蛛网膜下腔出血护理查房模板课件

护理查房 蛛网膜下腔出血 基本资料： 患者男性，56岁，因晨起突发剧 烈头痛急诊入院。入院时烦躁不安剧 烈头痛、呕吐。测T：36.8OC, P:112 次/分，R：20次/分， BP： 180/110mmHg。 基本资料 w 患者卢有群，男，45 岁，因“突发头痛 、腰痛伴呕吐约10小时”于2013年10月 3日下午14：50分急诊推送入院。 w 入院时：查体：T36.3，P 61次/分， R20次/分，左侧肱动脉Bp174 /103 mmHg，右侧肱动脉Bp206 /116 mmHg ，急性痛苦面容，。 w 神经系统：神志清醒，两侧瞳孔等圆 等大，直径3mm，对光反射灵敏，颈 抵抗，克氏征阳性，余神经检查未见 异常； w 既往史：既往约有20年吸烟及饮酒史 ，吸烟约每天一包，饮酒约每天4两白 酒。 辅助检查 w 头颅CT+腰椎CT：蛛网膜下腔出血，腰5/骶 1椎间盘轻度中央型突出，腰椎骨质增生。 w 血常规示：WBC 12.74109/L，RBC 4.491012/L， NEU 11.5 109/L， NEU%90.31%。 w 血检四项：乙肝抗原（+），余为阴性。 w 脑脊液常规+生化：血性，蛋白 5647mg/L， 糖3.76mmol/L，CL-117.3mmol/L。 w 肝功能、血脂、血糖、大便常规、CRP、凝 血四项等未见明显异常。 初步诊断 w 1、蛛网膜下腔出血 w 2、高血压病3级，极高危组 医嘱治疗 w 止血：6-氨基已酸、补充维生素K1及钙；、脱 水：甘露醇、甘油果糖；、清除氧自由基：依达 拉奉；、护胃：奥美拉唑；、抗血管痉挛、控 制血压：尼莫地平注射液；、吸氧，床边心电监 护，病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等 对症支持。 w 血压平稳后给予行腰椎穿刺检查，监测颅内压情况 ，根据颅内压情况调整脱水降颅内压用药，如无特 殊可给予脑脊液置换。10-3 17：30腰椎穿刺术有红 色血性脑脊液流出，压力大于330mmH2o患者颅内 压增高明显，不适脑脊液置换术，给予加用呋噻米 及人血白蛋白加强脱水降颅内压治疗。10-3 23：30 开始反复发热，T37.5，给予加用克林霉素磷酸酯 抗感染治疗。 w 现患者神志清，精神差，诉头痛可忍 受，体温波动在36-39.4之间，颈强 ，克氏、布氏征均阳性，四肢肌力、 肌张力正常，食欲好，每日间断睡眠 约6-7小时，小便正常，大便干结，必 要时给予开塞露应用，应用后能自行 排便 辅助检查 CT显示蛛网膜下腔内高密度影 护理问题与诊断 P1：疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺 激脑膜或继发性脑血管痉挛有关 P2：潜在并发症：再出血、脑疝 P3：恐惧 与剧烈头痛有关 P4：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧 床 有关 P1：疼痛：头痛 相关因素：与颅内压增高、血液刺激 脑膜或继发性脑血管痉挛有关 预期结果：病人头痛缓解。 w 护理措施： 1 绝对卧床：患者应住 院治疗，绝对卧床休息46周（避免一 切可能引起血压或颅内压增高的原因， 如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、 劳累等）。 w 2 镇静止痛：头痛、烦 躁不安、可给予适当的遵医嘱予镇静镇 痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强 陪护。 P1：疼痛：头痛 3.防治脑血管痉挛： 钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同 10mg20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续514天，注 意监控血压。或者尼莫地平口服，2040mg/次，3 次/日。 扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容 升压治疗。 脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手 术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液 ，1030ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑 脊液510ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。 P1：疼痛：头痛 w 4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预 后，以消除病人的疑虑。 w 效果评价： 病人头痛得到缓解。 P2:潜在并发症 相关因素：再出血、脑疝 预期结果：防止SAH。 护理措施：1.病人需绝对卧床4-6周，抬 高床头15-30度避免搬动，或过早离床 活动，保持环境安静，严格限制探视 。 3.低盐低脂饮食，多食水果蔬菜，保持 大便通畅。 4.保持乐观情绪，避免精神刺激。 效果评价：病人SAH出血得到控制无脑 疝形成. P3:恐惧 相关因素：与剧烈头痛、相关知识缺乏 、担心预后效果有关 预期结果：病人了解引起SAH的相关 知识，并能采取相关措施。 护理措施：1. 向病人讲解本病的相关知 识，安慰患者及家人。 效果评价：病人能复诉主要事项，能积 极配合治疗护理。 P4：有皮肤完整性受损的危 险 相关因素:与长期卧床有关 护理措施：保持皮肤清洁干燥，及时更 换衣服、床单，定时翻身。 效果评价：患者无压疮形成。 什么是蛛网膜下腔出血 ？ 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓 表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流 入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外， 危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜