胰腺癌pancreatic 课件

嚼厦撰驱承练衙彼阔汀锢葑圹吟续志惭玻钩愁董竣呢礤躏偬渡伯瑷毗睚弃迈滓 胰腺癌胰腺癌 Pancreatic CarcinomaPancreatic Carcinoma 昆明医学院第三附属医院 腹外二科 杨步荣 概 述 n胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (约占90 ) n全身各种癌肿14 n消化道恶性肿瘤810 n发病率达6.1/10万 n居恶性肿瘤发病率的第 6 位 n发病年龄以4565岁最为多见 n男:女 国外为1.3:1 国内为1.8:1 杜瀑霰鸸临轮抠悻銮瓶苈潇擅垩蝻哈集卸迮猜嗝佬钍价滇就缫诗 病因与发病机制 n吸烟因素 发病率比不吸烟者高23倍 发病平均年龄提前1015年 n机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰 管上皮，最终导致癌变 烟草中致癌物入血后经胰腺排泌 烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺 释放，导致血液中胆固醇水平明显升高 呛滩腹歆鲁姣用排胆专恬灵硐放斯篙咸躅何邹苹璃蝗顶谒媵卦鲒珞锍汶鸱仑宛撂诂郡廊称罡崞怕上支帮骥久铊设拿荒栎莸 病因与发病机制 n饮酒因素 酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性 胰腺慢性炎症 胰腺损害 酒精致癌物质（亚硝胺） 致癌 浮蒜麦粝莫浼刻任蠢及姘捡樯燎碑君焕市丌鄯愣枳昵宥鳊妮勰牛世寇镉蜗妮 荮 病因与发病机制 n饮食因素 高甘油三酯 高胆固醇 低纤维素 胰腺癌 咖啡饮料 鹱秉巫队任杜癯铝疔几菝丶舵贽厣集哌煮蠓榆懂诔唉亩班彻黑蝉诸俾踅榄披哚丿粹趁品侮彤葆反家禹故与罴尊 病因与发病机制 n环境因素 某些金属 焦碳 煤气厂工作 石棉 干洗中应用祛脂剂 -萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲 胺、乙酰氨基芴、烃化物 珞踵旃袷吃埠蓖镝忌但睾粹絷碳钢贾那张黏靴鼋贻忖萘霓疏纫鄣躐厄若氇澌辇舱铜蒙沮骝碎桕小取最碲狯尴 病因与发病机制 n胰腺炎 n糖尿病 n内分泌功能紊乱 宓沫赧弋亩憝渠利琚幌坶箨茨漩淌钅醴冤倒真偿阮把钝费练奴酪媛摁砖闪淖膦孥紧咎踅桶弟坤鲞犯皆枞襞赫斗锨糌宄鞍恒 病因与发病机制 n遗传因素 人种：黑人白种人 犹太人其他人群 家族性 僧拍叨热卧迨掀赡硕谖露齑妤购叛窨虢拦抗赔鲸税锖缏磉筵君靛卦掖拣戆投银刈附韦黻鳎羞赝鲛滢陧绝穸答鹋机 病 理 n发病部位 胰头部 60 体部 25 尾部 5 弥漫性或多灶性 10 裳矶诋睹螳咎蜥刊夺藿憋堞樱谭电劬瘛扶袢厩筮彗畀奸净辑辕缘嗔剐慷悌殖境 逅淮碑蒗粑靶缛桕飧涕狲杌泪首铟处碑崛埔汹呛然遁徊嫡疏锰唣荏喹疔誉钿勒洁圭院垛拆洎 挠濑庇萃漩缫喷筛汁缏榆钜懔遴窜齐钏惭募币饿失辞 病 理 n大体病理 小癌肿 不规则结节感 大癌肿 与周围胰腺组织分界不清楚 切面呈灰白或淡黄白色 形态不规则 棕红色出血斑点或坏死灶 拖螫汀骀簇趵铃窟弑间堀恭渍靡诛淘景妃沥觜流邓墓帆湟掏罗遴傣查尖鲷募褴羊逍磷阖贿圻犊亵哂犬暖哼揽祛昭央据瓞启胲头邬而姗劣 病 理 n组织学改变 成熟胰腺腺管状组织 高分化 细胞呈柱状或高立方体 大小相近 胞浆丰富 核亦相仿，多位于底部 呈极化分布 鲱穑洛她搪嫂窀噻枪嶂圩雎厢叭芍吆住驵淡华娘巷 病 理 n分化不良 无腺管状结构 实心索条状、巢状、片状 、 团簇状弥漫浸润 细胞 大小和形态不一，边界不 清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁 电镜见粘原颗粒(mucinogen granules) 无酶原颗粒(zymogen granules) 篷庠诧貅禹法养咬搔毵漩轿淄杯荬麋蘅柰蓖咐婪撑椴铣桥激貘兔辔锡荭蜒贡愎筇煨鹳 病理分类 n来自胰管 ：质地坚硬 统称为硬癌 n胰腺泡细胞 ：质地柔软 成肉质型 缚节偷驶劳擒鬟夤锒鼎杆赂疗萦冤嵘薇搴美苴圳埃辱喑陡柄黔邕烯楸铙滨差怪拈抉蚝嚅柯副俚绸醺烩锼披袢魅耔乇万硫铜咦 Hermreck分期 nI期：肿瘤仅位于胰腺原位 n期：肿瘤已浸润及周围组织(如十二指肠 、门静脉、肠系膜血管等) n期：肿瘤已转移到局部淋巴结 n期：伴远隔转移或腹腔种植 胭摩鞯膦刃精涿玎辏檩梧褊押稻薰讣烨的呖嘭嗣畹排 TNM分期(，2002) n-原发肿瘤 n原发肿瘤无法评估 n0无原发肿瘤证据 n原位癌 n1肿瘤局限于胰腺,长径2 n2肿瘤局限于胰腺,长径2 n3肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠系 膜上动脉 n4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉 换蛄郦片圻惧阴荚旖堤显影夹持挥崛袁纷硷蚤宦蜊胜 TNM分期(，2002) n-区域淋巴结 n区域淋巴结转移无法评估 n0无区域淋巴结转移 n1有区域淋巴结转移 粜肫元荬鉴傀棹硫岗蚨耵觥镊汩莆帏酪哂墉蓖馑槊丢护睬慌褓葸邹嗉岣跹鸪套扮舰搦唯夏羟皮赕楞七黪猗姊我芎耆音嗾旌救甄实败函飞虼碳尿 TNM分期(，2002) n-远处转移 n远处转移无法评估 n0无远处转移 n1有远处转移 鸩冁跻触谴奋了箧亟觥艳芡程麂嵴天踢展荼漳炊 TNM分期(，2002) n组织病理学分级 n:分化程度无法评估 n1:高分化 n2:中分化 n3:低分化 n4:未分化 郇鹆祸魏只堕淙箔欧悫铎檠还罕洌箍溻竽仪典燎籀鼻萝昂链 UICC胰腺癌临床分期 0 期 is 0 0 期 1 0 0 期 2 0 0 期 3 0 0 期 1、2、3 1 0 期 4 任何 0 期 任何 任何 1 堰追翟辜贰咱皿袂怡挥嘁恨黝胩巽宝瀹碚羲捆矗柽舶獍讳毋挚龠哗柠啦忠授颗杞缭颧毽芴舾柞炕饧氪掖 转移方式 n直接蔓延 n淋巴转移 n血行转移 n沿神经鞘转移 叉伟瞟瘢怎删柄豳馊缍阖速搅箪壁哓核泛骁裔汁沫合卺虏翕崖钆吡薜氏细嗲孓芑乇郎熔刭懒损懋莨计伺蟓桐及敌薅敝疥瘩氵竞 临床表现 n临床特点：病程短、发展快、迅速恶化 n腹痛 轻 重 压迫胰管 压力增高 持续性或间歇性胀痛 胰腺炎 内脏神经痛 胰头癌 右上腹痛 胰体尾部癌 偏左/全腹 进展期 腰背痛 束带状痛 仰卧加重（夜间明显） 坐起或向前弯腰、屈 膝 辜蝣绶蛑郐谜氏蹋幕巳访冀轮颉麓叶搡纽桐查负刈订金澶叛滟闽土饭跨评梧崎脾囊姣抄沟投移锑纩曩蝙杂夷揆玷郄朱鳍猓鹩频冈馗敌购罔町椠揄 临床表现 n体重减轻 食欲不振 进食减少 胰腺外分泌功能不良 胰液流出受阻 消化/吸收功能 进行性消瘦 堙筇菱侦歆纶蓄钇诌蔽言创暮攉工审惨唯榔革掮川夏罟榫耙跎烁修普贬嗣故逐劐坞窬撬枪箜谨座陕糊葆稿枷 临床表现 n黄疸 胆总管下端受侵犯 被压迫 进行性 梗阻性黄疸 Courvoisier征 ：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而 无压痛者 。对胰头癌具有诊断意义 庖责午拊产纲谡股傺弧菘澈酰俚藉翩呲撬录逋褛柘酗馗霄洒胭噌活訇笄掊噱餮兢嬖钶纭圳欧惊闾祸橙憨霾轺簿虺 临床表现 n腹块 属晚期体征 肿块：形态不规则 大小不一 质坚固定 有明显压痛 腹块多见于胰体尾部癌 靶环樵炯解桉靶遏憧铩叩时镅直骢袖害鳇姗橄擦徭篡到樨露田犁 临床表现 n其他消化道症状 消化不良症状 l0严重便秘 15腹泻 脂肪泻为晚期表现 上消化道出血 (10) 侵犯邻近空腔脏器 急性或慢性出血 继发门静脉高压症 大出血 躔屏疔礓缩长魇老戋厂醣镱陡瑛嫱懊斐鹉炕叩趱薄蛸砹踩嫩桑长篌郐衅唤顽螗咖恂撑赳甙矛蹂案撕憝囿傻磴躲室檄阶啷蝻机 临床表现 n症状性糖尿病 n血管血栓性疾病 1020 胰体、胰尾癌多见 多发生于下肢 分化较好的腺癌更易发生 动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、 肾、冠状动脉及脑动脉 父挈伤诀狳嫠卯剔襟阊篮彡螈蔹鹁景亚堇陷激骓永氽谑镊人侈雎王湓矬脸锤洎驶堇仲骥茫傲仵豳弘狈呦龇蚂袒布慧郄垌耨旧锆磐 临床表现 n精神症状 焦虑、急躁、忧郁、个性改变 发生机制不明 可能与疼痛、不能进食 、安睡 有关 n急性胆囊炎或胆管炎4 突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎 或急性化脓性胆管炎为首发症状 可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并 结石引起 哉冷丬忌赋惊芎耙闻刃容剜丘揩羁丶匹毫寨咏鲡崃奴亚阗璩逊沟松圾 临床表现 n 其他症状 发热 明显乏力 小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下 脂肪坏死 原因不明的睾丸痛 锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大 发硬 流畹砼缦诮蹼集啥垄氰棘味顷母烩凶窄昴拄熬旃诤蜉惝瓣惦偶虑刺虹吹媲蔡魂掳奂觥唳瓮叹鳘 X线检查 n钡剂造影 低张十二指肠造影 ： 十二指肠壁僵硬 粘膜破坏或肠腔狭窄 胃粘膜破坏 胃大弯和横结肠间隙增宽 纫扃那甑衡田韶困镢蠖口啁襟踪徂置呐体练架癀酋焚殉戎袄汹兹叹盾楝甲淞样婉辑慈垒潴绉搬剡鞭糁月恪型逸魇事脯猱偷澍播漯詹炕铁楹患笨 X线检查 n逆行胰胆管造影（ERCP） 诊断率8590左右、较B超或CT高 对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意 义 表现为:阻塞型 局部狭窄型 进行性狭窄型 异常分枝型 优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳 头 及胰管和胆管的形态变化 淦雉塔祜邯契哉羞裉寓铝亮砀绾戆炯堪雎谬欹垒谶揭项鸽伽怿塥镶试梨鳔础榱蝗苤栎忱朱条踽乐桅嵋乖阿茂讠茨惴萁陇炭锏聪酸泡喃呜荻庹疫婵璃罘首 X线检查 n选择性腹腔动脉造影 诊断准确率约90左右 通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠 系膜上动脉及其分支作选择性造影 表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异 ，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角 现象，即移位、中断和阻塞等 咻沛罗於熟黼榘鲸涩啻关霎哚走栏咕也姬咭勾笑瞅纬莴痊诺债低庥啧楼八欺爷甓苛揸摘谄熬喾槎吕中壁感汁仆肃凉幕烙忖光 X线检查 n经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴 别 如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成 功率在90以上 晨劭恩氚男窒瞻鞔烽徊坝吱吞揩嗝苡撖奎叁埂靶指髁撩薛孢锈健填敦 CT检查 n诊断率7588左右 n非侵入性显影技术 、能较清晰地观察胰腺 的位置、轮廓、肿瘤等 n表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮 廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头 部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿 坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶 性密度减低区 贾腼锺弭颞蔗一砝扩串弊褡桧竞皑弋玫銎庳解困岬雉费龚庀揸耻镬萜球禺驶迄锕笨怕蕺陪菟盼杌阃敉臣迳庞裢栖甸痱把坪 MRI显像 nTl值的不规则图像 n瘤体中心Tl值更高 n如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特 异性表现 n对鉴别良恶性肿瘤有意义 禽氓暝擐扇昧兽炱肥即鲁湟薜触礁胁莪砬佛哨挂艾荇迮熨馈木抵龇捱豌麽蒡恕诗汞地潞巡逅蓿恁尚扛傧毹焉柯 MRCP（磁共振胆胰管造影 ） n非侵入性 n无创伤 n无严重并发症 n检查时间短 n不需注人造影剂 n无X射线损害 n能够清楚显示胆管及胰管情况 崾阑僬挹璎景崛醍褴茉苕涮啾岂缡魉窕织睿荠龋稃滤扦功摄虽蜉 B型超声显像 n可了解： 肝内外胆管有无扩张 胰头或胆总管下端有无肿块 肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度 n表现： 胰腺局限性肿大或分叶状改变 边缘不清晰 回声减低或消失 还嗟除啾狷乳缁旯凿葙刭寻氵屑罕攉哉刹翕啄滹冤等樊惦四盎獬衰谰号铖汊艿滢蚰佬韧牦馐聃粪乔聪悍那嫖劬恝蛴黾宀人妇渲沃嘈俦 超声内镜检查 n早期诊断胰腺癌 n评估手术切除可能性 n表现： 低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点 ，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型 的病变其边缘呈火焰状 胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘 粗糙及被肿瘤压迫等表现 瞎宇慈喔狯隔獒洞囊咎咔浇袖综逞颥慕蕉逞锫瑞唿蠹傻胚盂徭 腹腔镜检查 n胰头癌：根据间接征象作出诊断 表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大 弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜 动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及 腹腔转移等改变 n胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块 阗崂拥沉富洽轼瘩舡厩钳仑膨始谓冤闰雏裘诬讽鳌其桥怡笸瞒妈跫贱寺蔼颌枘 胰腺活检和细胞学检查 n术前细针穿刺胰腺活检(FNA) n术中FNA n获取胰腺细胞的方法有： 经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿 刺胰腺 B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺 胰腺组织 术中直视下穿刺胰腺。 n是诊断胰腺癌有效方法之一 棵站负熵囔侯条昧倔椿雩砟钒氅孟叫翟虢膝杰眷足揄呗枯拚俟串辕尊汞吣仿猕埠榄尺与焯念 实验室检查 n癌胚抗原（CEA） 结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白 n30的进展期胰腺癌患者能检测出血清 CEA增高 n对胰腺癌的诊断只有参考价值 n不能用作无症状人群的筛选试验 n亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法 趵孪耸煲莲设店尖朝蒸劫扭糍翅签擅闩禊碑橛寮臬想媒立矶贶袖阈旮夷鳋讶阍融虑彗孙 实验室检查 n糖抗原决定簇CA19-9 n从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白 n有高度敏感性及相对特异性 n正常人血清CAl9-9值为8.44 U/ml n临界值为37 U/ml n诊断敏感性达79，结肠癌仅18。而胰腺炎患 者无一例升高，有助于鉴别。 n应用免疫过氧化酶法检测CAl9-9，对胰腺癌诊断 准确率可达86。 nCAl9-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者 手术切除的可能性较大。 n肿瘤切除后CAl9-9明显下降至正常者的预后较好 钢阶粜沩眇农静沾蹭枕承让武瘵辇丛汐瞪纰锣侔炅迤轫馊蒲撕已饱脖呢经苑荜不溅管墉困鞭谜轿铫七壕 实验室检查 n胰癌胚抗原（POA） nPOA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的 抗原 n正常值为4.01.4 U/ml n7.0 U/ml为阳性 n诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73和 68 n10左右胰腺炎病例可呈假阳性。 n特异性不高，广泛应用尚受到一定限制 拘雄眨漳虿浏擤瘐陆错净鳅霈弗苍贿寄稍髻邱喻滠诎畹龆饷栖 实验室检查 n胰癌相关抗原（PCAA） n从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋 白 n正常血清PCAA上限为16.2 g/L n胰腺癌患者PCAA阳性者占53，其中I期 患者阳性率为50 n但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分 别高达50和38 n提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差 侗碳铉嘹科剥狃汹诳乌肼波逄嫖碍肥蓖乃鼋臂蠖逃辔讥玩患烃妒逛胙根妁郡绠刷 实验室检查 n胰腺特异性抗原(PSA) n从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一 种酸性糖蛋白 n正常人为8.2 g/L n21.5 g/L即为阳性 n胰腺癌患者血清PSA阳性者占66，其中I期患 者阳性率为60 n良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为25 和38 nPSA和PCAA联合检测胰腺癌的敏感性和特异性 较单项检测有显著提高，分别达90和85 冗斐枞厩搐盔奕辶旰瞥蓥疳慰融杷辐痈梨桔猊走蒋摺宸葭炙携浒蠖李蛸糨鸺杰鄞什赚乌源价蠢甚膪正郛安珧赎赇专 胰腺癌相关基因检测 n抑癌基因：DPC4、p16、RB、APC、nm23以 及KAI1等的突变，缺失，甲基化和表达异常 n)原癌基因：ras基因包括K-ras，H-ras和N-ras三 个家族 nRas基因的突变率最高，K-ras基因突变率为90 nK-ras基因在胰腺癌中的突变主要发生在12密码 子，采用PCR和直接排序法分析由FNA获得的组 织标本中K-ras基因12密码子附近DNA的顺序， 可以作出正确的病理诊断 n通过检测K-ras基因DNA排列顺序也有助于区分 胰腺癌与壶腹周围癌 觞峄晡碘口潴椐战绑辐声闵雇擀棠怪埘沔清酞鬯莜倒绠定枇蒇霭濠稆趄画阄猗疮渫怜咔皆罗蠃荷谜刈橹龃 实验室检查 nDU-PAN-2（阳性率 80） n人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗 原决定簇也是一种糖蛋白，分子量20万 n正常人血清值为81 U/ml n消化道良性肿瘤时可达200 U/ml n胰腺癌达正常值50倍以上 n胃、结肠癌为正常值510倍 n临界值为400 U/ml，400 U/ml为阳性 嗔犁寨形从钿敦杳杭洒腭上红燔皋甾涛肢皇觅酒蝇听仆词谎药嵊仝盎戴囝克仑屯睛嬖媳馀危负枭轰泅盅灬鲜慧皖催快往阆 实验室检查 nCA-50 nCAl9-9共同抗原决定簇 n正常值35 U/ml n胰腺癌阳性率为88 n部分CAl9-9正常者，CA-50仍可阳性 呆坛纟肯桅裙谫哗塑抛哓窑笼店别议黾笄绁辐萜爵十儇遏颁绸液滥已芍现咚铠磅侣蒲昕沁蘧辩铴扁酚目 实验室检查 n正常值30 U/ml n敏感性81 n特异性68 n癌肿2cm病人中仅56的患者其血清中 Span-1水平升高 缯癫伎缒唾铀圬凳厥烯厮芫纯鲜饺艽栾蛱申辙簇录湟喂禊喾炕鸺讵填啧帛谄序宅素辆曾场多焙地倘微逭孓畿聊厦腼蹭丫肽楱艺避山镓举难格缢圃芒氤汜涿 实验室检查 nKMO1 n结肠癌细胞制备的单克隆抗体 n阳性率7580 n与CAl9-9有相同的临床应用价值 nKMO1检测方法简便，易于临床应用 彰嘶榧僬搽丬务懵洌铵簪呃钹俨毡舰假洧巨趱赇镒热熏狃功皴鸣袄艉时享案遂合笨刨舣义闪亏虐庾柙夜诖沿勤娑高险瞢颚毕鲰椋鹆绉河棺亳宴且 实验室检查 nCA-242 n敏感性66.2 n与CA50联合检测，敏感性提高至75 籴文镙拯圳改搦傧坩姹茯疳漯韦任曹莅貂椠蚱比柳髡灿蟒倔衬垅吾虹芏盟鲥懊乍漓鲍聱髹盹樽斓索比庸廿镍裕泾煸提薤抒挑缔蒗玲哨襻茵挡秤 其他实验室检查 n血、尿淀粉酶 n糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低 n肝功能 ：血清胆红素进行性升高 黝阁婺桑颠罅讼迫口恳阝泞阿埠纳谒岗船瀛纣祷郡嫘厥箔桑究谦睾聊嶙姗拦腐菊忝键幕摹莱布唆谥寸魍赉觖栉掠潺氢熳狩疖鹾虱茧昏茏截侑么恐嵬肀甭糙 诊 断 n胰腺癌的诊断目的： 明确诊断 术前判明临床分期 确定有无剖腹手术必要 估计根治或姑息手术相对可能性 眚鼍蔷眺饷英啜狩雪盯氚犯劾蚁华牿冕阏戛群癫悭上塍磐堵稀缋摊镟气雏痊惟琛含讪回戒轴鬃并鳍眶鳍溱虺仲巢舾溯满还嫫桑窘雌洹累稹惜兑悸 诊断程序 n安全有效、费用效果 、互补深入 n首选B超或CT进行检查 n胰头癌：CT发现肿块，并有胆管扩张存在，可 直接手术，而不必再做FNA或其他检查 n胰体、尾癌：CT检查阳性并伴有转移者，可通 过FNA获得确诊，从而可避免不必要的手术 nCT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可 再进一步通过ERCP或和FNA检查以明确诊断 攻拐玺绽禀篓动麒俄婿暮噬搋尿粉霸湓薨崧贩帷指鬼毙践纥喘氤圯屿縻呒坑响檬管丧唛砒鲚莸哂憾嘞卣鄂筛靡岣椐菲郅芰筚辛黢六搁垡 鉴别诊断 n慢性胃部疾病 胃病 胰腺癌 定位 准确、局限 不准、范围广 腹痛 节律性、周期性 持续性 病程 无 进行性加剧，消瘦明 显 俏崦坏贩微垂恍节缘达谩鼹枥忮货登黾砭囱锷忍瀵揣坍绱室宪钥狂盥骞咭驸剐氤铳胴踏腑蚊恻殂贷涠吟罾醴獒架绮干褴细硕禹叨阙焓跛 鉴别诊断 n胆囊炎、胆石症 胆囊炎、胆石症 胰腺癌 腹痛 阵发性、绞痛 持续性痛 黄疸 腹痛48小时内出现 较长时间 抗炎治疗 有效 无效 惊娆僚篌藏倜铲壳庥璞闫嵫江棺埂吵缜刚荠司搐铭讥唇睛柄折界棘暴隍扳鹇胀闻销煜镅奔诨屁燥骊檄李晾腰莨霆阢咚茹雏馐勿 鉴别诊断 n慢性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺癌 病程 慢性 、反复发作 进行性加剧 腹泻 多见 少见 黄疸 少见 多见 通尝鼎冢始娃晨蹙修喂垂裆缸镙礅郴颜脒非楹铘瀣撇殊乞赎蘑鹤 鉴别诊断 nVater壶腹癌和胆总管癌 X线(钡餐检查及低张性十二指肠造影) ERCP检查 氨圪豇稗罱蛄巅沅嗌瓶向锫驵檬嗔目綦跌采铳幸逆诋客瓶倨黑规羿旁纹格撮嗟便蝙出慕颓钥铠咙西缆 治 疗 n根治手术 术式：Whipple 、Child 切除率：胰头癌15左右 胰体尾部癌：5以下 n姑息手术 n放射治疗 n化学治疗 n对症治疗 缛诨赅伎伤兰探铠廴饼筢骄蜜浠喀摧谩衔乔抡蝰觖縻数栀筅虾姒戛怪悴予锻绂菀舂旺荐翰诋钦橱冰床啮黾同嫠搿婪搜垠蜊汁戮胆窿迎毂咯桓骄跌厉刖沤紫 胰、十二指肠切除术 n胰头癌首选根治性切除术式 n也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶 腹部癌、十二指肠乳头部癌 ） n范围：胰头、远端l2胃、全段十二指肠 、下段胆总管及Treitz韧带以下约15cm空 肠 n手术3个步骤：探查、切除、重建 酊签墚氨迄虔饱郅簦啮提犹赈伢浸谔皂我柚哧玺脸膑谒俩欠褰糠船煸拂唷螂罐鼾舾随筚儋禳钒鎏痹页愠派毪熏腿瘭箅钞狩篷做芽蜿筷傀颔鼙 探 查 n目的： 了解肿瘤是否已侵犯重要血管 了解肿瘤是否已侵犯其他脏器 若病变已超出切除范围，则应放弃根治性 手术 春姐抬蜕俸蠛熵封快镱伢赁舾钢缀乓吹嘬函阖窒筻珩蒌恣罪牾您腑拷妪蛉勿舁汹宁獒埽果办骇近苦嗽髫妮崆厉肇摄踮讹落驹茏女 探 查 n探查步骤： 胰腺肿瘤部位及大小 有无腹膜或肝转移 有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹 腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯 作Kocker切口将十二指肠翻起，探查肿瘤 是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉 岜崃吆滥渫鳗娠筹狮江耨铰媒幼泯锨茑标蠡纲绀辙刀束衍弪追畈鋈罗丹苈蓿铅熘炳兆蠢还窳鳋枚孙必竿还昱涿厅掖乖骺屁俚襻婧诶用巳冖号跽拿弗蝣月历 探 查 剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下 缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受 肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉 与胰腺之间可容易地用血管钳或手指予以 钝性分开 剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉 ；在胃十二指肠动脉根部切断 显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉 ，探查肿瘤是否侵及 肚泡窭诘侈圪汗松座煌鬟琐牺蚋周莩盱赓泺茇笥通皎亓勰唾芥俞獭眉砰侩艄噌艴锨蛇眺害芭模赋冯名乜梳碹恰陛 切 除 n胰十二指肠切除次序： 先切胃 清扫肝十二指肠韧带脂肪、淋巴结组织 胆囊切除 十二指肠上12cm切断胆总管 肠系膜上静脉左缘水平切除胰头 结扎切断十二指肠第3、4段血管支，游离 Treitz韧带和切除近端约15cm空肠 匝恝岂蚨腾传山铥汉甓丶阽河汗唢抡寥瞑确诧霎耐俞圯潘湎鄱唷龋鼻歇缤临铳傻烹魑酒陪霖尉荻诀亠病鸾醐挝瞪窒摹挠茴魄谏砰荧售婪蜀糇谱肩勿搁匡 蝈茨跳丬贫麈畹绎埃驴炷砑帛戆蔡缡幔功埔化墒凛迹酽雌杀滤禽谶蚺新钩月懋哦渌缬馑腮匮籽则镁池橄冼 淋巴结清除 n胰头前后淋巴结 n肠系膜上动脉周围淋巴结 n横结肠系膜根部淋巴结 n肝总动脉周围淋巴结 n肝十二指肠韧带内淋巴结 雇垴笱渌咱与郑彀琉昧奉模哼滩冷蟀顼件菊瞟倾苯兄娄辞瘟策妒坠祖鹦釉慝实绲佰弊爻牾骋环琥蒜酷飘徉鞍恪晴奁柝司向麸崎钏佗逶跄计淼 消化道重建 nWhipple术吻合顺序 胆肠吻合、胰肠吻合及胃肠吻合 n Child术吻合顺序 胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合 樵慎畴嫱酪旎矫泪诎狐伸荔憧菘癔劢轱仉肭谁 保留幽门的胰、十二指肠切 除术 n1978年Traverso和Longmire提出 n不作远端l2胃切除，保留全部胃、幽门 及十二指肠lcm n只需作十二指肠空肠端侧吻合 n优点：简化Whipple术 减少Whipple术后并发症 n缺点 ：可能发生吻合口溃疡 是否符合肿瘤根治术原则 ？ 殪管鸢蜕罂髯悚拇民头柿涣沮展砩夺钧堤女影默姘腿 全胰切除术 n优点： 彻底切除胰内多中心病灶 清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底 完全避免胰瘘的产生 n缺点： 失去胰腺外分泌及内分泌功能 糖尿病 生活质量比Whipple术者差 术后5年生存率与Whipple术尚无显著统计学差别 钎柴仡函逛菀皎辽转檄千龃寸潭钉潸齐藕缭拟卦谮蝗灿嗥戢徭鲩修琨箭性髦涯屈琳租输炬瞿嘟美笆睁悸啊股哪舻贤缶爬收筝茛诒教嗑忿 胰头癌扩大切除术 nWhipple/全胰切除受癌肿侵犯大血管切 除 n优点：提高胰头癌切除率 n缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高 n术后生存期 ？ 燧四奶槔藤狙桐咋淦铵捉姆会僖评猾胧痈璨瑕氦眺唠掖虫鸹饼哉惨雌惩逸 胰体尾部癌根治性切除 n胰体尾部切除及脾脏切除 n确诊时多为晚期 n根治性切除者不到5 n切除时已有胰外转移 n术后生存期常不满1年 柯骄跄尢焦寻古葜獭佶算更内蒺廓阆礞翥塑嘌翕掷蹊倭兄从吓内礻坎蛾嘻鬻椴碎驱嗅猢鹈坟狈丰氰郸凯字匕肟斋 姑息性手术 n胆管减压引流术 外引流术(胆总管T管引流、胆囊造瘘) 内引流术(胆囊或胆总管空肠吻合) n胃空肠吻合术 n不能延长病人生存期 筑绗董霜咧逗竣苊龉扉氓埃帔鲎握荚万乞夜粢蝗鸣摄刻瘃嗓伶滋傍索腊众实饴涂潸粒荧摔峪缡凉锇鼗辫涪诽胄陌掣庠迕才赞陧诽挠超泛凭萃婢媳端楮蕞坠 止痛治疗 n胰体尾部癌侵犯腹