病例讨论囊性肾癌课件_1

病例讨论病例讨论 河南大学一附院泌尿外科河南大学一附院泌尿外科 车新平 副主任医师 现病史现病史 l患者女性，20岁，大学生，汉族 ，以“发 现右侧腹部肿物10天”为主诉入院， l患者10天前自查发现右侧腹部肿物，无 腹痛、腹胀、肉眼血尿、发热等症，为 求诊治，患者来我院就诊，超声示“右肾 下极囊实性占位，建议进一步检查”，以 “右肾囊性占位”为诊断收入科。 l既往史：既往体健，无特殊病史。 l体检：体温36.5，脉搏76次/分,呼吸18 次/分,血压130/80mmHg，神清、精神可 ，心肺听诊无殊，腹平软，全腹无压痛 及反跳痛，右侧中下腹可及一质韧肿物 ，大小约10cm8cm，双肾区叩痛（-） 。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。双下 肢无水肿。 化验及辅助检查 l胸部CT、腹部超声：肝胆脾胰未见异常 l心电图：正常心电图 l化验：血常规、血沉、肝肾功能、电解 质、凝血功能检查、尿液分析均正常 l泌尿系超声：右肾下极巨大囊实性肿物 ，11cm*8cm大小，囊壁较厚，病变内部 可见分隔形成，内部回声不均匀，建议 进一步检查 3 3 l诊断? l囊性肾癌？ l多房性肾囊肿？ l肾血管平滑肌脂肪瘤？ l别的疾病？ l检查？ l治疗方案？ l诊断：右侧囊性肾癌？ l下一步采用何种手术方式? 根治性肾切除术根治性肾切除术 l影像学诊断为右侧囊性肾癌可能性大； l肿瘤体积较大； l如行保留肾单位手术，手术的效果？ 肾部分切除术 l肿瘤虽然体积较大，但呈外生性生长； l不能完全排除良性病变的可能； l家属的意愿； 结果 l与患者家属沟通后，制定了先行肾部分 切除术，根据术中快速冰冻的结果，再 决定进一步手术方式的方案 l全身麻醉 l经腹入路 l右肾部分切除术 上皮样AML l不典型的AML l肿块通常体积较大 ； l边缘光整似有包膜，内可有部分或完全 坏死囊变 ； l影像学表现颇似肾细胞癌 ； l一种有恶变潜能的良性肿瘤； 讨论 囊性肾癌 l肾癌的一种特殊类型 ; l相对少见 ;约占肾脏实体肿瘤的5-7% l可发生于肾实质的任何部位, 以上、 下极 为多见 l向外膨胀性生长 临床表现临床表现 l囊性肾癌无特征性的临床表现； l大多数囊性肾癌的病人在无症状时被偶 然发现 超声超声 l在囊性肾癌的诊断中有重要价值。 l可作为作为筛查手段 l表现为囊性或囊实性肿物 l囊壁不规则、低回声或中低回声、内部 回声不均匀、 l有时可见分隔及囊壁上的结节 l肿瘤为少血流性 CTCT l表现为囊性或囊实性肿物 l囊壁不规则、较厚 l肿物实性部分，囊壁或分隔在CT增强扫 描后不均匀强化 l囊壁上可有钙化 Bosnaik分型 l I型 ：单纯肾囊肿，其囊壁壁薄、光滑、界限 锐利，囊液密度均一（典型的密度小于20HU, 当良性囊肿内含有蛋白质或囊内有出血时 CT 值较高） ,增强扫描后，囊壁不增强； l II型：囊肿轻度复杂，属良性病变，增强扫描 后，囊壁不增强，可能密度稍高或呈多房性， 其中分隔较细，囊壁或分隔可能会出现少量的 钙化 ； l III型：较复杂的囊性病变，囊肿边界不 规则，囊壁厚伴有钙化，房间隔壁不规 则，厚度大于1mm,或有实性的区域位于 囊壁的附属处，囊壁内有实性组织迹象 或囊肿壁受到外面的包块压迫； l IV型：病变明显呈恶性，囊肿呈多房性 ，有许多分隔并同实性部分相连，可以 看到增强的软组织块影。 lBosnaik型与Bosnaik型为良性。 Bosnaik型需要定期复查，应为其恶变 的发生率为25%-100%，平均为50%； Bosnaik恶变的发生率为67%-100%，平 均为85% 治疗治疗 l对诊断明确的恶性肾囊性肿物可直接行 根治性手术 l对于诊断困难、Bosnaik分类在三型以上 者，可以于术中行冰冻病理检查或行保 留肾单位手术 鉴别诊断 l囊性肾癌应与囊肿并发出血和感染、多 房囊性肾瘤、肾癌出血坏死形成的囊腔 等相鉴别 l术前单靠影像