在创伤中的价值ppt课件

安徽医科大学第一附属医院 急诊ICU 急性失血性休克具有严重的危害性！ 我国每年发生创伤患者约350万 Shock 2006;28:322-331 创伤所致死亡中1/3是由急 性失血性休克引起 急性失血性休克是临床常见的急危重 症，是一种危及生命的紧急状态，也 是休克最常见类型。 休克 细胞功能 代谢障碍 血容量不足 微循环障碍 黄金时间 白金时间 创伤性休克早期救治的重要性创伤性休克早期救治的重要性 休克治疗目前的主要措施休克治疗目前的主要措施 1、尽早控制活动性出血 2、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（3：1 ） 3、阻断机体重要病理过程的发生机制 4、器官功能保护 Anesthesisit 2004; 53：1152-67 Shock, 2010； 33, 229-241 休克 血容量 不足 微循环 障碍 液体 复苏 液体复苏时机与方法液体复苏时机与方法 o 延迟复苏（限制性液体复苏）： o 是指机体处于活动性出血的创伤性休克时， 通过控制（或限制）输液速度和输液量，使 机体血压维持在一个相对较低的水平范围即 允许性低血压，直到手术彻底止血后，再进 行足量液体复苏。 延迟（限制）复苏 其目的是寻求一个复苏平衡点, 在此既可通过 液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注, 又 不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境 近十余年 提出的一种抢救创伤性休克新理念,也可称为限 制性液体复苏、低血压性液体复苏。 目前主张目前主张 机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时, 通 过控制液体输注使机体血压维持一个较低水平的 范围内, 直到彻底止血。 延迟复苏的优势： o 限制性复苏减少出血量, 减轻酸中毒,提高早期成活 率 -Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。 o 限制性复苏避免了大量补液引起的凝血因子的稀释 ，降低了进一步出血的可能 -Solomonov等。 o 限制性复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复 -Knoferl 等。 o 限制性复苏可使ARDS、急性肾衰、凝血障碍、脓 毒血症等并发症的发生率降低 -Bickell 等。 中华医学会重症医学分会低血容量休 克复苏指南(2007)中推荐意见 o 对出血未控制的失血性休克患者,早期采用 控制性复苏, 收缩压维持在80 90 mm Hg,以保证重要脏器的基本灌注,并尽快止血 ;出血控制后再进行积极容量复苏。 o 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及 高血压患者应避免控制性复苏 。 液体复苏时机与方法液体复苏时机与方法 o 该复苏模式的优点： o 主要是为了减少出血量，避免过多、过快输 液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各 种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病 人生命的并发症。 组织有效灌注，组织氧供需平衡 平均血压（灌注压）MAP * 外周阻力（SVR ） 心输出量CO 心率HR * 每搏输出量SV 血粘度 血管长度 血管半径 前负荷心肌收缩力后负荷 心肌舒张功能 心肌本质 血容量 渗透压 静脉收缩 心律 正性肌力药电解质氧供交感神经 容量动态管理是治疗的基石 液体复苏 液体复苏概念的提出液体复苏概念的提出 新的复苏方法 限制性(低压)复苏 延迟复苏 低温复苏 传统的复苏方法 积极(正压)复苏 即刻复苏 正温复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，通过控制液体输 注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，其目的是寻求一个 复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，而 早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，维持低 血压在适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制 和内环境，从而改善预后，提高早期存活率。 那么液体复苏到底该怎么实施呢？ Text Text Text Text Text 液体 复苏 Who？ When？ How？ 充分复苏 or 限制复苏？ 晶体液 or 胶体液？ 等渗液 or 高渗液？ 即刻复苏 or 延迟复苏？ 医生说 o 最佳中心静脉压(CVP) o 最佳心输出量(CO) o 最佳血压(BP) o 终极目的-最佳灌注！ 如何达到最佳的血流动力学状态呢？ 难！ 稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！ 作为护士，我们需要关注 1 2 3 4 一般临床监测 有创血流动力学监测 （PiCCO） 氧代谢监测 实验室监测 背景 血流动力学监测: 有创- Swan-Ganz导管 (相对的金标准) 微创- PiCCO (现阶段经典) 无创- UCG-UCCOM TEE (食道超声多普勒) o 中心静脉压（CVP） o 肺毛细血管楔压（PCWP） o 脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO） 有创血流动力学监测 压力指标 压力容量 o CVP和PCWP是通过压力间接评价容量的指 标，多种因素影响（如：胸、腹腔内的压力 、心脏、血管的顺应性等）影响其准确性和 敏感性 o 研究显示：对于严重的创伤患者，应用CVP 和PAWP评估前负荷准确性明显降低 唐胜平.右室舒张末容积测量在创伤病人复苏中的应用【J】.国外 医学.麻醉学与复苏分册，2011,22:175177 CVP/PAWP不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147 中心静脉压和每搏输出量的关联 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 肺动脉嵌压和每搏输出量的关联 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 什么是PiCCO技术？ 经肺热稀释曲线 injection t T 动脉脉搏轮廓分析 P t 非连续性 连续（Beat-By-Beat） 3次热稀释校准 结合两个技术 测得连续心排 量计算更准确 PiCCO技术能回答以下问题 o 心血管状况如何？ o 前负荷如何？ o 扩容治疗会增加心输出量吗？ o 后负荷如何？ o 心脏收缩功能如何？ o 是否会发生或已出现肺水肿? - 心输出量(CO) -全心舒张末期容积(GEDV),胸腔内血 容积（ITBV） -每搏量变异(SVV) -系统血管阻力(SVR) -压力速率增加(dPmx),全心 射血分数(GEF) -血管外肺水(EVLW) PiCCO的优势 o 与传统测量CO相关性好 o 创伤小 o 对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat） o 测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个 心脏 o 很少受机械通气等外部压力变化的影响 o 技术容易掌握，并发症少 o 可用于儿童与婴儿( 2公斤以上) 适应症 PiCCO技术连接示意图 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管（T型管） 动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 温度测量电缆 压力电缆 PiCCO的主要测量参数 n热稀释参数（单次测量） 心输出量CO / CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积ITBV 血管外肺水 EVLW / EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPI n脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 动脉压MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量变异 SVV 重要监测参数 o 全心舒张末容积（GEDV） o 胸腔内血容量（ITBV） o 血管外肺水（EVLW） o 毛细血管通透性指数（PVPI） o 外周血管阻力指数（SVRI） o 每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV） PiCCO的容量参数 PICCO前负荷指标 PICCO前负荷指标 CVP/PAWP与CI的关系 ITBV与CI的关系 ITBV o 胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量 GEDV o 全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室 内的血容量 ITBV 和 GEDV o 在反映心脏前负荷上敏感性和特异性优于 CVP、 PAWP，更能准确地反映前负荷情 况 o 不受机械通气及通气时相的影响 EVLW o PiCCO 的特有参数, 是对肺水监测的重要指 标 o EVLW 指肺组织内液体的容量, 提示何时补 充容量不再有利 Extravascular water content of the lung Pulmonary circulation Left Heart Right Heart Lungs 血管外肺水EVLW在管理前负负荷中的作用 EVLW = Extravascular Lung Water Body circulation 监测前负荷 -分辨以及量化肺水肿 -仅有的一个在床边获 得肺水量 化值的方法 -对容量过度补充有预警功能 血管外肺水（EVLW） EVLW EVLW RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV 不容忽视-血管外肺水（ EVLW） o X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别 o 监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加 o EVLW 显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、 住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方 面优于胸部X线 血管外肺水与氧和 早期发现肺水肿 在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 EVLW与死亡率 1 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高 373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS， 48人头部创伤，83人出血性休克。 根据EVLW的数值病人分成四组。 Sakka et al , Chest 2002 EVLW与死亡率 2 ELWI ml/ kg 利用 EVLW治疗病人 101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW）， 分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。 在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。 Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天15 天9 天7 天 * 机械通气天数住ICU天数 n=101 EVLW组PAC组EVLW组PAC 组 In critically ill patients In critically ill patients for identifying patients with pulmonary edemafor identifying patients with pulmonary edema 针对危重病人，甄别病人是否有肺水肿针对危重病人，甄别病人是否有肺水肿 In patients with pulmonary edema for diagnosing In patients with pulmonary edema for diagnosing hydrostatichydrostatic vs vs increased permeability pulmonary edemaincreased permeability pulmonary edema 针对已经确诊肺水肿的病人，针对已经确诊肺水肿的病人， 诊断肺水肿的类型（静水压型，高渗透型）诊断肺水肿的类型（静水压型，高渗透型） In ALI/ARDS patients In ALI/ARDS patients for identifying patients with high degree of pulmonary edemafor identifying patients with high degree of pulmonary edema 针对针对ALI/ARDSALI/ARDS的病人群，的病人群， 从中甄别严重肺水肿的病人从中甄别严重肺水肿的病人 How to use EVLW measurements ?How to use EVLW measurements ? 如何应用如何应用EVLWEVLW指标？指标？ 肺血管通透性指数PVPI o 肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水 (EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨 是静水压还是通透性导致的肺水肿。 肺血管通透性指数 肺血管通透性指数 血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV）的比值，反映了肺水肿的类型 静水压 肺水肿 通透性 肺水肿 PVPI = PBV EVLW 正常 升高 升高 PVPI = PBV EVLW 升高 升高 正常 PVPI = PBV EVLW 正常 正常 正常 PBV PBV PBV 正常 （急性左心衰） （ARDS） 参数容量管理时的相互关联 参数容量管理时的相互关联 不容忽视-每搏量变异 (SVV) o 对于没有心律失常的受控机械通气病人 n SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷 周期性变化的敏感性。 n SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加 。 SVmax SVminSVmax SVmin SVVSVV（3030秒）秒） = = SVmeanSVmean 有关SVV和PPV的临床研究 1 Sensitivity 1Specificity 中心静脉压（CVP）不能预测 增加容量是否会升高每搏量。 - - - CVP _ SVV 1 0,2 0,4