肠结核课件_10

肠结核 Intestinal tuberculosis 郑州大学一附院消化内科 刘蔚 定义： 肠结核是结核分枝杆菌引起的 肠道慢性特异性感染 病因和发病机制 人型结核杆菌引起 90% 牛型结核杆菌引起 10% (饮带菌奶） 感染途径： 经口感染 密切接触 血行播散 直接蔓延 感染途径： 经口感染开放性肺结核或喉结核 吞带结核分枝杆菌痰液 密切接触经常和开放性肺结核患 者密切接触 感染途径： 血行播散：见于粟粒性结核 直接蔓延：腹腔内结核病灶如女性生殖 器 结核直接蔓延 好发部位：回盲部 75% 好发原因： 带菌内容物于回盲部停留时间 长 增加了局部肠粘膜的感染机会 结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织 ， 回盲部有丰富淋巴组织丰富 但胃肠道其他部位有时亦受累 发病条件：数量多、毒力强、 免疫低下、肠功能紊乱 病理： 显微镜下特点: 结节性干酪性肉芽肿 其中心为干酪坏死灶，其外有上皮样细胞 向心性生长，郎罕氏细胞形成，淋巴细胞 浸润，再外为单核细胞。 病理： 病变部位： 消化道任何部位 主要部位-回盲部 升结肠、空肠、（回肠）、 横结 肠、降结肠、阑尾、 十二指肠和乙状结肠、少见直 肠、 食管和胃偶见 病理类型： 溃疡型肠结核 大约占60% 早期：肠壁淋巴组织充血水肿渗出干酪 样坏死溃疡 溃疡特点： 边缘不规则，深浅不一，可深达肌层或浆 膜层，并累及周围腹膜及肠系膜淋巴结 一般不出血溃疡基底多有闭塞性动 脉 内膜炎 无急性穿孔病变肠段多与周围组织 紧 密粘连 溃疡特点： 晚期： 慢性穿孔腹腔脓肿、肠瘘， 少 纤维瘢痕肠管变形和狭窄 增生型肠结核： 多位于回盲部 特点 大量结核肉芽肿、纤维组织增生肠壁 增厚变硬瘤样肿块突入肠腔肠梗 阻 混合型肠结核： 亦称溃疡增生型肠结核 既有结核性溃疡，亦有结核性 肉芽肿及瘢痕组织 临床表现： 多见于中青年，女性稍多于男性 一、腹痛： 部位 多位于右下腹或脐周 性质 间歇性痉挛性阵痛伴腹鸣 影响因素 餐后可加重 排便排气可 缓解 临床表现： 一、腹痛： 原因 进餐引起胃肠反射 内容物通过炎症狭窄肠段 引起 局部肠痉挛 肠梗阻 体检：右下腹压痛 二、腹泻、便秘： 腹泻溃疡型主要表现 次数 每日 2-4次 严重达10次以上 性质 多为糊状便、无脓血、无 里急后重，如侵犯直肠或乙状结 肠 便秘 增生型为主 腹泻、便秘交替肠功能紊乱表 现 三、腹部肿块： 多见于增生型肠结核 也可见于溃疡型肠结核 病变肠段和周围组织粘连，或同时有 肠系膜淋巴结结核 部位：多位于右下腹，较固定 ， 质地中等，伴轻度或中度压痛 四、全身症状及肠外结核表现 溃疡型 结核毒血症状明显 长期发热、盗汗、倦怠、消瘦、贫血 随病程发展可出现维生素缺乏等营养不良 可伴肠外结核如活动性肺结核的临床表现 增生型 病程长 全身一般情况较好 无发热或有时低热 并发症： 一、肠梗阻 最常见 二、瘘管、腹腔脓肿形成 三、肠穿孔 四、肠出血 可合并结核性腹膜炎 实验室和其他检查 （一）实验室检查 溃疡型肠结核可有轻至中度RBC HB 无并发症时WBC一般正常 ESR估计结核活动程度 粪便：多糊状，无粘液脓血，镜下可有脓细胞 与红细胞，隐血试验阳性 PPD试验：结核菌素试验强阳性有助诊断 （二）X线小肠钡剂造影 肠梗阻时稀钡检查或钡灌肠检查 1，X线小肠钡剂造影跳跃征象-激惹征象 2，粘膜皱襞粗乱、边缘不规则，有时呈锯齿状 ， 可见溃疡 3，肠腔狭窄 4，肠段缩短变形 5，回肠盲肠正常角度消失 nX线钡影跳跃征象：溃疡性肠结肠可见 ，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排 空很快，充盈不佳，而在病变的上、 下肠段则钡剂充盈良好 （三）结肠镜检查 结肠及回肠末端病变可达确诊目的 特点：粘膜充血、水肿，溃疡， 炎性息肉，肠腔变窄。 活检干酪样肉芽肿 染色找到抗酸杆菌 诊断： 1，青壮年患者有肠外结核（肺结核） 2，腹泻、腹痛、右下腹压痛，有时腹部肿块 、 原因不明肠梗阻，伴发热、盗汗等结核中 毒 症状 3，X线检查回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形 肠腔狭窄 4，结肠镜检查所见+活检： 位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡 、 炎症息肉或肠腔狭窄 5，PPD试验强阳性 6，抗结核治疗（2-6周）症状明显改 善 2-3月肠镜检查病变好转或改 善 7，手术：诊断困难有手术指征 确诊： 1，肠壁或肠系膜淋巴结发现干酪样肉芽 肿 2，抗酸染色发现结核菌； 鉴别诊断： 一、Crohn病 ，无肺结核或肠外结核病史； ，病程更长、有缓解与复发趋势； ，病变以回肠末端为主、呈节段性分布 ； ，并发症：瘘管、腹腔脓肿、肛周病变 多 见； 鉴别诊断： 一、Crohn病 ，抗结核治疗抗结核治疗无效：症状及内镜无改善无效：症状及内镜无改善 ，病理：病理：肉芽肿但无干酪样坏死肉芽肿但无干酪样坏死 抗酸杆菌染色阴性抗酸杆菌染色阴性 PPD试验一般不呈强阳性 溃疡形状：多呈纵形，裂隙状 手术切除病变肠段及肠系膜淋巴结： 无干酪性肉芽肿可排除肠结核 n病史、病程、病理、分布、并发症 n形状、PPD、内科治疗、外科手术 鉴别诊断： 二、右侧结肠癌 年龄：较大，常大于40岁 症状：无发热、盗汗等结核毒血症状 结肠镜： 结肠癌 鉴别诊断： 三、阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 有感染史，脓血便常见，粪便检查 或 孵化检查发现病原体，结肠镜检查有助 于 鉴别，特异性治疗有效等。 鉴别诊断： 四、其他：肠恶性淋巴瘤、耶尔森菌肠 炎、肠放线菌病、性病性淋巴肉芽肿 及肠道非典型分支杆菌病（爱滋病） 等 治疗： 1，一般治疗 休息与营养是治疗基础 2，抗结核 3，对症治疗 腹痛：抗胆碱能药物 摄入不足或腹泻严重：纠正水电解质酸 碱平衡 不完全肠梗阻：胃肠减压 4，手术治疗 .完全性肠梗阻 .急性肠穿孔、慢性穿孔瘘管 形成 .剖腹探查 .肠道大出血内科治疗无效 n女，40岁，因“阵发性右下腹疼痛8个 月，加重一周”入院。查体：口腔可 见数个大小不等的溃疡，右下腹可扪 及一大小约35cm包块，伴压痛，活 动度可。急诊手术示小肠多段狭窄， 病变处肠壁明显增厚。手术后病检呈 小肠全层炎性改变并非干酪样坏死。 n1，诊断及诊断依据； n2，鉴别诊断？ n3，需要补充的病史、体检及辅助检查； n1，克罗恩病 n2，依据： n手术中见节段性小肠病变，提示非 连续性； n病理检查示小肠全层呈炎性改变； n病理示非干酪样坏死。 n3，鉴别诊断 n3，补充内容： n结核史或结核接触史； n肛门部