肺下叶 腺癌 102.83 计划条件计划条件 CT扫描：Philips85cmCT模拟机 TPS采用pinnacle 6.2b 三维治疗计划系统 射线种类：6或18MV X线（2100CD直线加速器 ） 三种治疗计划三种治疗计划 CTV: 依据CT图像参照勾画指引所确定 PTV：CTV外放8mm为PTV 剂量归一点和处方剂量点：CTV中心点 处方剂量50Gy/25次 危险靶器官和组织：双肺，脊髓，食管和心脏 计划的要求： 肿瘤： 95%等剂量曲线包饶CTV， 90%等剂量曲线包括PTV 危险器官： 脊髓=45Gy 全心=40Gy 食管V5032% 双肺受量尽可能的低 常规3D-CRT：模拟传统布野（前后对穿斜野） 优化3D-CRT：采用最优化的布野方式，尽可能 降低肺V20，提高 PTV剂量均匀性及适形指数 IMRT: 根据优化3D-CRT布野方式布野 三种不同治疗技术概述三种不同治疗技术概述 治疗计划（治疗计划（1 1）：常规）：常规3 3D-CRTD-CRT 前胸后背对穿野照射斜野对穿照射 前胸后背对穿野照射：CTV中心点 40Gy 前后比例2：1 斜野对穿照射：CTV中心点 10Gy 前后比例1：1 治疗计划（治疗计划（2 2）：优化）：优化3 3D-CRTD-CRT 多野同中心照射 剂量参考点为CTV中心 处方剂量 50Gy /25次 治疗计划（治疗计划（3 3）：逆向）：逆向IMRTIMRT 布野方式及处方剂量与优化3D-CRT相同 限制条件：PTV Dmin4500cGy Dmax5350cGy CTV Dmin4750cGy lung V2020 esophagus V5032 spinal cord Dmax4500cGy heart 全心剂量4000cGy 观察指标和统计学处理观察指标和统计学处理 PTV CTV 最小剂量（Dmin） lung 最大剂量（Dmax） esophagus 平均剂量（Dmean） Spinal cord heart external CI：PTV90%等剂量线包含的体积 Lung：照射20Gy的体积百分数（V20) Esophagus：照射50Gy的体积百分数（V50) 统计学处理：独立样本t检验 结 果 三种不同计划三种不同计划PTVPTV剂量（剂量（cGycGy）比较比较 常规3D-CRT 优化3D-CRT IMRT X1SD X1SD P值 X1SD P值 Dmin 4377.5108.2 4570.571.3 0.05 4594.9278.8 0.05 Dmax 5664.9137.7 5162.356.1 0.05 5329.8151.7 0.05 Dmean4970.051.7 4980.945.5 0.05 4999.012.8 0.05 CI 0.300.04 0.420.04 0.05 0.430.03 0.05 三种不同计划三种不同计划CTVCTV剂量（剂量（cGycGy）比较比较 常规3D-CRT 优化3D-CRT IMRT X1SD X1SD P值 X1SD P值 Dmin 4894.9172.0 4830. 993.6 0.05 4859.478.0 0.05 Dmax 5565.1130.1 5157.061.4 0.05 5130.364.9 0.05 Dmean4987.949.8 5015.036.6 0.05 4999.79.0 0.05 三种不同计划双肺剂量（三种不同计划双肺剂量（cGycGy）比较比较 常规3D-CRT 优化3D-CRT IMRT X1SD X1SD P值 X1SD P值 Dmin 23.08.2 17.26.4 0.05 15.26.5 0.05 Dmax 5647.2178.7 5126.880.5 0.05 5362.1234 0.05 Dmean1903.1135.6 1376.6146.4 0.05 1179.1103.2 0.05 V20 23.684.2 23.43.6 0.05 19.22.1 0.05 常规常规3 3D-CRTD-CRT双肺双肺V20V20分组分组 V2025 V2025 常规3D-CRT IMRT 常规3D-CRT IMRT P值 25.2 20.4 20.4 16.7 31.1 23.0 19.8 16.9 26.0 19.3 19.5 19.0 27.4 21.1 23.8