2011缺血性脑血管疾病（08本）课件

缺血性脑血管疾病 Ischemic Cerebrovascular Diseases v脑血管病：各种原因导致的脑血管病变。 v脑卒中： 由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性 脑功能缺损综合征。 vCVD死亡率约占所有疾病的10% v目前人类三大死亡原因之一，近年来国人第一杀手 v50%70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾 脑血管疾病分类 我国脑血管疾病分类草案(1995, 简表) 短暂性脑缺血发作脑血管性痴呆 1颈动脉系统 2椎-基底动脉系统高血压脑病 II 脑卒中颅内动脉瘤 1蛛网膜下腔出血颅内血管畸形 2脑出血脑动脉炎 3脑梗死其他动脉疾病 III椎-基底动脉供血不足颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 X 脑卒中年发病率109.7217/10万 X 患病率719745.6/10万 X 死亡率116141.8/10万 X 男:女=1.31.7:1 X 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍 流行病学 中国19861990年人群调查资料 中国慢性病报告 (2006) 脑血管病死亡率迅猛攀升 v 成人脑重约1500g, 占体重的2%3% v 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% v 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30% v 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备 脑血液循环调节&病理生理 脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量的显著下降可引起脑功能严重损害 1. 血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致 脑卒中病因 2. 心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常, 特别是房颤 动脉粥样硬化 4. 其他病因 v 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 v 脑血管外伤受压痉挛等 v 病因不明 3. 血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等) 脑卒中病因 u 高血压 u 心脏病 u 糖尿病 u TIA&脑卒中史 u 吸烟(smoking ) u 酗酒(alcohol) u 高脂血症 u 高同型半胱氨酸血症 u 其他: 超重无症状性颈动脉杂音等 诊断与治疗原则 n病史/体格检查和实验室检查, 结合危险因素 n 脑血管病变引起的短暂性/局灶性脑功能缺失或视网膜 功能障碍。 v 临床症状一般持续1020分钟, 多在1小时内缓解，最 长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性 影像检查无责任病灶。 v 凡临床症状超过1小时且神经影像检查有明确病灶者不 考虑为TIA。 第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA TIA是脑卒中的高危因素 一次TIA发作后，脑卒中发生率 一月内4%8% 一年内12%13% 五年内24%29% 频繁TIA发作后48小时内 缺血性脑卒中的发生率50。 病因&发病机制 1 血流动力学改变 脑动脉严重狭窄时，血压 急剧波动导致原先依靠侧枝 循环维持供血的脑区发生一 过性缺血。 特点：临床症状相似（刻板 ），发作频率较高，发作时 间短暂（10分钟内）。 微栓子 微栓子阻塞小动脉脑组织 缺血临床症状栓子破碎 溶解血流恢复症状缓解 微栓子来源： 动脉源性：粥样硬化斑块、血栓 心源性： 血栓 特点：临床症状多变，发作 频率不高，发作时间较长（ 数十分钟至2小时）。 5070岁多发, 男性较多 多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等危险因素。 发病突然, 历时短暂（70%)病变，药物治疗无效者） 思考题 1. 什么是脑血管病？什么是脑卒中？ 2.什么是TIA？ 3.颈内动脉系统与椎基底动脉系统TIA临床表现 有何不同？为什么？ 缺血性卒中 脑梗死 脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死 出血性卒中 脑出血 蛛网膜 下腔出血 脑血管疾病 脑卒中TIA 椎基底动脉 供血不足 血管性痴呆等 第二节 脑梗死 Cerebral infarct,CI X脑血栓形成：各种病因引起血管壁病变脑动脉主干或分支动脉 管腔狭窄、闭塞、血栓形成脑局部血流减少、供血中断脑组织 缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统症状体征 X脑梗死：各种病因引起脑部血液供应障碍，导致脑组 织缺血缺氧坏死，出现相应神经功能缺失。 X脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞, 引起 相应供血区，脑组织缺血坏死&脑功能障碍。 X腔隙性梗死：长期高血压导致脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭 塞，造成缺血性微梗死灶形成空腔。 颈总动脉与颈内、外动脉分叉处 大脑前、中动脉起始段 椎动脉起始部 椎动脉颅内段 基底动脉起始段、分叉部 病因&发病机制 动脉粥样硬化(动脉 D500m) 脑动脉炎 其他：药源性，烟雾病，血液系统疾病等 1. 病理 E 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5 病理&病理生理 E 动脉粥样硬化病变好发部位 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A 脑组织血流阻断 30秒： 脑代谢发生改变 1分钟：神经元功能活动停止 5分钟：脑梗死 病理&病理生理 2. 病理生理 v 神经元缺血损伤具有选择性 v 轻度缺血仅某些神经元坏死 v 完全持久缺血导致神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死 中心坏死区周围因存在侧支循环，尚有大量存活神经元，如短时间 内血流恢复，该区神经细胞可存活并恢复功能。 病理&病理生理 2. 病理生理 X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死 亡 X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra) q 缺血半暗带的存在是急性脑梗死急诊溶栓的病理基础。 急性脑梗死病灶组成 病理&病理生理 2. 病理生理 治疗时间窗(therapeutic time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间 脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内 常见于中老年 安静、睡眠中发病 部分患者有TIA前驱症状（肢麻无力等） 局灶性体征在发病后10余小时或12天达高峰 一般意识清楚&轻度意识障碍 临床表现 一般临床表现 v 可无症状(3040） v 单眼一过性黑矇 v 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) v 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 v 颈动脉搏动减弱、血管杂音 脑梗死常见的临床综合征 1. 颈内动脉闭塞综合征：差别大，取决于侧枝循环 n 主干闭塞（25） X三偏症状：病灶对侧偏瘫（中枢性面舌瘫、肢体 瘫痪）、偏身感觉障碍和偏盲 X 优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍 脑梗死常见的临床综合征 2. 大脑中动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞： 对侧中枢性均等性偏瘫 对侧偏身感觉障碍 可伴对侧同向性偏盲 脑梗死常见的临床综合征 2. 大脑中动脉闭塞综合征 上部分支闭塞 病灶对侧面部、肢体瘫痪（上肢重）和感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)或体象障碍(非优势半球) 无意识障碍 下部分支闭塞 对侧同向性上四分之一视野缺损 Wernicke失语（优势半球） 急性意识模糊状态（非优势半球） 无偏瘫 3. 大脑前动脉闭塞综合征 n主干闭塞 分出前交通动脉前闭塞可无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞- 对侧下肢瘫及感觉障碍 尿失禁(旁中央小叶受损) 淡漠、反应迟钝、欣快、缄默(额极、胼胝体受损) 对侧强握、吸吮反射（额叶受损） 脑梗死常见的临床综合征 3. 大脑前动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周、胼缘动脉闭塞) 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状 (眶动脉、额极动脉闭塞) 脑梗死常见的临床综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部、部分前肢) 4. 大脑后动脉闭塞综合征 n 单侧皮质支闭塞 v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) v 黄斑视力可不受累(大脑中、后动脉双重供血) v 优势半球枕叶受累-命名性失语、失读、失写 脑梗死常见的临床综合征 n 双侧皮质支闭塞 皮质盲、记忆受损(累及颞叶) 不能识别熟悉面孔(面容失认)、幻视 4. 大脑后动脉闭塞综合征 n大脑后动脉起始处闭塞 X 丘脑中央和下丘脑综合征：垂直性凝视麻痹、昏睡或昏迷。 X 旁中央综合征：同侧动眼神经麻痹 Weber综合征：对侧偏瘫。 Claud综合征：对侧共济失调。 Benedick综合征：对侧不自主运动。 脑梗死常见的临床综合征 4. 大脑后动脉闭塞综合征 n深穿支闭塞 丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍 丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征 5. 椎-基底动脉闭塞综合征 n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命 眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热 脑梗死常见的临床综合征 n 不同部位梗死出现不同的临床综合征 闭锁综合征 桥脑腹外侧综合征 桥脑腹内侧综合征 延髓背外侧综合征 基底动脉尖综合征 u 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉，及深穿支 u 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖 主要供血- 中脑丘脑小脑 上部颞叶内侧 枕叶 基底动脉尖综合征 5. 椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征 瞳孔异常 动眼神经麻痹 垂直凝视障碍 皮质盲、偏盲 严重记忆障碍 无明显运动及感觉障碍 影像检查见双侧丘脑、中脑、枕叶及颞叶梗死。 (1) 大面积脑梗死 通常由于颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全 性卒中所致，病情呈进行性加重，有明显脑水肿及颅内压 增高征象, 甚至发生脑疝。 特殊类型脑梗死 临床表现 (2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 相邻血管供血区分界处、边缘带(border zone)缺血 X 典型为颈内动脉严重狭窄、闭塞伴血压降低，也见于大动脉栓塞。 X 卒中样发病症状较轻恢复较快 特殊类型脑梗死 X皮质前型：大脑前、中动脉皮质支交界处 病灶位于额中回、中央前后回及顶上小叶 表现：上肢为主的偏瘫与偏身感觉障碍，伴情感障碍、强握反射 X皮质后型：大脑中、后动脉皮质支交界处 病灶位于顶、枕、颞叶交界区 表现：偏盲、情感淡漠、记忆力减退，皮质性感觉障碍。 X皮质下型：大脑动脉皮质支与深穿支交界处。 病灶位于大脑深部白质、壳核和尾状核等。 表现：轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动。 (3) 出血性脑梗死(hemorrhagic infarct) 脑梗死灶动脉坏死，使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 特殊类型脑梗死 (4) 多发性脑梗死(multiple infarct) 2个及2个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致 1. 神经影像学检查 n CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶 u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 u 出血性梗死呈混杂密度 u 病后23w“模糊效应” u 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润 辅助检查 n MRI可清晰显示早期缺血性梗死 T1WI低信号T2WI高信号发病后数小时即出现 DWI发病2小时内可显示病变 辅助检查 辅助检查 n DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形等病因 2. 腰穿检查 3. 经颅多普勒发现颈、脑血流速度变化 4 超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂 1. 诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者安静中突然起病 u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 u 可归因于某脑动脉闭塞综合征 u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能 诊断&鉴别诊断 (1) 脑出血 脑梗死与脑出血的鉴别要点 脑梗死脑出血 发病年龄多为60岁以上多为60岁以下 起病状态安静或睡眠中活动中 起病速度10余h & 12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰 全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状 意识障碍通常较轻或无较重 神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮 质支) 多均等性偏瘫(基底节区) CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶 脑脊液无色透明血性(洗肉水样) 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 起病急骤, 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 有栓子来源的基础病 大脑中动脉栓塞常见 2. 鉴别诊断 (2) 脑栓塞 (3) 颅内占位病变 v 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征 v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 v CT & MRI可确诊 治疗原则 超早期治疗 力争发病后尽早选用最佳方案治疗 治疗 个体化治疗 根据病人年龄、卒中类型、病情严重程度和基础疾病采取最适当 的治疗 整体化治疗 支持疗法、对症治疗和早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病) 治疗 (1) 一般治疗: 维持生命功能&处理并发症 1）血压：血压升高通常不需处理 切忌过度降压导致脑灌注压降低 Bp220/120mmHg (平均动脉压130mmHg)时 可选用对脑血管影响小的降压药（如拉贝洛尔） 2）吸氧与通气支持 3）血糖：控制4分） 症状开始至静脉干预时间1.4。 血糖180mmHg或舒张压100mmHg CT显示低密度区范围1/3大脑中动脉供血区。 治疗 1) 静脉溶栓疗法 治疗 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 一次用量0.9mg/kg, 最大剂量70%, 神经功能缺损与之相关者。 幕上大面积脑梗死脑水肿严重, 有脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术 治疗 6) 外科治疗 (9) 康复治疗 早期进行, 个体化原则，制定短期、长期治疗计划、 分阶段因地制 宜选择治疗方法， 进行针对性体能&技能训练 思考题 1.大脑中动脉，大脑前动脉，基底动脉闭塞各有何 临床表现？ 2.脑梗死与TIA有何不同？ 3.脑血栓形成的治疗方法有哪些？ 4. 静脉溶栓的适应证是什么？ 二 脑栓塞 Cerebral Embolism X脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性 闭塞, 引起相应供血区脑组织缺血坏死、脑功能障碍。 占脑梗死1520 。 病因&与发病机制 栓子来源 1. 心源性: 占脑栓塞60%75% 心房颤动：心房收缩性降低 心脏瓣膜病：血流动力学异常 心肌梗死：心功能不全 其他心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、先天性心脏病或瓣膜手术。 2 非心源性 动脉粥样硬化斑块性栓塞 脂肪栓塞 空气栓塞 癌栓塞 其他：感染性脓栓、寄生虫栓塞等。 3 来源不明 血流缓慢 血栓形成 脱落 栓子停止于脑动脉分叉处，常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉最多 脑损害的病理改变与脑血栓形成基本相同 但梗塞范围更大，更易发生出血性梗死 可伴肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 病理 T E 临床表现 1. 一般临床特点 1）任何年龄，青壮年多见 2）活动中无先兆急骤发病，病情数秒至数分钟达到高峰 3）大多数病人有栓子来源病史： 风湿心脏病、 冠心病、 严重心律失常、心脏手术、长骨骨折、血管内治疗等 4）部分病人伴发其他脏器栓塞表现： 肺栓塞 (气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音) 肾栓塞 (腰痛血尿) 肠系膜栓塞(腹痛便血) 皮肤栓塞 (出血点、瘀斑) 临床表现 2 神经系统表现临床特点 1）不同脑动脉栓塞表现不同 2）易发生多发性脑梗死 3）易发生出血性脑梗死 4）临床过程可戏剧化 突然加重（合并出血） 迅速缓解（栓子破碎） 1. 脑及脑血管检查 辅助检查 2. 栓塞源检查 心电图：心房纤颤、心肌梗死 超声心动图：心房附壁血栓 CSF：感染表现或脂肪球 颈动脉超声：颈动脉斑块 骤然起病, 数秒至数分钟达高峰 表现偏瘫、失语等局灶性体征 既往有栓子来源疾病史 CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等 合并其他脏器栓塞更支持诊断 诊断 1. 一般治疗：基本同“脑血栓形成”，但慎行溶栓治疗 治疗 2. 栓塞源原发病治疗 感染性栓塞：抗感染 脂肪栓塞：肝素、5碳酸氢钠%、脂溶剂 空气栓塞：高压氧 心率失常：复律 房颤、动脉夹层：抗凝 三 腔隙性梗死 Lacunar Infarct X腔隙性梗死：长期高血压导致脑深部白质及脑干穿通动脉 病变和闭塞，造成缺血性微梗死灶形成小空腔（20mm） 。 高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因 病因&发病机制 不完全清楚 病变血管: 深穿支(D100200m) 常见豆纹A丘脑深穿动脉基底动脉旁中线支 脑组织病变 腔隙灶-含液体小腔洞软化灶，不规则圆形卵圆形， 直径：220mm, 多为34mm 部位：脑深部核团 壳核37 丘脑14 尾状核10 桥脑16 内囊后肢10 病理 小动脉病变 透明变性 玻璃样脂肪变性 玻璃样小动脉坏死 血管壁坏死 小动脉硬化 1. 一般特点 S中老年高血压病患者, 男性较多 S突然或急性起病 S症状较轻