扩张性心肌病的诊治进展课件

扩张性心肌病的诊治进展 成都市第一人民医院 朱轼 心肌病的定义和分类 心肌病是指合并有心脏机能障碍的心肌 疾病，其类型包括扩张型心肌病、肥厚 型心肌病限制型心肌病、致心律失常性 右室发育不全心肌病、未分类的心肌病 。 1995年中华心血管病学会组织专题 研讨 会，提出诊断参考标准 临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴 或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可 发生栓塞和猝死等并发症。 心脏扩大 X线检查 心胸比0.5，超声心动 图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室 舒张期末内径2.7cm/m2，心脏可呈球型。 3.心室收缩功能减低 超声心动图检测 室壁运 动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 心内膜心肌活检：病理检查对 本病诊断 无特异性，但有助于与特异性心肌病和 急性心肌炎的鉴别诊 断。用心内膜心肌 活检标 本进行多聚酶链式反应（PCR） 或原位杂交，有助于感染病因诊断；或 进行特异性细胞异常的基因分析。 有条件者可检测 患者血清中抗心肌肽类 抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体 、抗肌球蛋白抗体、抗1-受体抗体、抗 M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊 断。临床上难与冠心病鉴别 者需作冠状 动脉造影。 4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地 方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、 围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分 泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退 、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗 传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系 统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节 炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断 特发性扩张型心肌病。 扩张性心肌病（DCM） 肥厚型心肌病（HCM）HCM以左心室和或右 室肥厚为特征，通常表现为室间隔非对称性肥 厚、左心室容量正常或减低、左室流出道收缩 期压力差加大。 限制型心肌病（RCM）RCM以一侧或双侧心 室充盈受限和舒张期容量降低为特征，收缩功 能和室壁厚度正常或接近正常，可见间质纤维 化。 致心律失常性右室心肌病 致心律失常性 右室心肌病以右室心肌被纤维脂肪组织 进行性替代为特征，家族性发病颇为常 见，多为常染色体显性遗传，心律失常 和猝死多见，尤其是年轻患者。临床表 现为右心室进行性扩大，难治性右心衰 和/或室性心动过速。 未分类的心肌病 是指不适合归类为上述 类型的心肌病，例如弹力纤维增生症， 非致密性心肌病、心室扩张不明显的收 缩功能减退、线粒体损害。有些疾病可 以表现为多种类型心肌病的特征，如淀 粉样变性，系统性高血压。心律失常和 传导性疾病可以是原发性心肌病，目前 未列入心肌病范畴。 特异性心肌病 是指与特异心脏病或系统 性疾病有关的心肌疾病。如缺血性心肌 病，瓣膜性心肌病、高血压性心肌病、 炎症性心肌病、代谢性心肌病、系统性 疾病、神经肌肉性疾病、过敏性和中毒 性疾病、围产期心肌病、克山病。心肌 病的诊断应参照WHO/ISFC1999年的定义 和分类。 强调一下，缺血性心肌病是冠心病的晚 期阶段，是由于冠关动脉粥样病变引起 的心肌氧供和氧需之间不平衡而导致心 肌细胞缺血坏死，心肌细胞减少和心肌 纤维化，心肌瘢痕形成，最终导致心肌 扩大和心力衰竭的结果。扩心病是排除 诊断。两者极易相互混淆和误诊。鉴别 病史，年龄、心电图变化，冠心病的易 发因素，心肌酶谱、超声心动图。 一扩张性心肌病（DCM） DCM以左心室或双心室扩张和收缩功能 受损为特征。其病因可以是特发性、家 族/遗传、病毒和/或免疫性、酒精/中毒 性，或是已知心血管病的心肌功能损害 程度不能以负荷状态或缺血损害程度来 解释（即特异性心肌病）。 扩心病简介*新增病例58 年/100，000 *占心衰总人数的1015% *是青少年、儿童心衰的主要病因 *死亡率高 *10年生存率低（1030%） 扩心病的发病机制 *急性病毒心肌炎后病毒持续性感染 *自身免疫导致心肌进行性损害 病毒性心肌炎向扩心病转化的机制 *细胞免疫异常 T细胞能够被病毒等激活 并增殖，浸润心肌，造成免疫损伤。 *病毒RNA持续存在 病毒RNA复制，产 生无侵袭性具抗原性的病毒RNA，触发机体免 疫反应。 *细胞凋亡 病毒感染，激活细胞凋亡的 程序，进入细胞凋亡，心肌细胞破坏，心肌扩 张。 *自身抗体的损害作用 病毒诱导心肌细胞抗 原暴露，HLA异常表达，刺激自身抗体形 成，肌苷酸转位酶（ANT）是心肌线粒体蛋白 中含量丰富的多肽，分子量30KD，具有器官 特异性抗原决定簇；抗ANT抗体与ANT结合导 致细胞能量代谢障碍，使心肌功能受损。抗 ANT抗体与钙通道发生交叉反应，使心肌细胞 钙超载。抗心脏G蛋白偶联受体抗体，抗1 受体抗体，正性变时效应。抗心肌肌球蛋白 抗体，可直接导致心肌损害，抗肌球蛋白抗日 本（抗Myosin）阳性患者心功能明显差于阴 性患者。 一扩张型心肌病的早期诊断 *扩张性心肌病患者抗心肌多肽自身抗体 的分析，抗心肌抗体特异性91.7% *扩张型心肌病的临床诊断和分期 心室扩大：左心室舒张期末内径 (LVEDd)55mm,心胸比0.5 收缩功能受损：EF45%，室壁活动弥漫 性减弱 武汉同济医学院临床资料分析 临床分期样本量病程心功能HTR（%） LVEDd LVEF 无心衰 21（9.5% ） 3.060.02 0.520.02 56.957.07 46.526.56 心衰 138(62.4%) 3.783.66 一 0.580.06 63.778.30 37.830.38 严重心衰 62 (28.1%) 6.11 6.36 0.620.06 69.877.76 31.609.77 扩张型原发性心肌病心电图表 现 心律失常 第一度房室传导阻滞 非特异性STT异常Q波 室性早博 心房肥大 左束支后分支阻滞 超声心动图 本病早期即可见到心腔轻度扩大，尤其 左心室，室壁运动减弱，后期各心腔均 扩大，室间隔与左室后壁运动也减弱。 二尖瓣前叶双峰可消失而前后叶呈异向 活动。左室射血分数常减至50%以下， 心肌缩短比数也减小。可能有少量心包 积液。 核素心室造影 显示心腔扩大与室壁运动减弱，左室喷 血分数减少，运动后更为明显。 收缩时间间期早期即可不正常，左心室 喷血时间（LVET）缩短，喷血前期（ PEP）延长、PEP/LVET增大。 心导管检查 早期近乎正常，左右心室舒张末 期压可以稍增高。有心力衰竭时 心排血指数减小，动静脉血氧差 大，肺动脉及心房压增高。心血 管造影示心腔扩大，室壁运动减 弱。 一扩心病的治疗 本病的早期表现为心室扩大，心律失常 ，然后逐渐发展为心力衰竭，出现心力 衰竭症状后，5年生存率仅率40%。扩心 病的治疗主要是改善症状，预防并发症 和阻止病情进展，少数病人病情恶化需 要进行心脏移植。近年来DCM的治疗转 向针对免疫介导心肌损伤的早期干预。 1） 扩心病的常规治疗 也就是心衰的治疗，包括ACEI、利尿剂 、地高辛 室性心律失常和猝死是DCM的常见症状 ，可用阻滞剂、胺碘酮。 栓塞的防止，应用阿司匹林、华法令。 1） 阻滞剂对扩心病的干预 儿茶酚按引起心脏损害。近年来发现DCM患者 血清存在抗1肾上腺素受体抗体，该抗体介 导心肌细胞钙超负荷，加用美托洛尔可以阻止 该效应。DCM患者血清中，TNF，IL10 ，STNFR水平升高，运用阻滞剂具用免 疫调节作用治疗后可显著降低上述三种因子水 平。长期应用美托洛尔治疗DCM可以预防患者 病情恶化，改善临床症状和左心室功能。主张 早期应用阻滞剂。 1） 钙拮抗剂对扩心病的干预 扩张型心肌病患者中存在抗ADP/ATP载体抗体 ，检出率高达6095%。该抗体通过增加心肌 细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细 胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该效应的发生 。DIDI试验地尔硫卓6090mg一日三次。明 显增加患者的心脏指数和运动耐量。ISDDC试 验，心胸比减少，LVDEd减少。LVEF增加（ 35.7510.78%增加42.511.4%）。因心衰住院 减少，死亡率降低。其主要药理机制是干预抗 体介导心肌损害和保护心肌。 1） 钙拮抗剂对扩心病的干预 扩张型心肌病患者中存在抗ADP/ATP载体抗体 ，检出率高达6095%。该抗体通过增加心肌 细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细 胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该效应的发生 。DIDI试验地尔硫卓6090mg一日三次。明 显增加患者的心脏指数和运动耐量。ISDDC试 验，心胸比减少，LVDEd减少。LVEF增加（ 35.7510.78%增加42.511.4%）。因心衰住院 减少，死亡率降低。其主要药理机制是干预抗 体介导心肌损害和保护心肌。 钙离子拮抗剂 临床随机双盲praise试验1-3提示新的钙拮抗 剂氨氯地平(amlodipine)能延长DCM患者的存 活率，对严重心衰患者不增加心血管发病率和 病死率。动物实验显示4氨氯地平可引起剂 量依赖性氮化物产生的增加，同时也增加大冠 状动脉和主动脉内氮化物的产生，后者反映一 氧化氮(NO)形成。局部血管释放NO，使血管 扩张。而地尔硫 和硝苯吡啶无此功能。 mohler等5认为氨氯地平对心衰患者有效， 可能是由于该药减低白细胞介素-6等细胞因子 所致。 -受体阻滞剂 1975年瑞典学者将-受体阻滞剂用于DCM伴 心动过速和严重充血性心衰患者，结果发现患 者活动能力得以改善6，当停用-受体阻滞 剂数周后，临床及血液动力学情况恶化。 Waagstein等人7报道欧洲和北美33中心，5 年内383例伴心衰III级DCM患者用-受体阻滞 剂和转换酶抑制剂(ACEI)对照试验。结果显示 美多洛尔改善心功能明显优于ACEI，提示在改 善心功能方面，-受体阻滞剂作用机制不同于 ACEI。 Talwar等人8观察56例DCM患者在用常规抗 心衰药物(ACEI，利尿剂及地高辛)同时用心得 安，从小剂量开始逐渐加量，结果显示心功能 明显改善，左室舒张末内径(LVEDD)明显缩小 (668627mm,p0.01)，左室射血分数 (LVEF)增大(23%35%，p0.001)，心率减 慢(9114715次/分，p0.05)，左室舒张 末期压力(LVEDP)减低 217144mmHg(1mmHg=0.1333 kpa)，p 0.05。 dilenarda等9观察586例DCM患者发现 在标准抗心衰治疗(包括ACEI)辅以美多 洛尔长期治疗可有效减低各种原因致病 死率(30%)和减少心脏移植率 随着第三代-受体阻滞剂labetalol（拉倍他洛 ），bucindolol（布辛多洛）和carvedilol（卡维 地洛)的问世，给DCM患者带来了福音 卡维地洛能选择性降低冠状窦去甲肾上腺素水 平，降低心脏交感活性指数 第三代-受体阻滞剂具有阻滞1、2和受体的 作用，急性使用卡维地洛减低左室充盈压，与 受体阻滞致轻度血管扩张有关。卡维地洛甚至 能改善心衰患者存活率 临床应用中，-受体阻滞剂抗心衰作用 与ACEI是协同的。应从尽可能小的剂量 开始，逐渐增加至最大耐受水平，持续 应用超过1月才能看出疗效。如果在最初 数周病情恶化，增大利尿剂用量可稳定 病情，然后继续应用，以达到病情进一 步改善 甲状腺素对心血管系统作用早就为人们 所注意，早期人们发现甲状腺疾病时， 诱发心房纤颤、心绞痛恶化、少数患者 出现心力衰竭。晚近人们发现其对心血 管有积极治疗的方面，包括正性肌力作 用增强心脏收缩和舒张功能、减低 外周血管阻力、增加心脏排血量、降低 血清胆固醇、减少心脏外科手术后房颤 的发生率 Hamilton等对23例伴重度心衰DCM患者 ，静脉用T3(累积剂量0.152.7g/kg)以 观察静脉用T3安全性和血液动力学效应 。结果发现患者对T3耐受性好，未出现 缺血症状和心律失常，无心率和基础代 谢率改变，而心输出量增加伴外周血管 阻力减低，考虑因T3扩张外周血管所致 生长激素 近年来，人们发现生长激素(GH)不 仅参与人体生长的调节过程，诸如促进 肌肉质量、肌肉强度、身体结构和能量 代谢，而且还影响到心脏的发育和心肌 增厚的调节过程 基于GH用于GH缺乏患者能增加左室心肌重量 ，改善心功能，提示GH可用于DCM的治疗。 fazio等28将重组生长激素(rhGH)用于7例伴 中重度心衰DCM患者，皮下注射4u，隔日 一次，用3月后发现患者心肌重量明显增加、 左室腔内径减小、左室收缩末室壁应力下降， 改善运动时心输出量。capaldo等29对7例 DCM患者皮下注射rhGH 4u，隔日一次，结果 发现患者心肌交感活性下降，循环中醛固酮水 平减少，他们认为rhGH使神经、体液交感失 活作用适用于DCM患者的长期治疗 但osterziel等27对50例DCM患者进行 双盲、对照试验，皮下注射rhGH每天2u ，至少12周。结果发现rhGH组患者左室 心肌重量增加(27%)，但两组左室收缩末 室壁应力、平均血压及收缩期血管阻力 无明显差异，临床症状无明显改变。 由此可见，GH用于治疗DCM目前尚处于 临床试用阶段，疗效不确切。双盲、对 照试验显示GH不能改善患者临床症状和 心脏功能，同时费用昂贵，有碍GH在临 床进一步应用 介入治疗进展 对伴病窦综合症或房室传导阻滞的 DCM患者，安装心脏起搏器有助于提高 心率、增加心搏量、改善临床症状。 近几年，人们关注于安装起搏器能否用于治疗 不伴有窦房结和房室结病变的DCM患者。 hochleinet等31对16例伴严重临床症状的 DCM患者安装双腔起搏器，随访15年发现 患者扩大的心界缩小、左室EF增大 (16.0%8.4%25.6%8.6%)。他们认为是因 为心尖部起搏改变了心室收缩顺序，从而减低 室壁应力、改善心肌纤维排列。双腔起搏保留 了房室同步、改变了心室舒张、改善了心室舒 张期充盈、减低了二尖瓣返流。A-V delay(房 室间期)设置过长或过短均会促使血液动力学恶 化，认为合适的A-Vdelay：左室收缩应在心房 收缩使左室压力上升达峰值后立即出现 然而，gold等32对13例伴自身心律 DCM患者安装VDD起搏器，A-V delay设 置100200ms。结果显示血液动力学无 明显改善，即使伴P-R延长的患者亦是如 此。shinbane等33采用双腔起搏器，A -V delay设置为200、150、100ms及50 75ms。结果显示不能明显改善DCM患 者血液动力学参数，包括心输出量、心 室收缩和舒张功能 最近，gras等报道欧洲和加拿大medtronic insyne多中心研究，对68例心衰患者(LVEF 21% 9%，心功能II级63%、III级37%)行多部 位电极起搏。除常规右心房、右心室电极外， 将左心室电极经冠状静脉窦送至心静脉内，即 左心室后，刺激左心室。随访中，除7例死亡 外，其余患者心功能及运动测试均有明显改善 。他们认为临床改善与双室起搏使起搏qrs波 明显狭窄、心室间机械延迟缩短、心室充盈时 间增加有关。为心脏起搏作为治疗DCM患者一 种辅助方法带来曙光 对伴顽固性阵发性室性心动过速、心室 颤动的DCM患者安置心脏自动转复-除颤 仪(AICD)能自动中止突发的室性心动过 速和心室颤动，明显延长患者寿命，但 不能中止病情的发展 对伴慢性心房扑动的DCM患者主张 施行射频消融术，随着心房扑动的消失 ，心脏功能明显改善，甚至充血性心衰 症状完全消失。这是因为伴心房扑动的 DCM患者左心室功能低下主要由心动过 速诱发所致，故这类患者应考虑射频消 融治疗 外科治疗进展 左室减容手术 左室减容手术由batista等首先报道，他 们将DCM患者扩大的左心室游离壁纵向 部分切除。结果发现术后患者左室容积 减小，心功能得以改善。 然而，减容手术后心衰加重和心律失常 有关的死亡率较高，从而防碍该手术在 临床上的应用 动态心肌成形术 左心辅助装置 Cooley等首先提出临时机械循环支持用于 等待心脏供体的患者45，46。之后，人们开 始研究左心辅助装置(LVAD)用于等待心脏移植 的晚期心衰患者过度时期。目前报道的LVAD 主要有TCI和NAVACO两种可埋藏式LVAD。 LVAD包括体内安置的驱动器、体外控制部和 电池盒。驱动部安置在腹腔，经流入管、流出 管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖