疤痕子宫妊娠课件

子宫下段剖宫产疤痕妊娠 德州市人民医院妇科主任医师 闫桂英 子宫下段剖宫产切口处疤痕妊娠诊治 l l子宫下段剖宫产切口处疤痕妊（ceasarean scar pregancy, csp) l是一种少见异位妊娠，是剖宫产后远期并 发症。 流行病学 l1924年，Pen报道首例受精卵种植在子宫瘢 痕处，此后报道多为个案，但近10年来报 道明显增多，同时报道发生率为11800至 12216，占异位妊娠6.1%，平均发病年 龄为33.457岁。 流行病学基础与病因学 l1、子宫蜕膜血管生长缺陷是主要原因，多 次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩 性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷。 l2、因受精卵滋养层发育迟缓致受精卵着床 时间延长，着床于子宫下段。 l3、病理学发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较 周边或对照组肌层明显薄弱凹陷，认为瘢 痕处肌层缺陷和血管增生、肌层炎症伴玻 璃样变性有关。 l4、多次C-S史，使瘢痕面积增大，供血不 足，修复缺损，CSP升高。 l5、切口部位慢性炎性因子，对受精卵产生 趋化作用而着床。 生长方式 l1、种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔 生长，可生长至活产，但大大增加植入部 位大出血的危险。 l2、种植在有缺陷的切口瘢痕深部，在妊娠 早期即可致破裂大出血。 转归 l1、CSP几乎全部在早期终止，较少超过3个 月，中晚期将伴大出血的子宫破裂，导致 子宫切除而丧失生育能力。 l2、胎盘可继续生长侵入膀胱 l3、有生机胚胎穿透瘢痕后，继变成腹腔妊 娠。 诊断 l 临床表现： 早至孕56周，晚至孕16 周，无痛性少量阴道流血占39%，轻中 度疼痛16%，9%只有腹痛，无症状占37% ，早期刮宫十分危险。 l 影象学技术： 阴道彩超、MRI均可，B 超是基本检查，诊断敏感性达86.4%，在随 诊中十分重要。 Godin提出诊断标准 l1、宫腔内无妊娠依据； l2、子宫颈管无妊娠依据； l3、子宫峡部前壁见孕囊生长发育； l4、孕囊与膀胱壁上向子宫肌层组织出现凹 陷。 Jurkovic描述： l1、一种阴性“滑动脏器征”。 l定义：探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口 水平的位置不能移动现象。 lMRI：可清楚显示孕囊在子宫前壁着床位置 。 l2、鉴别：CSP的孕囊血供丰富，而流产孕 囊下移，且无血供。 治疗 l决定因素：孕龄、胚胎存活状态、肌层缺 陷、临床表现。 l1、期待治疗：平安到达中晚孕机会较少， 故不可取。后果：治疗失败或子宫切除风 险。 l2、药物治疗：早期杀胚治疗 l主要药物：MTX、5FU、天花粉和米非司酮 、氯化钾、高渗糖。 用药方法：全身用药、超声引导下局 部用药 l适应症：无痛、血流动力稳定、未破的、 孕周小于8周、孕囊与膀胱间肌层厚度小于 2MM、血HCG5000MIU/ML l成功率与结局：MTX成功率为7180%， 6%需切除子宫。 药物治疗HCG下降缓慢：1、可能发生大出 血或子宫破裂；2、再次妊娠或再次种植、 破裂 手术治疗：保守和子宫切除术 l保守手术：刮宫、宫腔镜、子宫楔行切除 修补术 l1、刮宫术：发生严重出血发生率76.1%， 其中14.2%行子宫切除术，也有认为CSP是 刮宫术禁忌症，也有报道CSP刮宫成功治疗 ，但CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子 宫下段瘢痕内，肌层菲薄，血管丰富，收 缩不佳极易导致大出血。 l2、子宫楔形切除修补术：1978年由Larsen 首次报道有别于HCG恢复及再次妊娠，消除 腔隙，减少复发。紧急情况也可施行。腹 腔镜适用于一般情况