肾性骨病与钙磷代谢紊乱精要课件

肾性骨病与钙磷代谢紊乱肾性骨病与钙磷代谢紊乱 安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 肾内科肾内科 张伯科张伯科 人体所需的营养素中包括部分无机人体所需的营养素中包括部分无机 盐。以金属离子为主的多种离子在酶促盐。以金属离子为主的多种离子在酶促 反应过程中发挥作用；而钠、钾、氯等反应过程中发挥作用；而钠、钾、氯等 离子在维护渗透压过程中起重要作用；离子在维护渗透压过程中起重要作用； 钙磷是骨骼的重要组成成分；在信息传钙磷是骨骼的重要组成成分；在信息传 递、凝血等过程中无机离子亦有重要作递、凝血等过程中无机离子亦有重要作 用。用。 一、人体内钙、磷的分布一、人体内钙、磷的分布 及生理功能及生理功能 人体人体钙和磷含量钙和磷含量 钙约占体重钙约占体重1.51.52.2%2.2%，总量，总量 约为约为700 700 1400g 1400g。 磷占体重磷占体重0.8 0.8 1.2% 1.2%，总量约，总量约 400 400 800g 800g。 存在形式存在形式 99%99%的钙和的钙和86%86%的磷以羟磷灰石的的磷以羟磷灰石的 形式存在于骨和牙齿当中。形式存在于骨和牙齿当中。 其余分布于体液和软组织中，以溶其余分布于体液和软组织中，以溶 解状态存在。解状态存在。 人体内钙的存在状态 钙磷代谢概貌 血钙和血磷血钙和血磷 血钙血钙 血浆中所含的钙，正常成人血血浆中所含的钙，正常成人血 钙为钙为 2.45mmol/L2.45mmol/L。 分为：可扩散钙分为：可扩散钙(diffusible (diffusible calcium)calcium) 非扩散钙非扩散钙( (nondiffusiblenondiffusible calcium)calcium)。 非扩散钙非扩散钙: :指与血浆蛋白指与血浆蛋白( (主主 要为白蛋白要为白蛋白) )结合的钙。不易结合的钙。不易 透过毛细血管壁。透过毛细血管壁。 可扩散钙可扩散钙: :主要为游离主要为游离CaCa2+ 2+ 及少量与柠檬酸或其它酸结及少量与柠檬酸或其它酸结 合的可溶性钙盐合的可溶性钙盐 。 血浆中发挥生理作用的主要血浆中发挥生理作用的主要 为游离为游离CaCa2+ 2+ ，而血浆中 ，而血浆中CaCa2+ 2+ - - 蛋白结合钙和小分子游离钙之间蛋白结合钙和小分子游离钙之间 呈动态平衡关系。呈动态平衡关系。 此平衡受血浆此平衡受血浆PHPH影响影响: : 血液偏酸时血液偏酸时游离游离CaCa2+ 2+浓度 浓度 血液偏碱时血液偏碱时蛋白结合钙蛋白结合钙 游离游离CaCa2+ 2+浓度 浓度 血磷血磷 血浆中的磷以无机磷盐的形血浆中的磷以无机磷盐的形 式存在，正常人血磷的浓度为式存在，正常人血磷的浓度为 1.2mmol/L1.2mmol/L。 血磷不如血钙稳定，可受生血磷不如血钙稳定，可受生 理因素影响而变动，如糖代谢理因素影响而变动，如糖代谢 增强时，血中无机磷进入细胞增强时，血中无机磷进入细胞 ，使无机磷下降。，使无机磷下降。 血浆中钙、磷浓度关系血浆中钙、磷浓度关系 （CaCaP P) = 30) = 30 40mg/dl40mg/dl 当（当（CaCaP P） 4040，则钙和磷以骨盐形，则钙和磷以骨盐形 式沉积于骨组织。式沉积于骨组织。 若若( (CaCaP P) 空肠空肠 回肠。回肠。 吸收机理：吸收机理： 跨膜转运、细胞内转运、主动吸收跨膜转运、细胞内转运、主动吸收 、被动扩散、易化转运。、被动扩散、易化转运。 钙结合蛋白钙结合蛋白(calcium binding (calcium binding protein)protein)：与：与CaCa2+ 2+有较强亲和力，可促 有较强亲和力，可促 进钙的吸收。进钙的吸收。 磷的吸收磷的吸收 肠道主要吸收无机磷，有机含磷物则肠道主要吸收无机磷，有机含磷物则 经水解释放出无机磷而被吸收。经水解释放出无机磷而被吸收。 吸收部位：遍及小肠，以空肠吸收率吸收部位：遍及小肠，以空肠吸收率 最高。最高。 钙和磷的排泄钙和磷的排泄 钙主要经两条途径排泄钙主要经两条途径排泄 肾排出肾排出( (约约20%)20%)：肾小球每日滤出钙约：肾小球每日滤出钙约 10g10g，95%95%以上被肾小管重吸收，以上被肾小管重吸收，0.5-0.5- 5%5%随尿排出。随尿排出。 粪便排出粪便排出( (约约20%) 20%) 。 磷主要有两条途径磷主要有两条途径 肾脏排泄：以肾脏排泄为主。尿磷排肾脏排泄：以肾脏排泄为主。尿磷排 出量占总排出量的出量占总排出量的60%-80% 60%-80% 。尿磷排。尿磷排 出量取决于肾小球滤过率和肾小管重出量取决于肾小球滤过率和肾小管重 吸收功能，并随肠道摄入量的变化而吸收功能，并随肠道摄入量的变化而 变化。变化。 肠道排出：占总排出量的肠道排出：占总排出量的20%-40%20%-40% 三、三、 钙、磷的生理作用钙、磷的生理作用 钙的生理作用钙的生理作用 1. 1. 第二信使的作用第二信使的作用 受体受体+ +激素（因子）激素（因子） 磷脂酶磷脂酶C C PIPPIP2 2 IP IP3 3 + DAG + DAG 内质网释放内质网释放CaCa2+ 2+ （第二信使（第二信使) ) 成骨作用成骨作用 骨是一种特殊的结缔组织，不仅作为骨是一种特殊的结缔组织，不仅作为 人体的支架组织，而且是人体中钙、磷的人体的支架组织，而且是人体中钙、磷的 最大储库。最大储库。 骨的组成骨的组成 骨由无机盐又称骨盐骨由无机盐又称骨盐(bony salts)(bony salts) 、有机基质和骨细胞等组成。骨盐增加、有机基质和骨细胞等组成。骨盐增加 骨的硬度，基质决定骨的形状及韧性，骨的硬度，基质决定骨的形状及韧性， 骨细胞在代谢中起主导作用。骨细胞在代谢中起主导作用。 骨盐：占骨干重的骨盐：占骨干重的656570%70% 主要成分为磷酸钙（占主要成分为磷酸钙（占84%84%），），其它还有其它还有 碳酸钙碳酸钙、柠檬酸钙、磷酸镁、柠檬酸钙、磷酸镁、磷酸氢钠磷酸氢钠等等 骨盐约有骨盐约有60%60%以结晶的羟磷灰石形式存在以结晶的羟磷灰石形式存在 ，其余，其余40%40%为无定形的为无定形的磷酸氢钙磷酸氢钙。 羟磷灰石羟磷灰石CaCa10 10(PO (PO 4 4 ) ) 6 6 (OH) (OH) 2 2 是微细的结晶，亦称骨晶是微细的结晶，亦称骨晶(bone (bone crystal)crystal)。每克骨盐含有约。每克骨盐含有约101016 16个结晶， 个结晶， 总的表面积可达总的表面积可达100m100m 2 2 ，体液中其他离子，体液中其他离子 如如CaCa2 2 、 、MgMg2 2 、 、NaNa 、 、ClCl 、 、HCOHCO 3 3 、柠、柠 檬酸根等可吸附在羟磷灰石的晶格之间檬酸根等可吸附在羟磷灰石的晶格之间 。 骨基质：骨基质： 胶原和非胶原化合物胶原和非胶原化合物 胶原约占胶原约占90%90%以上。非胶原蛋白中以上。非胶原蛋白中 含量较多的是骨钙素含量较多的是骨钙素(osteocalcin)(osteocalcin)和和 骨连接素骨连接素(osteonectin)(osteonectin)。 成骨作用与钙化成骨作用与钙化 骨的生长、修复或重建过程，称为成骨骨的生长、修复或重建过程，称为成骨 作用作用(osteogenesis)(osteogenesis)。 成骨细胞先合成胶原和糖白多糖等细成骨细胞先合成胶原和糖白多糖等细 胞间质成分，形成所谓胞间质成分，形成所谓“ “骨样质骨样质 ” ”(osteoid)(osteoid)，继后骨盐沉积于骨样质中，继后骨盐沉积于骨样质中 ，此过程称为钙化，此过程称为钙化(calcification)(calcification)。 成骨过程成骨过程 骨的钙化：骨的钙化： 是一个复杂的过程：磷酸钙盐沉积于是一个复杂的过程：磷酸钙盐沉积于 胶原纤维表面，然后随钙沉积增加转变胶原纤维表面，然后随钙沉积增加转变 为羟磷灰石的结晶。为羟磷灰石的结晶。 骨基质中的骨连接素可促进羟磷灰石骨基质中的骨连接素可促进羟磷灰石 结晶的形成。结晶的形成。 碱性磷酸酶水解磷酸酯类，包括能抑碱性磷酸酶水解磷酸酯类，包括能抑 制骨钙化的焦磷酸盐，使局部磷酸盐制骨钙化的焦磷酸盐，使局部磷酸盐 浓度增加，有利于成骨作用。浓度增加，有利于成骨作用。 溶骨作用与脱钙溶骨作用与脱钙 骨在不断的新旧更替之中，原有旧骨骨在不断的新旧更替之中，原有旧骨 的溶解和消失称为骨的吸收的溶解和消失称为骨的吸收(bone (bone resorptionresorption) )或溶骨作用或溶骨作用( (osteolysisosteolysis) ) 。 溶骨作用溶骨作用包括基质的水解和骨盐包括基质的水解和骨盐 的溶解，后者又称为脱钙的溶解，后者又称为脱钙 (decalcification)(decalcification)。溶骨作用主要由破骨。溶骨作用主要由破骨 细胞引起。细胞引起。 破骨细胞的作用破骨细胞的作用 通过细胞内溶酶体释放出多种水解酶类：如胶通过细胞内溶酶体释放出多种水解酶类：如胶 原酶可水解胶原纤维，糖苷酶水解氨基多糖。原酶可水解胶原纤维，糖苷酶水解氨基多糖。 通过糖元分解代谢产生大量乳酸，丙酮酸等酸通过糖元分解代谢产生大量乳酸，丙酮酸等酸 性物质扩散到溶骨区，使局部酸性增加，促使性物质扩散到溶骨区，使局部酸性增加，促使 羟磷灰石从解聚的胶原中释出。羟磷灰石从解聚的胶原中释出。 分解产物经胞饮作用进入破骨细胞，经溶酶体分解产物经胞饮作用进入破骨细胞，经溶酶体 酶类作用最终将肽水解为氨基酸、羟磷灰石转酶类作用最终将肽水解为氨基酸、羟磷灰石转 变为可溶性钙盐。变为可溶性钙盐。 正常成人，成骨与溶骨作用维持动态正常成人，成骨与溶骨作用维持动态 平衡，每年骨的更新率约平衡，每年骨的更新率约1 % -4%1 % -4%。骨骼。骨骼 发育生长时期，成骨作用大于溶骨作用发育生长时期，成骨作用大于溶骨作用 。而老年人则骨的吸收明显大于骨的生。而老年人则骨的吸收明显大于骨的生 成，骨质减少而易发生骨质疏松症成，骨质减少而易发生骨质疏松症 (osteoporosis)(osteoporosis)。 骨盐在骨中沉积或释放，直接影响骨盐在骨中沉积或释放，直接影响 血钙、血磷水平，在平时骨中约有血钙、血磷水平，在平时骨中约有1%1%的的 骨盐与血中的钙经常进行交换维持平衡骨盐与血中的钙经常进行交换维持平衡 ，因此血钙浓度与骨代谢密切相关。，因此血钙浓度与骨代谢密切相关。 磷的生理作用磷的生理作用 与钙共同构成骨盐参与成骨作用与钙共同构成骨盐参与成骨作用 是核酸、磷酸、高能磷酸化合物是核酸、磷酸、高能磷酸化合物 及辅酶的重要组成成分及辅酶的重要组成成分 四、钙磷代谢的调节四、钙磷代谢的调节 体内钙、磷代谢的平衡主要由甲状旁体内钙、磷代谢的平衡主要由甲状旁 腺素、腺素、1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2D D3 3 和降钙素来调节。和降钙素来调节。 ( (一一) )甲状旁腺素甲状旁腺素( (parathormone,PTHparathormone,PTH) ) 甲状旁腺素是由甲状旁腺主细胞合成甲状旁腺素是由甲状旁腺主细胞合成 和分泌的一种单链多肽激素，成熟和分泌的一种单链多肽激素，成熟PTHPTH含含 8484个氨基酸残基，分子量约为个氨基酸残基，分子量约为95009500。是。是 维持血钙恒定的主要激素。维持血钙恒定的主要激素。 PTHPTH作用的靶器官是肾脏，骨骼和小肠作用的靶器官是肾脏，骨骼和小肠 。PTHPTH作用于靶细胞膜上腺苷酸环化酶系作用于靶细胞膜上腺苷酸环化酶系 统，增加胞浆内统，增加胞浆内cAMPcAMP及焦磷酸盐及焦磷酸盐(ppi)(ppi)的的 水平。水平。 1.1.对骨的作用对骨的作用: :具有促进成骨和溶骨的双重具有促进成骨和溶骨的双重 作用。作用。 PTHPTH可刺激骨细胞分泌胰岛素样可刺激骨细胞分泌胰岛素样 生长因子生长因子I I，从而促进骨胶原和基质的合，从而促进骨胶原和基质的合 成，利于成骨作用。成，利于成骨作用。 另一方面另一方面PTHPTH能使骨组织中破骨细胞能使骨组织中破骨细胞 的数量和活性增加，破骨细胞分泌各种的数量和活性增加，破骨细胞分泌各种 水解酶，并且产生大量乳酸和柠檬酸等水解酶，并且产生大量乳酸和柠檬酸等 酸性物质，使骨基质及骨盐溶解，释放酸性物质，使骨基质及骨盐溶解，释放 钙和磷到细胞外液。但钙和磷到细胞外液。但PTHPTH只引起血钙升只引起血钙升 高。高。 2.2.对肾脏的作用对肾脏的作用 主要是增加肾远曲小管对主要是增加肾远曲小管对caca2 2 的重吸 的重吸 收，降低肾磷排泄阈并抑制肾小管对磷收，降低肾磷排泄阈并抑制肾小管对磷 的重吸收。最终使血钙升高，血磷降低的重吸收。最终使血钙升高，血磷降低 。 ( (二二) ) 1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2D D3 3 1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2D D3 3 是一种激素，由维生素是一种激素，由维生素 D D3 3 在体内代谢生成，是维生素在体内代谢生成，是维生素D D 3 3 在体内的在体内的 主要生理活性形式。维生素主要生理活性形式。维生素D D 3 3 及其前体在及其前体在 皮肤、肝、肾等经过一系列的酶促反应皮肤、肝、肾等经过一系列的酶促反应 生成生成1 1，25-(OH)25-(OH) 2 2D D 3 3 ，再经血液运输到小 ，再经血液运输到小 肠、骨及肾等靶器官发挥生理作用。肠、骨及肾等靶器官发挥生理作用。 1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2D D3 3 的生理作用的生理作用 对小肠的作用：对小肠的作用： 1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2D D3 3 能促进小肠对钙、磷的吸能促进小肠对钙、磷的吸 收，这是其最主要的生理功能。收，这是其最主要的生理功能。 1,25-1,25- (OH)(OH) 2 2 -D-D 3 3 与小肠粘膜细胞内的特异胞浆受与小肠粘膜细胞内的特异胞浆受 体结合，进入细胞核内，促进体结合，进入细胞核内，促进DNADNA转录生成转录生成 mRNAmRNA，从而使钙结合蛋白，从而使钙结合蛋白(calcium (calcium binding protein, binding protein, CaBPCaBP和和 CaCa2 2 MgMg2 2 ATP ATP 酶酶) )合成增高。从而促进合成增高。从而促进caca2 2 的吸收转运 的吸收转运 。 对骨的作用：对骨的作用： 1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2 -D-D 3 3 对骨亦有溶骨和成骨对骨亦有溶骨和成骨 的双重作用。的双重作用。 1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2 -D-D 3 3 能刺激破骨能刺激破骨 细胞活性和加速破骨细胞的生成，从而细胞活性和加速破骨细胞的生成，从而 促进溶骨作用。另一方面它增加小肠对促进溶骨作用。另一方面它增加小肠对 钙、磷的吸收，提高血钙、血磷，又促钙、磷的吸收，提高血钙、血磷，又促 进钙化。同时它还刺激成骨细胞分泌胶进钙化。同时它还刺激成骨细胞分泌胶 原等，促进骨的生成。原等，促进骨的生成。 对肾的作用：对肾的作用： 1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2 -D-D 3 3 可促进肾小管对钙、磷可促进肾小管对钙、磷 的重吸收。但此作用较弱，处于次要地的重吸收。但此作用较弱，处于次要地 位。位。 1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2 -D-D 3 3 总的调节效果是使血钙总的调节效果是使血钙 、血磷增高。、血磷增高。 ( (三三) )降钙素降钙素( (calcitonincalcitonin CT) CT) 降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞( (又称又称c c细细 胞胞) )所分泌的一种单链多肽类激素，由所分泌的一种单链多肽类激素，由3232个个 氨基酸组成，分子量为氨基酸组成，分子量为3500 3500 。 CT CT作用的靶器官也主要为骨和肾，其作用作用的靶器官也主要为骨和肾，其作用 与与PTHPTH相反，其作用是抑制破骨作用，抑制相反，其作用是抑制破骨作用，抑制 钙、磷的重吸收，降低血钙和血磷。钙、磷的重吸收，降低血钙和血磷。 目前已发现在骨、肾、肠粘膜、精子等细目前已发现在骨、肾、肠粘膜、精子等细 胞上有胞上有CTCT受体，受体， CTCT与受体结合激活腺苷酸与受体结合激活腺苷酸 环化酶，通过环化酶，通过campcamp发挥生物效应。发挥生物效应。 对骨的作用：对骨的作用： CTCT直接抑制破骨细胞的生成，又可直接抑制破骨细胞的生成，又可 加速破骨细胞转化为成骨细胞，因而增加速破骨细胞转化为成骨细胞，因而增 强成骨作用，抑制骨盐溶解、降低血钙强成骨作用，抑制骨盐溶解、降低血钙 、血磷浓度。、血磷浓度。 对肾的作用：对肾的作用： CTCT直接抑制肾小管对钙、磷离子的重直接抑制肾小管对钙、磷离子的重 吸收，从而使尿磷，尿钙排出增多，同吸收，从而使尿磷，尿钙排出增多，同 时还可通过抑制肾时还可通过抑制肾11羟化酶而减少羟化酶而减少1 1 ，25-(OH)25-(OH) 2 2D D3 3 的生成而间接抑制肠道对钙的生成而间接抑制肠道对钙 、磷的吸收率，结果使血浆钙、磷水平、磷的吸收率，结果使血浆钙、磷水平 下降。下降。 PTHPTH 1 1，25-25- (OH)(OH) 2 2D D3 3 CTCT 血钙血钙 血磷血磷 小肠钙吸收小肠钙吸收 小肠磷吸收小肠磷吸收 肾钙重吸收肾钙重吸收 溶骨作用溶骨作用 成骨作用成骨作用 三种激素对钙、磷代谢的调节 五、慢性肾衰竭继发性甲旁亢五、慢性肾衰竭继发性甲旁亢 定义定义 流行病学流行病学 发病机制发病机制 临床表现临床表现 实验室检查及影像学检查实验室检查及影像学检查 治疗治疗 基本概念基本概念 尿毒症患者肾小球率过滤降低，体内刺激甲 状旁腺的因素，特别是低血钙、低血镁和高血磷 ，腺体受刺激后增生、肥大，分泌过多的甲状旁 腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。随病程进展 ，PTH促使破骨细胞及成骨细胞增生活跃，形成 新的网织骨，高浓度的血磷又与钙结合沉积于这 些新骨上，这些过度钙化的新骨堆积在干骺端、 软骨下及椎体，形成骨分层状硬化和四肢骨骨质 疏松。若iPTH600（pg/ml） ，大于正常值6倍 ，称为重度甲旁亢。 流行病学流行病学 在慢性肾衰竭患者：在慢性肾衰竭患者： 1. 1. 多数会发生继发性甲旁亢，但非全部；多数会发生继发性甲旁亢，但非全部； 2. 2. 黑人比白人发病率高并更严重；黑人比白人发病率高并更严重； 3. 3. 糖尿病患者继发性甲旁亢程度较轻；糖尿病患者继发性甲旁亢程度较轻； 4. 4. 血浆血浆25-(OH)-D325-(OH)-D3水平低的患者水平低的患者PTHPTH水平水平 高。高。 发病机制发病机制 1. 低钙血症及钙受体的下调 2. 磷潴留 3. 维生素D 及其受体减少 4. 靶器官对PTH反应下降 5. 甲状旁腺自主性增生 6. PTH 降解改变 7. 酸中毒 8. 尿毒症毒素等 血钙及钙受体 慢性肾衰 1,25(OH)2D3 血Ca2+ 磷潴留 胃肠道钙吸收 Ca2+ 细胞膜钙通道 细胞外钙敏感受体 (Ca2+ sensing receptor CaR) PTH分泌 CaR: G蛋白偶联细胞表面受体超家族 G-protein-sensing receptor GPR 血Ca2+ CaR 激活 磷酸脂酶C 激活 三磷酸肌醇 IP3 二乙酰甘油 DG 细胞内Ca2+ 胞内钙动员 胞外钙内流 CaR 主要作用 1.介导细胞外钙对PTH分泌的调节 2.参与机体“钙调定点”的设置，调节PTH 合成及组织增生 3.影响肾脏钙的排泄 调节肾脏活性维生素D的合成 介导氨基糖苷类抗生素的肾脏毒性作用 介导高镁血症的病理作用等 低钙血症引起血PTH 血Ca2+ （数分钟内）（数小时或数天后 ） 1.PTH释放 2.PTH降解 3.降解片断再利用 PTH mRNA表达 1.PTH基因上游 2315kb 处负性钙反应元件介导 2.转录后调节机制 PTH mRNA 降解 （数周或数月后） DNA 复制 细胞分裂 组织增生 PTH 合成增多，释放增加 CaR 细胞内Ca2+ 新近研究发现 1.尿毒症甲状旁腺CaR 基因和蛋白质合成， 在结节性增生部位比弥漫性增生部位更明显。 2.甲状旁腺中增殖细胞核抗原的表达与CaR 存 在明显负相关，提示CaR 的下调可能参与了甲状 旁腺细胞的增生，并导致细胞外钙变化对PTH 正 常的抑制能力下降，致使PTH 分泌增加。 3.磷潴留可能是引起CaR 下调的重要原因，高 磷饮食的尿毒症大鼠甲状旁腺CaR 基因和蛋白表 达显著减少，而低磷饮食可使其完全纠正。 磷潴留 “矫枉失衡 Trade off ” 学说 1.胃肠道吸收的磷(约1120mg/d) 90% 经肾脏 排泄(约910mg/d) 。 2.肾脏病变时极易造成磷潴留，当肾小球滤 过率下降到30ml/ min 时，从肾排出的磷就 会在体内蓄积引起高磷血症，刺激PTH合成及 释放。 3.磷潴留主要通过降低血钙、抑制肾脏活性 维生素D合成、引起骨骼抵抗等途径间接发挥 作用。 新近研究 血磷升高可直接刺激PTH合成，并参与 甲状旁腺组织的增生，而低血磷具有相反 作用。 磷还可以不依赖血钙和1,25 (OH) 2D3 的作用，直接刺激PTH的分泌，其机制可能 与c-fos、c-jun 和PRAD-1（甲状旁腺腺瘤 1） 等原癌基因表达有关。 甲状旁腺细胞感受细胞外磷 的机制 1.钠磷同向转运体 PiT-1 2.甲状旁腺上磷受体（或磷敏感 分子） 甲状旁腺细胞有丝分裂 细胞周期蛋白细胞周期素依赖性激酶 cdk 促进 cdk抑制物 如cdk抑制因子p21 抑制 促有丝分裂因素 抗有丝分裂因素 高血磷TGF 限磷 Dusso AS等，2001 1.高磷培养液(218mmol/L)，PTH 分泌，6倍于低磷培养液 (12mmol/L)。（Almaden Y等，1996） 2 .大鼠，低磷饮食，PTH mRNA结合力，PTH mRNA 降解 大鼠，低钙饮食，PTH mRNA结合力, PTH mRNA稳定性 （Moallem E 等， 1998） 3.尿毒症大鼠，高磷饮食，数天内，甲状旁腺重量、蛋白、 DNA 含量 低磷饮食能直接抑制有丝分裂原，从而影响细胞增生。 （Slatopolsky E等，1999） 4.尿毒症动物低磷饮食两天，甲状 旁腺细胞细胞周期调节蛋白p21 及其 RNA水平，表明低磷饮食可通过p21 抑制甲状旁腺细胞增生。（Dusso A 等，1998 ） 磷与钙调控阈值 磷使钙调控阈值上移，血磷越高，PTH 的基础分泌 量和最大分泌量也就越高。（Llach F等，1999） 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 高磷血症 骨骼对 PTH抵抗 低钙血症 1,25(OH)2D3 肠钙吸收 甲旁腺细胞 生长 甲旁腺对 VD3抵抗 PTH分泌 磷潴留引起继发性甲旁亢机制 Vit D3及维生素D受体 VDR 肾组织破坏 近曲小管上皮细胞线粒体内的 1-羟化作用 1,25-(OH)2D3 生成，钙调控阈值 位于甲状旁腺细胞中的胞浆和胞核上 类固醇/甲状腺超家族核受体 视黄酸X受体 Retinoid X receptor 1,25-(OH)2D3受体 VDR 1,25- (OH) 2D3VDR+ VDR-RXR 异二聚体 RNA聚合酶介导PTH转录 PTH mRNA 甲状旁腺细胞的增生 （Slatopolsky E等， 1999） 维生素D反应元件 VDRE 活性 VitD 原癌基因 c-myc表达周期蛋白激酶抑制剂p21 抑制激活 甲状旁腺细胞增生 抑制 1,25(OH)2D3 直接作用 抑制PTH基因转录作用 甲旁腺Vit D受体 抑制甲旁腺细胞增殖作用 钙受体表达 调节PTH分泌钙定点 间接作用 肠吸收钙 骨骼对PTH作用抵抗 甲状旁腺功能异常 低钙血症 甲状旁腺功能亢进 1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制 慢性肾衰甲状旁腺异常慢性肾衰甲状旁腺异常 甲状旁腺增生：弥漫、结节甲状旁腺增生：弥漫、结节 维生素维生素D D受体表达降低受体表达降低 钙受体表达降低钙受体表达降低 调节调节PTHPTH分泌钙调点增高分泌钙调点增高 临床表现 皮肤：瘙痒 1.皮肤钙沉积 2.高PTH血症 肌肉：肌肉软弱、无力、肌病。 关节: 急性关节炎和假性痛风，如肩周炎, 影响上肢抬举。 骨骼 骨痛、骨骼畸形。 骨痛常见，多见于承重骨、足跟、髋骨。 胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高缩 短，甚至脊柱压缩性骨折，骨盆、下肢骨折。 Brown Tumor 棕色瘤：甲旁亢所致囊状纤维 性骨炎时在骨内发生并取代骨质的一种巨细胞肉 芽肿。 转移性钙化 血管： 透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起 肢 端缺血坏死。 心脏：严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心 脏 杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传 导 束钙化可导致度、度甚至度传导阻滞，严 重 者致阿斯综合征。 肺： 致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退。 胃： 顽固性食欲减退，严重者可致胃出血。 脑： 出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图 有 相应改变。 骨髓：呈顽固性贫血，对促红细胞生成素治疗抵抗，血 小板功能下降。 英式橄榄球球衫样脊柱 RuggerJersey spine 英式橄榄球球衫样脊柱 RuggerJersey spine Brown Tumor Brown Tumor 多发 Brown Tumors 治疗前VitD治疗后 Brown Tumor 假性骨折 假性骨折 治疗前 活性维生素D治疗后 假性骨折 胫骨远端畸形 股骨颈病理性骨折 骨膜下吸收 慢性肾衰骨骼外钙化-关 节周围钙化 肺钙化 严重血管钙化、缺血性坏死 动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis) 动脉钙化 动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis) 皮肤活检示：血管钙化，血栓形成 Technetium-99m 扫描 肺显影 头颅骨显影 实验室检查实验室检查 1. 1. 钙、磷、镁水平：重度甲旁亢呈高钙钙、磷、镁水平：重度甲旁亢呈高钙 、高磷，血镁通常升高。、高磷，血镁通常升高。 2. 2. 血血PTHPTH：iPTHiPTH600600（pg/mlpg/ml） ，大于，大于 正常值正常值6 6倍。倍。 3. 3. 血血1,25(OH)1,25(OH) 2 2D D3 3 、1 1（OHOH）D D 3 3 ： 浓度下降。浓度下降。 4. 骨形成的生物学标记物 （1）骨钙素（BGP）：由骨细胞产生和分泌的 一种具生物活性的非胶原蛋白，是骨形成的一 个灵敏的生化指标，在甲旁亢时血BGP升高。 （2）型前胶原羧基前肽（PICP）：由型前 胶原肽链形成型胶原分子过程中，在前胶原 羧基蛋白酶的作用下修剪所得。其分子量为 100000D，不通过肾小球基底膜，由肝脏代谢清 除，可反映骨形成情况。血清碱性磷酸酶总活 力,骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽 升高。 5. 骨吸收的生物学标记物： 血清胶原分解产物和酸性磷酸 酶升高 血清PTH升高 血浆1,25-(OH)2D3水平降低 5. 骨吸收的生物学标记物： （1）骨特异性碱性酸酶(ALP-BAP)：反映PTH对 骨的作用及成骨细胞活性，和I型前胶原C端肽升 高。 （2）型胶原羧基调聚肽（ICTP）：型胶原 分解代谢产物，可反映骨吸收情况。 （3）吡啶酚（PYD）和脱氧吡啶酚（DPD）：成 熟型胶原的交联物，在骨吸收、胶原降解时释 放到血中，不经代谢，经尿排出，在尿中含量不 受饮食影响，能较好反映骨吸收，但肾衰竭患者 尿PYD、DPD变化及其与骨组织形态学的相关性尚 需进一步研究。 B型超声 1. 腺体增大，形态多样，以卵圆形及不规 则型多见。 2. 下甲状旁腺增生常多于上甲状旁腺，左 、右侧增生的数量无明显差异。 3. 增生的甲状旁腺与周围组织界限清晰。 4. 腺体内部回声低，部分可有液化，液化 区PTH水平明显高于正常。 5. 可见钙化灶，在10mm以上者可有环形钙 化灶。 1.腺体周围有血管包绕，与甲状腺及周围 组织形成显界限。 2.腺体内有丰富的动静脉血流，较大腺体 内可呈网状分布，轻度增大的腺体内仅见 点状血流。 彩色多普勒 在腺体内能引出典型的单峰低阻动脉 血流频谱和平稳的静脉血流频谱。 脉冲多普勒 彩色多普勒 增生的甲状旁腺内呈低回声 显示其内有丰富的动静脉血流 典型的单峰状低速低阻动脉频谱 超声检查鉴别 一、与结节性甲状腺肿的鉴别 另：1.穿刺细胞学检查或穿刺液做生化检查：鉴别异位于 甲状腺内的甲状旁腺、甲状腺腺瘤和甲状腺癌，因后2者多为 单发,且内多有丰富血流信号。 2.99m Tc-MIBI和99mTc-4 核素检查：敏感性及特异性 均明显优于超声及磁共振成像，有助于鉴别诊断。 结节性甲状腺肿继发性甲旁亢 甲状腺 形态 不对称增大 结节间组织回声不均 不影响正常甲状腺 形态与回声 结节 形态 多个、边界不清、 大小不等、高强度回声 单个、边界清楚 均匀、低回声 血流 血流少血流丰富 二、与颈部淋巴结的鉴别 颈部淋巴结继发性甲旁亢 运动 形态 血管 随吞咽动作上下移动 不随吞咽动作移动 卵圆形、不规则型为主 长短径差异不大 扁圆形、扁条形为主 长径短径 外有血管环绕 分支进入腺体 外无血管环绕 淋巴门处见血管进入 血流 血流丰富 网状、彩球状、排列无序 血流较少 以淋巴门为中心呈放射状 另：注意与食管、血管及颈长肌等鉴别。 X X线检查线检查 1.骨皮质变薄 2.全身骨骼普遍脱钙 3.骨硬化 4.假性囊性病变 有研究发现，手指骨的骨膜下骨吸收与iPTH 水平正相关，是反映甲旁亢骨病溶骨的特征性 X线表现。 另有作者用DEXA（双能X线吸收术）技术发 现，头颅骨局部骨密度与iPTH水平存在负相关 。 核医学检查 1.1989 年，Coakley 等首次报道将MIBI用于甲 状旁腺显像。 2. 99mTc - MIBI 双时相技术：利用在甲状腺组 织和亢进的甲状旁腺组织中的代谢速率不同，即在甲 状腺中清除较快，而在功能亢进的甲状旁腺中清除较 慢，并用延迟相与早期相比较，可以诊断功能亢进的 甲状旁腺组织。 3.文献报道99mTc - MIBI 诊断甲旁腺腺瘤的敏 感性和特异性均 90%,甚至达到100%。（Sofferman RA 等，1996） 一、99mTc - 甲氧基异丁基异晴(MIBI) 99mTc - MIBI 15分钟 甲状腺显影清晰，右叶下极见 圆形放射性浓聚灶，与周围正常 甲状腺放射性比值为 1.34 。 120分钟 延迟相 甲状腺影像显著淡退，右叶下 极浓聚灶更为清晰，与甲状腺比 值上升为 1.58。 具有重要定位诊断价值，在严 重的晚期甲旁亢呈现腺体增生明 显时，扫描时可见同位素腺体内 浓聚。 二、ECT同位素扫描甲状旁腺 骨活检及鉴别诊断 纤维性骨炎 ： 成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加 ，类骨质增多，小梁周围纤维化。 骨软化： 类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降 。 混合性骨病： 纤维性骨炎和骨软化同时存在。 铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨 形成率 600pg/dlPTH 600pg/dl，或正常值，或正常值5 5倍以上，倍以上， 口服冲击或静脉注射口服冲击或静脉注射 极重度甲旁亢 PTH 1200pg/dl，或正常值10倍以上， 药物治疗往往无效。 重度甲旁亢重度甲旁亢1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2D D3 3 使用方法使用方法 1. 口服冲击疗法 ： PTH 600pg/dl 2 - 4 g/次 腹透 2次/周 血透 23次/周PTH 1200pg/dl 4 - 6 g/次 2. 静脉注射疗法：适用于血透患者 PTH 600pg/dl 2 - 4 g/次 PTH 1200pg/dl 4 - 6 g/次 血透时 静脉注射1,25-(OH)2D3的禁忌征 1.中重度高钙血症或有高钙血症症状 ，血钙3.0mmol/l。 2.血磷 2.3mmol/l。 3.钙磷乘积 70。 上述情况经治疗纠正后可以静脉使 用。 1,25(OH)2D3治疗的副作用及治疗失败 1.高磷血症 降磷治疗 2.高钙血症 低钙透析 口服1,25-(OH)2D3 高磷和高钙发生率分 为70%和75%。 静脉用药发生率相对较低。 新型VitD3衍生物 特点： 1.显著降低PTH合成及释 放，无高血钙。 2.保留活性维生素D参与 VDR结合的A环。 3.修改D环和侧链。 新型VitD衍生物 改变VitD结合 蛋白 DBP的 亲和力 与其他载 体如脂蛋 白结合 改变细 胞摄取 活性代谢 产物细胞 内聚集 独特的膜 结合受体 mVDR激 活非基因 途径 不同的降 解灭活速 度 改变VDR-RXR 性状 几种新型VitD衍生物 1. 1- 羟维生素D2：Hectoral，肝内 代谢，不引起血钙升高，使用时不需调 整钙磷结合剂剂量。（Goodman WG等， 2001） 2. 22oxa1,25（OH）2D3：OCT，短 暂刺激肠道对钙吸收，很少产生高钙血 症，主要聚积在甲状旁腺细胞内，通过 抑制甲状旁腺细胞的生长减少PTH分泌 。（Schroeder NJ等，2000） 3. 19-nor-1,25-（OH）2D2：Paricalcitol ，抑制尿毒症甲状旁 腺生长和分泌，上调 肠道VDR表达作用弱，不易引起高血钙、高 血磷。（Takahasih F等，1997；Martin KJ等，1998） 4. 2-1,25-（OH）2D3：ED71，增加骨形成 ，降低骨吸收，增加骨密度。 5. 24,25-OH）2D3：可不依赖血钙水平而直 接抑制PTH对骨的作用。 2. 2. 化学性甲状旁腺切除化学性甲状旁腺切除 选择性经皮乙醇注射注射适应征选择性经皮乙醇注射注射适应征 1. 血清钙浓度正常，但血清PTH400pg/ml 2. 血清学指标、影像学检查或骨活检诊断 高转换型骨病 3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲 状旁腺 4. 对药物治疗抵抗 5. 病人接受 6. 排除铝中毒性骨病 Fukagawa M等，1999 1.增生甲状旁腺腺体数量 3 个，iPTH 2000 pg/dl，疗效差。 2. 部分难治性