小班教学泌尿系肿瘤ppt课件

病例讨论 泌尿系统肿瘤 病例一 :患者男性，58岁，公司职员 ,以“间 断性全程性肉眼血尿2个月，再发1天 ”为主 诉入院 。步入病房。 2个月无明显诱 因出现全程性无痛性肉眼 血尿，洗肉水样，偶伴暗红色不规则 形血块 排出，出血量不大。无发热 、腰痛、尿痛、 排尿困难；无恶心、呕吐等。大量饮水及休 息后血尿减轻。 病例一 在当地医院查查尿常规规提示：尿常规规：RBC 3+/HP，WBC 2-5/HP；肾肾功能：BUN、CRE ：正常。按“泌尿系感染并出血”给给与“头孢类头孢类 抗菌药药物及止血药药物治疗疗，” （具体不详详） 。血尿症状消失。以后肉眼血尿间间断出现现， 约约2周一次，症状同前述，同法诊诊治好转转。1 天前血尿再发发如上述。全程性、无痛性、鲜鲜 红红色伴较较多不规则规则 形血块块排出。为为求进进一步 诊诊治来诊诊。 病例一 既往：糖尿病病史5年，空腹血糖波 动在1013mmol/L之间，平素口服降 糖药物“二甲双胍/拜糖平”等治疗， 服药不规律。 。 病例一 查体：无特殊病容；生命体征平稳，全 身皮肤粘膜略苍白，浅表淋巴结未触及 肿大，头颅五官无畸形，心肺正常，腹 平软，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包 块，无移动性浊音。 专科检查情况：左肾区无压痛，轻度叩 击痛；右肾区无压痛，无叩击痛。双侧 输尿管移行区无压痛 。耻骨上膀胱区无 压痛。生殖器外观无畸形。尿道外口无 红肿及异常分泌物。 病例一 思考： 1、当地医院的诊断正确吗？ 为什么”治疗”有效？ 2、你觉得还需完善什么检查 ？ 病例一 B超：左肾集合系统分离约3CM，左输尿管全 程扩张。右肾集合系统可见2粒大小约3mm的 强回声光团，后伴声影；右侧肾盂未见分离， 右侧输尿管未见明显异常 。膀胱左侧壁近左 侧输尿管膀胱开口处可见一大小约3*3cm中等 偏强回声 的带蒂肿物。彩超：CDFI：肿物内 可见少量血流信号。改变体位肿物位置不能移 动。 病例一 尿三杯试验： 三杯 均为肉眼血尿。 （1）RBC 3+/HP，WBC 2-5/HP （2）RBC 3+/HP，WBC 0-2/HP （3）RBC 3+/HP，WBC 0/HP 尿脱落细胞学检查：可见少量异型核细胞，但 由于细胞数量太少，无法定性。 病例一 KVB+IVP是必要的吗？为什么？ KVB+IVP：右肾盏内可见2粒大小约3mm的 高密度影。右肾及右侧输尿管显影良好。左肾 显影延迟，肾小盏杯口变钝；左侧输尿管全程 扩张，壁内段及其上方呈现“鸟嘴样”改变。膀 胱充盈好，左侧壁见一处充盈缺损改变。 。 病例一 其他: 肾功能：BUN、CRE：正常 尿培养：（） 血常规：Hb：95g/L。WBC及N%， PLT均正常。 CT检查/MRI 检查是必要的吗？为什么 ？ 病例一 CT：膀胱左侧壁占位性病变。大 小约3CM，侵及膀胱壁基层内侧 半。增强扫描病损部位轻度强化 ，但不明显。右肾泥沙样小结石 。左侧肾积水。左侧输尿管扩张 。 病例一 依据检查结果，你的诊断是什么？ 病例一 初步诊断： 1、血尿性质待查（膀胱肿瘤） 2、左侧输尿管扩张并左肾中度积水 3、右肾泥沙样结石 4、轻度贫血 5、2型糖尿病 本例血尿,病因 确诊的金标准是什么？ 病例一 膀胱镜检及活检术： 膀胱镜检查：膀胱左侧壁距左侧输尿管口约 0.5CM处可见一大小约3*2.5CM的带蒂菜花样 肉红色肿物，表面粗糙并少量黄褐色碎石屑附 着，触之易出血。 活检病理：浸润性膀胱尿路上皮癌，高级别。 病例一 为明确临床分期， 还需要做那些检查？ 病例一 彩超：肝.胆.脾.胰腺，腹膜后及盆 腔淋巴结的情况；了解有无转移。 胸片或胸部CT：了解有无肺部转移 。 及其他相关检查。 病例一 最终，诊断明确了： 修正诊断： 1、膀胱左侧壁浸润性高级别尿路上皮癌 （T2aN0M0）并： （1）、左侧输尿管扩张并左肾中 度积水 （2）、轻度失血性贫血 2、2型糖尿病 3、右肾泥沙样结石 病例一 这个病人的手术方案怎样制定？ 病例一 确定手术适应症： A.膀胱左侧壁浸润性高级别尿路上皮 癌（T2aN0M0） B.非手术治疗无效 C.患者要求手术治疗 D.无明显手术禁忌症 病例一 排除手术禁忌： 贫血，但轻度；改善营养，围手 术期输血 2型糖尿病；围手术期使用胰岛 素控制血糖并规律检测， 力保血糖稳定。 彩超，胸片，CT检查等排除转 移情况 病例一 金标准：膀胱癌根治术（切除范 围及尿流改道） 可选择：膀胱部分切除十左侧输 尿管再植术，术后化疗（灌注、 全身） 经尿道膀胱肿瘤电切术合适吗？ 为什么？适应症是？ 病例二 病例二 患者女性，48岁，邮递员,以“体检发现右 肾实性占位1周”为主诉入院 。步入病房 。 1周前单位体检时行彩超检查提示:右肾占 位， 大小约3*3CM,位于上极,类圆形,实 性,似有假包膜。肿物内可见血流信号。 进一步行CT及增强检查提示：右肾上极 占位，类圆形,实性。软组织样密度，内 可见坏死灶。强化明显。 病例二 患者无明显不适，无腰痛、腹部 肿块、血尿、发热等。今为求进 一步诊治入院。 病例二 既往：糖尿病病史5年，空腹血糖 波动在78mmol/L之间，平素口 服降糖药物“二甲双胍/拜糖平”等 治疗，服药规律，疗效可。高血 压病史3年，最高血压可达 170/100mmHg，目前口服“硝本 地平缓释片”血压控制在正常水平 。 病例二 查体：无特殊病容；生命体征平稳， 全身皮肤粘膜略苍白，浅表淋巴结未 触及肿大，头颅五官无畸形，心肺正 常，腹平软，肝脾肋下未触及，腹部 未扪及包块，无移动性浊音。 专科检查情况痛：双肾区无压痛及叩 击痛。双侧输尿管移行区无压。耻骨 上膀胱区无压痛。生殖器外观无畸形 。尿道外口无红肿及异常分泌物。 病例二 思考： 1、如果你是接诊医师，此患者的 初步诊断是什么？ 2、你觉得还需完善什么检查？ 病例二 B超：彩超：右肾占位， 实性， 大小约3*3CM,位于上极,类圆形 , 似有假包膜,呈中等偏强回声,内伴 偏低回声区。肿物内可见较丰富 的血流信号，以周边明显。 病例二 CT：右肾上极占位，大小约3*3CM, 位于上极,类圆形,实性,似有假包膜。 软组织样密度，内可见坏死灶。CT 值-325Hu之间，强化明显，强化后 CT值升高约80100Hu。实质期和皮 质同步强化，静脉期见肿瘤内造影剂 消退速度快于肾实质。符合“快进快 出”的表现 病例二 尿三杯试验：三杯 尿常规均未见 明显异常。 尿脱落细胞学检查：未见肿瘤细 胞。可见少量尿路上皮细胞。 病例二 KVB+IVP是必要的吗？为什么？ KVB+IVP：VB+IVP：右肾上盏受 压变形。右肾及右侧输尿管显影良好 。左肾及左侧输尿管显影良好。膀胱 充盈好，未见盈缺损改变。 病例二 其他: 肾功能：BUN、CRE：正常 尿培养：（） 血常规：Hb，WBC及N%，PLT均正常 。 初步诊断： 1、右肾占位性质待 查（右肾癌可能性较大） 2、2型糖尿病 3、高血压病 病例二 依据检查结果，你的诊断是什么？ 病例二 初步诊断： 1、右肾占位性质待查 （右肾癌可能性较大） 2、2型糖尿病 3、高血压病 病例二 确诊的标准是什么？ 病例二 穿刺活检病理：一般不进行 ，目前是一种有争议的肾癌诊 断方法。目前的争议主要在哪 里？说说你的看法。 手术切除，术后病理结果。 手术探查，术中快速病理。 病例二 为明确临床分期，还需要做那些 检查？ 病例二 彩超：肝胆脾胰腺，腹膜后及盆腔淋 巴结的情况；了解有无转移，了解下 腔静脉及肾静脉有无瘤栓。 胸片或胸部CT：了解有无肺部转移 。 病例二 此患者右肾肿瘤，直径3CM，位 于肾实质内，未突破肾包膜。无 淋巴结转移，无远处转移。TNM 分期是？ 若右肾肿瘤，直径8CM，侵及脂 肪囊，未超过肾周筋膜，右肾静 脉有较小的瘤栓。无淋巴结转移 ，无远处转移。TNM分期是？ 病例二 鉴别诊断？ 肾脏实性占位除了恶性肿瘤外， 还有哪些常见的非恶性疾病？ 病例二 畸胎瘤、脂肪瘤、囊肿合并出血 、黄色肉芽肿性炎、肾梗塞、肾 实质感染、嗜酸细胞瘤 病例二 谈谈这个病人的手术方案怎样 制定？ 病例二 金标准：右肾癌根治术: 开放，经腹径路， 开放，经腹膜后径路； 腹腔镜下右肾癌根治术； 后腹腔镜下右肾癌根治术。 均可。 可选择：NSS，冷冻，射频消融，介入栓 塞等。不首选。 病例二 肾癌根治手术切除范围？ 复习 晚期肾癌的典型临床表现是：- - - -三联症 肾癌的肾外表现有：？ 病例三 病例三 患者男性，78岁，农民,以“进行性排尿困 难3年，加重伴肉眼血尿1周”为主诉入院 。步入病房。 3年前无明显诱因出现排尿困难，排尿费 力，尿线细、分叉，尿等待，排尿不尽 感明显，伴尿频，白天约1015次，夜尿 34次。未在意 。之后症状渐进性加重， 近数月来排尿费力明显，分段排尿，夜 尿56次/晚。 病例三 按前列腺增生症给与“哈乐，保列治”口 服。1周来排尿呈滴沥状，约每3040分 钟排尿一次。伴全程性无痛性肉眼血尿 。洗肉水样，鲜红色，无血块。偶尔出 现夜间右侧胸壁疼痛，可于夜间痛醒。 无尿痛，腰痛，及发热。2个月来体重减 轻约4公斤。今为求进一步诊治入院。 既往：“肺结核”病史50年，自愈。 病例三 查体：发育正常，营养较差，消瘦体 型。无特殊病容；生命体征平稳，全 身皮肤粘膜无苍白及黄染，浅表淋巴 结未触及肿大，头颅五官无畸形，右 侧胸壁压痛阳性。无骨擦音及骨擦感 ，胸廓动度左右对称。心肺正常，腹 平软，肝脾肋下未触及，腹部未扪及 包块，无移动性浊音。 病例三 专科检查情况：双肾区无压痛及叩击 痛。双侧输尿管移行区无压痛 。耻 骨上膀胱区无压痛。生殖器外观无畸 形。尿道外口无红肿及异常分泌物。 肛诊：前列腺3度大，质硬，表面不 光滑，右侧叶可触及多发硬结，大者 约2CM，边界不清，不可推动，无 压痛。退指套未见血染。肛门括约肌 力量正常。 病例三 思考： 1、如果你是接诊医师，此患者的 初步诊断是什么？ 2、你觉得还需完善什么检查？ 病例三 彩超：前列腺体积约 8.0*6.5*5.6CM，体积增大，形态 失常，部分向膀胱腔内突起。右 侧叶见多发不均质偏低回声病灶 区，大者约3*2CM,周边不清。前 列腺包膜不完整。排尿后，膀胱 残余尿量约300ML。 病例三 尿三杯试验：三杯 均为肉眼血尿。 （1）RBC 3+/HP，WBC 2-5/HP （2）RBC 3+/HP，WBC 0-2/HP （3）RBC 1+/HP，WBC 0/HP 尿脱落细胞学检查：可见少量异型核细 胞，但由于细胞数量太少，无法定性。 尿抗酸杆菌检测：3次均为阴性。 病例三 MRI：前列腺体积约8.0*6.5*6.0CM， 体积增大，形态失常，部分向前突起入 膀胱腔内，部分向后挤压直肠。右侧叶 见多发不均质偏低回声病灶区，大者约 3*2CM,周边不清。前列腺包膜不完整。 膀胱精囊角正常结构消失。盆腔多发肿 大淋巴结，直径2CM。双侧髂骨翼及 股骨颈可见骨破坏。转移灶不能 排除。 病例三 KVB+IVP：双肾及双侧输尿管显 影良好。膀胱充盈好，底部见盈 缺损改变。 病例三 膀胱镜检： 膀胱腔内多发小梁、憩室形成。前列 腺部尿道裂隙样改变，扭曲变形。中 叶呈球样抬高突入膀胱腔。遮挡膀胱 三角区及底部。观察不满意。前列腺 中叶及两侧叶广泛渗血、出血，可能 是血尿原因。 病例三 血PSA ： TPSA ：50NG/ML。 FPSA：12 NG/ML。 病例三 其他： 肾功能：BUN、CRE：正常 尿培养：（） 血常规：Hb， WBC及N%， PLT均正常。 病例三 依据检查结果，你的诊断是什么 ？ 1、血尿原因待查 （前列腺癌？） 2、前列腺增生并 尿潴留 初步诊断： 病例三 确诊的标准是什么？ 病例三 前列腺穿刺活检病理： 右侧叶6针及中叶1针和左侧叶2针： 前列腺腺癌，Gleason评分：10分。 左侧叶3针，中叶1针：良性前列腺增 生并慢性炎症。 病例三 为明确临床分期，还需要做那些检查 ？ 彩超：肝胆脾胰腺，腹膜后及盆腔淋 巴结的情况；了解有无转移，了解下 腔静脉及肾静脉有无瘤栓。 胸片或胸部CT：了解有无肺部转移 。 行全身性放射性核素骨扫描：了解骨 骼转移情况 结果回示：全身躯干骨，肋骨多发转 移， 病例三 根据结果，更正诊断？ 1、前列腺腺细胞癌（T4N2M1） 合 并： （1）、尿潴留 （2）、血尿 （3）、全身多发骨转移 2、更正前列腺增生的诊断。 病例三 这个病人的治疗方案怎样制定？ 提取主诉，现病史等基本信息，完善 体格检查。 形成初步判断 有针对性的进行必要的辅助检查（尿 常规/肾功能/尿三杯/尿脱落细胞学检 查；B超/CT/MRI/IVP/KUB/；内镜 检