烧伤冻伤（student）课件

烧伤、冻伤与组织移植 长征医院整形外科 赵 耀 忠 烧伤概论 l公元前430年 希腊的希波克拉底记录了治疗烧伤的方法； l我国周代(公元前1066249)， 即设有疡医(外科医师 )。 l春秋战国时代 已采用了火攻，烧伤已成为一种特殊战伤。 现代烧伤的特点 (1)发生率高 美国1981年国家烧伤情报调查局 年烧伤2 百万，1万/百万，需住院治疗70 000人(占 3.5)。 战时 二战、抗美援朝 烧伤占战伤总数的23； 1973年埃以战争 10。 核武器战争 （ 1945年日本广岛 ） 75以上。 (2)成批发生多 1942年美国波斯顿夜总会大火（491人 ） ， 印度马戏 院大火， 我国某地煤矿瓦斯爆炸等， 烧伤人数均在百名以 上。 现代烧伤的特点 (3)伤情重而复杂，复合伤多 常见的为颅脑损伤和四肢骨折、有的可合并严重的胸、 腹部创伤，使烧伤伤情更趋复杂 (4)并发症多而严重 主要并发症有三： 休克、败血症和内脏并发 症。 烧伤越严重，并发症发病率越高， (5)致残率高、病死率高 烧伤致残率居首位，有1314的住院烧伤病人可能 致残。 现代烧伤的特点 近一二十年来烧伤的治愈率不断提高 烧伤面积半数致死率(LA50) 已由60 提高到80以上 (即烧伤面积80的病人有一半治愈或死亡) 临床诊断 病史 检查 体检 系统检查,防治漏诊复合伤 专科检查 面积估计 深度估计 伤情划分 面 积 估 计 中国九分法 十分法 手掌法 返回 中国九分法 部 位 所占全身体表面积() 计算法() 头颈部 头部 颈部 6 3 9(1个9) 双上肢 上臂 前臂 手部 2X3.5 2X3 2X 2.5 18(2个9) 躯干 躯干前面 躯干后面 会阴 13 13 1 27(3个9) 双下肢 (包括臀部) 臀部 大腿 小腿 足部 2X2.5 (女性为2X3) 2X10.5 2X 6.5 2X3.5 (女性为2X3) 46(5个9十1) 全身合计 100 100(11个9+1) 小儿烧伤面积的估计法 l 头颈部面积 9+(12一年龄) l双下肢体表面 46一(12一年龄) 成 人 妇 女 臀部:加 1% 双足:减 1% 返回 十 分 法 返回 手 掌 法 返 回 烧伤深度的估计 三度四分法 I度、度(又分为浅度和深度)和度 烧伤 深度临床鉴别 要点 烧伤 深度鉴别 注意事项 返回 返回 各 度 烧 伤 的 鉴 别 方 法 各 度 烧 伤 的 鉴 别 方 法 烧伤深度鉴别注意事项 l人体各部位皮肤 厚薄不一 l年龄、性别不同 l原因不同:硫酸 烧伤易估计偏深 ；碱、磷烧伤易 估计偏浅 l 度烧伤偶尔也 出现小水疱 l暴露疗法 创面 感染可使创面加 深 返回 中国烧伤严重程度分类 总面积 度烧伤面积 轻度烧伤10以下 中度烧伤11一30 10以下 重度烧伤 3l一50 1120 复合伤 特重烧伤50以上 20以上 *小儿 减半 急救和后送 急救 自救互救 尽早脱离现场 创面保护 冷水持续冲洗 药物使用 镇静止痛 后送 时机 有准备地后送 准备 护送途中治疗不得中断 运送 配备医疗设备的交通工具 注意事项 1全身情况 休克、中毒或窒息 2. 复合伤 有颅脑损伤或呼吸功能障碍者，忌用吗啡或哌替啶。 3. 应尽外科处理 重者-烧伤专科救治。 保护好创面：不宜局部涂布龙胆紫等有色药物。 更不宜盲目使用偏方或民间配方。 4 对燃烧中的凝固汽油 不得用手扑打，以免扩大烧伤范围。 烧 伤 病 程 休克期 面积15 3648h 感染期 2周，甚至1月以上 修复期 伤情轻重和治疗方法 康复期 功能治疗和心理康复阶段 早 期 休 克 早期休克 毛细血管通透性增强，体液渗出体液丢 失致致 血液浓缩和低血容量，可发生休克。 伤后68h较快，23h最快。累积量以1624h达高峰，随后回收。 临床表现 口渴 脉快 血压 神态 尿量 复苏补液 复 苏 补 液 复苏用液 胶体:血浆、人体白蛋白、全血、和血浆代用品(右 旋糖酐、羟乙基淀粉)。晶体液:平衡盐溶液 生理 盐水。基础水分:等渗葡萄糖 补液公式 通用公式 伤后第一个24h补液总量烧伤面积()X体重 (kg)X1.5 ml十2000 ml 平衡盐溶液公式 伤后第一个24h补液总量烧伤面积()X体重 (kg)x4ml 观察指标 尿量 神态 口渴 末梢循环 心率和血压 呼吸 中心监 测 烧 伤 感 染 感染源 需氧菌 革兰阳性球菌 革兰阴性杆 菌，芽胞厌氧菌 霉菌 病毒 传染和传播 污染环境和自身带菌接触， 尚有飞沫和空气。 并发症 败血症 创面脓毒症 败 血 症 临床表现 体温 精神 呼吸 心率 舌象 创面 血象 免疫机 能 血培养 治 疗 局部处理 全身用抗生素 全身支持 维持机 体内环境 免疫疗法 消毒隔离 返回 创面脓毒症 临床表现 出血坏死斑 血管周围有套式细菌群， 焦痂下每克组织的细菌计数达 l00000以上 属全身性侵袭性感染。 治 疗 原则上与败血症一致 手术 局部痂下注射 烧伤创面的处理 清创术 全身情况稳定的前体下 新洁而灭、洗必泰清洗 局部 处理 、包扎疗法 肢体 寒冷 转运 、暴露疗法 部位 深度大面积 炎热夏季 、半暴露疗法 中间过渡疗法 较清洁 不宜包扎部位 换药 磺胺嘧啶银、氟哌酸银、甲磺灭脓、碘伏、中草药 手术 适应症 方法 手 术 浅度创面保护创面，促进自愈 深度创面3周能自愈者，原则同浅度估计3周不能自愈者，手术 度创面：原则上手术处理 环形焦痂和筋膜切开减张术肉芽创面游离植皮 焦痂切除游离植皮皮瓣移植 削痂游离植皮皮肤和皮肤代用品 返回 返回 返回 返回 皮肤和皮肤代用品 皮肤 最理想 薄中厚 厚中厚 全厚皮片 异体皮肤 暂时覆盖 23周后会排斥 混合移植 异种皮肤 猪皮 羊皮 来源充裕 排斥较早 皮库储存 4不宜超过1周 液氮 长期保存 皮肤代用品 人工皮部分代替皮肤功能，起屏障作用 胶原和 聚氨酯等大分子物质作原料 返回 返回 返回 返回2 特殊原因、部位烧伤 特殊原因 烧伤 电烧伤 化学烧伤 特殊部位 烧伤 手部烧伤 头面颈部烧伤 会阴部烧伤 返回 电 烧 伤 临床 分类 电接触烧伤 电流 出人口 深部组织坏死 电弧烧伤 跳跃状创面 电火花烧伤 短暂高温 火焰烧伤 衣服燃烧 诊断 筋膜间隙压力 心脏 空腔脏器 中枢神经损害 白内障 治疗 心肺复苏 保护肾脏 筋膜切开减张 扩创大血管 处理大血管 化 学 烧 伤 强酸烧伤 组织脱水、蛋白凝固，创面有色素沉着， 不起水疱 强碱烧伤 组织脱水，形成碱性蛋白和皂化脂肪， 创面多偏深 磷烧伤 禁用油性敷料包扎创面 凝固汽 油烧伤 遮盖 及时擦油滴 芥子气 损伤 强刺激发疱腐蚀性化学战剂 治疗中毒 芥子气损伤 l 2003年8月4日，齐齐哈 尔发生了侵华日军遗弃 毒气弹泄露事件，伤及 四十多名中国人，河南 民工李贵珍 因伤势过重 而死亡 l 经医院诊断，李贵珍 全身芥子气吸收中毒， 95皮肤深度化学损 伤，合并吸入性肺病损 伤，肺部感染。 l 芥子气，理化性质稳定，沸点高，不易分解挥发 ，毒性持久，几十年后仍能保持毒效。可通过多种 途径使人体损伤中毒，接触皮肤后经过一定的潜伏 期就会出现水泡、溃疡糜烂；接触眼睛会导致结膜 炎、角膜炎，甚至结膜溃疡、失明。即使未直接接 触到液态芥子气，也会因少量的芥子气蒸发而给人 体带来损伤，比如呼吸道吸入后会引起急性肺气肿 、支气管黏膜坏死、脱落。 l 经过治疗后，中毒情况会得到控制，症状会好转 ，但会引发各种后遗症：疤痕挛缩；支气管扩张、 肺气肿；对免疫力、抵抗力均有影响，细胞内会出 现中毒颗粒。还可能诱发癌症。 返回 定义： 机体遭受低温侵袭所引起的局部或全 身性的损伤。 分类： （一）非冻结性冷伤： 人体接触10以下，冰点以上的低 温，加上潮湿条件所造成的损伤。 冻疮 战壕足 水浸足（手） 分类： （二）冻结性冷伤： 冰点以下低温造成的损伤。 局部冻伤 全身冷伤（冻僵） 非冻结性冷伤 临床表现： 感觉缺失 2448h 复温 动脉痉挛收缩 血管扩张 组织充血 感觉异常 烧灼样痛 水肿起庖 溃疡坏死 非冻结性冷伤 预防和治疗： 防寒、防水服装 脱离湿冷环境 抬高患处 冻疮霜剂 抗菌药物软膏 钙通道阻滞剂 冻结性冷伤 病理生理 细胞内、外冰晶形成 细胞死亡 毛细血管内皮破坏 红细胞淤积 循环停滞 冻结性冷伤 临床表现 冻伤（红斑性冻伤） 伤及表皮，红肿充血，热痒刺痛 数日消退，不留瘢痕 冻伤（水疱性冻伤） 伤及真皮，红肿充血 血清样水疱形成，轻度瘢痕 冻结性冷伤 临床表现 冻伤（腐蚀性冻伤） 伤及全层、皮下，组织坏死 肉芽创面，愈合缓慢，瘢痕明显 冻伤（血栓形成与血管闭塞） 肢体干性坏死，功能障碍、致残 冻结性冷伤 临床表现 全身冻伤 寒战、皮肤苍白或发绀，肢体僵硬 意识障碍，呼吸抑制，恶性心律失常 冻结性冷伤 治疗 1.急救 目的快速复温 1530温室 4042温水（保持水温恒定） 冻结性冷伤 治疗 2.局部冻伤治疗 I保持创面干洁，数日可自愈 II复温，吸尽水疱液体，无菌纱布包扎 创面感染 冻伤膏抗菌药湿纱布包扎或半 暴露疗法。 冻结性冷伤 治疗 2.局部冻伤治疗 III暴露疗法 保持创面清洁，清除坏死组织，换药 植皮 其他：抗凝、扩血管、止痛、TAT、 营养支持等。 冻结性冷伤 治疗 3.全身冻伤 呼吸道顺畅，吸氧 心电监护，纠正异常心律 胃管热液灌洗，温液灌肠 扩容，纠酸，防治休克 Summary During the last 2 classes we have discussed a very important kind of trauma: Burn and Cold Injury. It is now very clear that Burn injury is a great threat to life both in war and in peace. We now have built up the concept of various degrees of burn and the different strategies of treatment. Emphasis should be laid on the judgement of spread of total body surface and depth of burn. And we must familiar ourselves with the ways of dealing with shock, infection and skin defect derived from burn. It may be confusing when we determine the area surface and depths of burn. It also takes some time to un