急性卒中的颅内压和血压的管理课件

急性脑卒中的颅内压急性脑卒中的颅内压 和血压的管理和血压的管理 第四军医大学西京医院神经内科 黄 远 桂 前 言 l脑卒中是人群致死的三大主因之一 l急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治 疗中十分重要的环节，但目前还缺乏规范 急性脑卒中的颅内压的管理 消除水肿、清除血肿、疏通积水 l颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致 死的重要因素之一 l脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压 增高的三大要素 l消除脑水肿、清除血肿及疏通脑积水是降 低致残致死的主要手段 急性脑卒中早期脱水治疗 l脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死 中常见的病理变化 l脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复，严重 者可导致脑疝形成，危及生命 重 点 内 容 l什么情况下需要脱水治疗 l脱水治疗时机、疗程 l脱水治疗的药物选择 l脱水治疗的不良反应 急性脑卒中早期脱水治疗目标 l早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段 l治疗脑水肿的目标 降低颅内压 维持足够的脑灌注，避免缺血恶化 预防继发于脑疝形成的脑损伤 急性脑卒中早期脱水治疗现状 l目前主要应用甘露醇脱水 l主要用于大面积脑梗死及脑出血者 l主要存在问题 适应证掌握不严, 如小量出血、腔隙性梗死的患 者滥用脱水治疗 脱水治疗的时机与疗程应用不当 用法不当(剂量、间隔时间、速度等) 对脱水剂的不良反应重视不够 卒中早期脱水治疗方法（一） l大面积脑梗死或脑出血一般在2448h后出 现脑水肿，37d达高峰，完全消褪要20d l有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大, 国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血 肿扩大 l脱水治疗维持多长时间 按美国卒中学会“指南”不超过35d，短 期用 l个体化治疗 卒中早期脱水治疗方法（二） l甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物 l甘露醇的用量 0.250.5g/kg，40ml,幕下20ml 内科治疗无效 活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血 机制障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌 用 方法：开颅、内镜、立体定向、钻颅 l外科减压及脑室引流 l清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是 解除继发性脑积水的根本方法 降低脑代谢-亚低温治疗 l最常采用亚低温（34 ） 正常供氧时，体温降低1 ，中枢氧代 谢谢降低5%。 降低高能磷酸盐盐消耗及减少乳酸堆积积 l亚亚低温保护护血脑脑屏障，减轻脑轻脑 水肿肿，预预防过过 度灌注后损伤损伤 ，对脑对脑 缺血有保护护作用 l降温方法：人工冬眠；物理降温（冰帽、冰毯 、冰袋、4生理盐盐水灌胃或保留灌肠肠） 消除脑水肿的其他措施 l治疗可以加重颅内压增高因素：低氧、高 碳酸血症、高热 l床头抬高2030 l颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、 血管扩张药, 以免引起脑低灌注 l限制入量及 忌用低渗液体 急性脑卒中后血压的管理 正常血压与高血压 理想血压110mmHg 需要溶栓 SBP185mmHg DBP130mmHg 有高血压史，MAP130mmHg SBP185，DBP110mmHg，一般不建 议溶栓，需要溶栓者则需要降血压，使 SBP180/90mmHg药物干预 l国内 有高血压史者，BP维持160180/100105 无高血压史者，BP维持150180/95100 不知有无高血压史者，血压维持在略高于 正常血 压高限的水平 急性卒中抗高血压药物的特性 药物剂量 起效时间 （min） 作用时间 (h) 不良反应 口服药 ACE抑制剂 卡托普利612.5mg口服 153046 脑血流下降,体位性低 血压 胃肠外用药 中枢拟交感 剂 首剂0.2mg后 51568 严重低血压，慎与利 尿剂合用 可乐定0.1mg/h至0.8mg 血管扩张剂 硝普钠0.2510g/(kgmin） 15 恶心、呕吐、出汗、 肌颤搐 硝酸甘油5100g/(kgmin） 25 心运过速、头痛 双肼苯达 嗪 6.520mgh,iv 1212 心运过速、头痛 1.57.5mg/h 急性卒中抗高血压药物的特性(续 ) 药 物剂 量 起效时间 （min） 作用时间 (h) 不良反应 -阻滞剂 普萘洛尔110mg IV1236支气管痉挛 ，心动过缓 /-阻滞剂 拉贝洛尔2080mg静推 51035 呕吐，体位性低血压，恶 心、眩晕 2mg/min静滴 -阻滞剂 乌拉地尔1050mg 静推 253 无严重不良反应 30mg/h （引自Kalan和Ringleb） 急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议 血压状况处 理 建 议 1. SBP 180200mmHg与（或） DBP 105140mmHg 不予处理 2.重复测试 SBP220mmHg卡托普利6.2512.5mg服或肌注 DBP 120140mmHg拉贝洛尔520mg IV* 乌拉地尔1050mg IV，48mg/h静滴 * 可乐定0.150.3mg IV或皮下 双肼苯达嗪5mg美托洛尔10mg IV 3.DBP140mmHg硝酸甘油5mg IV, 14mg/h静滴 * 哮喘、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用 * 血压不稳改用拉贝洛尔 （引自 Brott和Ringleb） 急性脑卒中血压升高的处理建议 （不宜溶栓者） SBP220 DBP 121140 MAP130 卡托普利（Catoprilum） 6.2512.5mg含服 拉贝洛尔（labetolol） 1020mg IV(12) DBP140硝普钠0.5g/kgmin 急性卒中血压升高的处理建议 （溶栓者） 溶栓治疗前 SBP185mmHg 拉贝洛尔1020mg IV DBP110mmHg 使BP140mmHg 硝普钠0.5g/kgmin SBP230mmHg 拉贝洛尔10mg IV，可重复或双倍 DBP 121140最大150mg SBP 180230拉贝洛尔 同上 DBP105120 急性卒中血压降低的处理建议 l一般界定为SBP100mmHg l补充等张盐水或胶体液，补足血容量 l药物升压 多巴胺220g/kgmin 去甲肾肾上腺素0.050.2g/kgmin 苯福林 210 g/kgmin 生脉散 脑血管病的二级预防 推荐使用第14届国际心脏病大会提出的 ABCDE防线 lAspirine，ACEI（阿斯匹林,血管紧张素转移酶 抑制剂） l-blocker，Blood Pressure Contr