广泛性发育障碍（pdd）孤独症（ad刘靖）课件

广泛性发育障碍广泛性发育障碍 Pervasive Developmental Disorders 北京大学第六医院 刘靖 广泛性发育障碍广泛性发育障碍（PDD)PDD) 指一组起病于婴幼儿期的全面性 精神发育障碍，主要表现为人际交 往和沟通模式的异常、兴趣与活动 内容的局限、刻板与重复，多数患 儿伴有精神发育迟滞。 广泛性发育障碍 儿童孤独症(AD) Asperger综合征(ASP) Rett综合征 童年瓦解性精神障碍 PDD-NOS 孤独症谱系障碍 （Autism spectrum Disorder,ASD) n具有共同特征的一组疾病 n共同特征为交往障碍、交流障碍、兴趣 狭窄和刻板重复的行为方式 n典型孤独症不典型孤独症Asperger 综合征PDD-NOS nLAD-HAD-ASP n患病率1/275（JAMA,2003) 儿童孤独症儿童孤独症 Childhood autism / Autistic disorder Childhood autism / Autistic disorder 儿童孤独症 儿童孤独症是一种起病于婴幼儿时 期的心理发育障碍性疾病，是广泛发 育障碍中最为常见的一种。 其主要临床特征为社会交往障碍、 交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行 为方式多数患儿伴有不同程度的精神 发育迟滞。 历历 史史 回回 顾顾 1943年 Kanner 首次报道该障碍 1950-1960年代 与儿童精神分裂症相混淆 1968年 Rutter标准 1970年代 与儿童精神分裂症相区别 1980年代 广泛发育障碍的亚型 独立的疾病单元 具体的标准 1990年代 广泛发育障碍归属于心理发育障碍 广泛发育障碍的亚型 诊断标准更为具体 流行病学 患病率 0.15-34/10,000 增高趋势 （5/10,00010/10,000) 性别比 男女比例为2.6-5.7:1 女性患者损害更重 （症状更重，更多伴有癫痫） 起 病 时 间 n36个月以内 n2/3出生后渐起病 19.1月开始关注 24.1月首次就诊 n1/3经历正常发育阶段后退行起病 退行出现时间平均为24月 癫痫患病率、脑电图异常率明显高 语言发展更差 主要临床表现 n社会交往障碍 n交流障碍（言语和非言语） n兴趣狭窄、刻板重复的行为方式 三大类核心症状 （一）社会交往障碍 n存在质的缺陷 n缺乏交往兴趣 n缺乏正常交往方法和技巧 1、社会交往障碍婴儿期 n母哺乳时没有对视和微笑 n抱起时不愿与人贴近或发挺 n对人的声音没有兴趣 n过分安静 n回避目光 n没有期待被抱起的姿势 n不模仿大人的行为 2、社会交往障碍幼儿期后 n回避目光 n对他人言语无反应 n对父母不产生依恋 n缺乏交往兴趣、愿望 n交往方式异常,不会根据社交情景调整 自己行为 n不会分享欢乐，不会寻求安慰或安慰 人 n不会想象性游戏等 3、社会交往障碍少年期后 n目光对视改善 n对家人友好而有感情 n缺乏社会交往兴趣 n缺乏社会交往技巧 n难以建立友谊 （二）交 流 障 碍 n非言语交流障碍 拉着他人手走向所要物品；缺乏其他手势 、姿势；不会点、摇头；表情变化较少。 n言语交流障碍 言语理解力受损 言语发育迟缓或不发育 言语形式及内容异常 语调、语速异常，模仿言语、 刻板言语、代词误用等 言语运用能力受损 三、兴趣狭窄刻板重复的行为方式 n兴趣狭窄、怪癖 n行为方式刻板重复 n刻板重复的怪异行为 四、其它相关症状 （一）精神发育迟滞 3/4 患儿存在精神发育迟滞 8.9%-11.7%的MR患者患孤独症 1、VIQPIQ 理解分最低，积木分最高 认知发展不平衡(文字、计算、音乐） 智力低者，预后更差 2、原发病 器质性病因 脆性X综合征 21三体综合征 结节性硬化症 其他神经皮肤综合征 其他综合征和染色体异常 （二）注意障碍和多动 64存在注意障碍 3648存在过度活动 相关症状或共病？ 磷脂谱系障碍 （三）情感不协调 （四）感觉异常 过分关注物体的气味、味道、质地等 痛觉减退 听觉减退（1.67.9%) 听觉超敏（18） （五）癫痫 4-42%伴有癫痫 12岁以后开始发作者66.7%，也有报道1岁前和 青春期前为发作高峰 部分性发作最常见（4565.2%），也有报道 46%为精神运动性发作，62%为大发作，两者 可同时存在 女性孤独症患者较男性患者更易患癫痫 无癫痫组智商较有癫痫组智商明显高 （六）自伤 2443有自伤史 （七）睡眠障碍 11存在睡眠障碍 入睡难，夜醒次数多、时间长， 睡眠少，早醒 （八）脑瘫 2.9%孤独症儿童伴有脑瘫 10.5脑瘫患儿伴有ASD （九）大头 17.3%存在 大脑、小脑过度生长所致 部位：小脑白质，大脑灰、白质 尤其额叶 脑发育四阶段 胎儿阶段：慢于正常儿，出生时HC明 显小于正常儿 生后第一年：迅速生长阶段，HC明显 大于正常儿 24岁：生长速度减慢 儿童中期后：接近普通儿童 Early warning signal of risk for AD 病 因 n遗传 n脑器质性因素 n神经生化异常 n免疫因素 遗 传 因 素 家族中语言发育迟缓史 双生子同病率 同卵 366492 异卵010 同胞患病率27 存在多种染色体异常 Angelman 综合征 15q11-13UBE3A/E6-AP基因突变 分子遗传学研究 2q,7q, 10q, 13q,15q, 16p等 多基因遗传疾病 脑器质性因素 围生期损害史、脑电图异常、癫 痫发作者多 sMRI示脑增大, 大脑半球及小脑 增大，尾状核增大，侧脑室扩大 ，小脑蚓部小叶发育不良，脑干 发育不良（中脑，脑桥，延髓） ，胼胝体、杏仁核、海马、右侧 前角回减小 fMRI 尸解研究发现双侧边缘系统神经细 胞体积减小、充填密度增加，普肯 野细胞不同程度缺失、有时伴有神 经胶质增生，新小脑颗粒细胞缺失 ，脑干发育异常，颞中回存在细胞 学异常，海马和杏仁核存在细胞学 异常 神经生化因素 血5-HT水平增高，意义不清，与遗传易感性 有关？ 重复行为与5-HT1d受体的敏感度呈正相关 5-HT代谢产物5-HIAA水平的增高与该症症状 的严重程度有关？ 脑脊液中DA代谢产物HVA水平的增高与该症 的多动及刻板行为有关？ 内啡肽水平增高与孤独、情感麻木及难以 建立情感联系有关 免 疫 因 素 nT淋巴细胞、辅助T细胞和B淋巴 细胞数量减少 n抑制-诱导T细胞缺乏 n自然杀伤细胞活性降低 诊 断 n详细而正确的病史资料 n详细的精神检查 n症状及心理发育评定 n躯体和神经系统检查 n辅助检查 无明确的病理变化作为诊断依据 心理发育评定 n智力和发育水平的评定 n社会适应能力的评定 n筛查和诊断量表的评定 n教育训练用量表 智力和发育水平的评定 n丹佛发育筛查量表（DDST） n图片词汇测验（PPVT) n绘人测验 n斯坦福比奈智力量表 n韦氏儿童智力量表 n瑞文测验 社会适应能力的评定 n儿童适应行为调查表 n婴幼儿适应行为量表 筛查和诊断量表的评定 n孤独症行为评定量表（ABC） n儿童孤独症评定量表（CARS ） n孤独症诊断访谈量表（ADI） 教育训练用量表 n教育心理量表（PEP) n早期教育训练纲领 诊诊 断断 标标 准准 n起病于3岁以内 n以社会交往障碍、交流障碍、兴趣 狭窄和刻板重复的行为方式为主要 临床表现 n除外其它类型的广泛发育障碍、言 语和语言技能发育障碍、精神分裂 症等 n症状标准 在下列1、2、3项中，至少有7条，且1项至少 有2条，2、3项至少有1条 1人际交往存在质的损害，至少2条 1）对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的 欢乐产生共鸣 2）缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其 智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以 拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式 具体标准具体标准 3）自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应 的观察和应有的情感反应（包括对父母的存 在与否也无相应反应） 4）不会恰当地运用眼对眼的注视、以及用面部 表情、手势、姿势与他人交流 5）不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏 6）当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安 慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示 关心和安慰 2. 言语交流存在质的损害，主要为语言运用功 能的损害 1）口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会 用手势、模仿等与他人沟通 2）语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不 会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别 人的话也缺乏反应 3）学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语 、 反响式言语，应用代词混乱 4）经常重复使用与环境无关的言词或不时 发出怪声 5）有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、 维持交谈及简单应对 6）言语的声调、重音、速度、节奏等方面 异常，言语刻板 3. 兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生 活方式不变 1）兴趣兴趣局限，常专注于某种或多种模式， 如旋转的电扇、广告词等 2）活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等 3）拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出 现明显的烦躁和不安 4）过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分， 并从中得到满足 5）强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性 动作或活动 n严重标准 社会交往功能受损 n病程标准 通常起病于3岁以内 n排除标准 排除Rett综合征、童年瓦解性精神障碍（ Heller综合征）、Asperger综合征、 特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症 不典型孤独症 n起病年龄3岁以后 n症状不典型 鉴别诊断 n其他类型的广泛发育障碍 n言语和语言发育障碍 nLandau-Kleffer 综合征 n听力障碍 n注意缺陷与多动障碍 n精神发育迟滞 n精神分裂症 Asperger综合征 n社会交往障碍 n兴趣与活动方式的局限、重复和刻板 n无明显言语和语言发育障碍 n认知发育正常 n运动技能发育障碍，动作较笨拙 n对人际关系感兴趣，喜欢交往，但 不会以正确方式与人交往 n喜欢交谈，但内容虚饰、粗鲁、卖 弄学问或总集中在同一话题，特别 好争论，用语言虐待他人 n对暴力感兴趣 Rett综合征 n只见于女孩 n起病于7-24月 n已获得的语言、社会化技能迅速丧失， “社交性微笑”，重度智力缺损 n对环境反应差，对玩具丧失兴趣 n已获得的目的性手部技能和精细运动技 能丧失，并出现手部无目的、刻板、重 复的动作，“洗手样动作” n步态不稳，躯干运动共济失调，脊柱側 弯，脊髓萎缩，严重运动不能 n头颅生长缓慢、咬牙、过度换气 n癫痫 nMECP2基因突变 童年瓦解性精神障碍 （Heller综合征） n起病于2-3岁，之前发育完全正常 n已获得的各种能力迅速衰退，甚至消失 ：语言、交往、认知、生活自理、大小 便控制等 n对环境普遍丧失兴趣 n刻板重复的行为，自伤行为 言语和语言发育障碍 n构音、语言表达或语言理解的损害，以 上水平明显低于其年龄或智龄应有的水 平，超过了正常同龄儿童的变异范围 n非语言交流较好 n智商正常或边缘 n无社会交往障碍 n无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式 Landau-Kleffer 综合征 n正常发育史，35岁起病 n语言发展的明显倒退 n开始为语言理解障碍，后表达也受损 n伴随癫痫发作 n非言语交流、社交技能保存 n无兴趣狭窄和刻板重复行为方式 n左侧半球语言区功能异常 nEEG 改变 听 力 障 碍 n语言障碍 n听力损害 n非语言交流较好 n无社会交往障碍 n无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式 注意缺陷与多动障碍 n主要表现为注意障碍、活动过度、 冲动 n无孤独症三大类核心症状 精神发育迟滞 n起病于18岁之前 n智力低下，智商低于70 n不同程度的社会适应困难 精神分裂症 n发育史 n家族史 n症状出现时间 n主要临床表现 n药物治疗效果 n预后 治 疗 n教育训练 n行为治疗 n药物治疗 n感觉统合训练 n听力统合训练 n音乐治疗 n家庭支持、咨询与指导 教 育 训 练 目的 发展缺陷行为，促进各方 面能力的发展 方法 个别化教育训练 开始时间 2岁 个别化教育训练计划 n一般项目 n发育水平的评定（PEP) n长、短期目标 符合发育顺序 不太难，也不太容易 提高成功的可能性 使挫折保持在最低水平 n选择适当的教学形式（小组，一对一） n选择适当的教学方法（ABA等） n设计具体的教学内容 n选择适当的教具 n运用合理的行为治疗方法 n负责人、起止时间 n训练结果的判定与记录 个别化教育训练计划的实施 评估、分析和调整 教学方法 nLovaas 训练法 nABA（应用行为分析） n结构式教学 n图片交流系统 Lovaas 训练法 n美国Dr. Ivar Lovaas率先创立 n运用行为治疗原理和行为治疗方法 n早期强化干预，每周40小时 n高度结构化的任务和具体、严格的的操 作、记录程序 n有效性和实用性 n忽视情感因素、强调外在因素和机械操 作的倾向 应用行为分析法 （Applied Behavior Analysis,ABA） n人类的一切活动都是行为，包括外 在行为和内在的心理活动 n内在的心理活动并不是行为的基本 原因，行为的动力在于环境 n环境事件包括行为发生的当前背景 、早期行为经验、行为的现实影响 n环境事件的改变可以使行为发生变 化，行为是可以改变的，也可以被 塑造的 n行为分析是一门研究环境事件如何 改变人的行为的科学 应用行为咨询公司 (ABC) n应用行为分析方法使残疾人得到发展 n自1990年专门治疗儿童孤独症 并开展家庭ABA治疗 n1994年建立ABC学校 n目标是患儿接受大约2年的强化ABA训练， 然后在必要的过渡帮助下，返回学校 n应用行为分析的方法，通过改变环境 事件帮助患儿建立目标行为或改变行 为 正性强化法、塑形法、锁链法等 n有规范、固定的操作程序 n效果较好 n日益广泛使用 结构化教学 （Structured Teaching) 充分发挥视觉优势，以视觉作为 教学的主导，通过视觉性学习帮助患 儿克服存在问题，并有效地进行学习 的一种方法 1970年Eric schopler创立,1972 年在美国北卡罗莱那州率先使用 原理 孤独症患儿具有较好的视觉空间功能 Thinking in pictures 充分发挥视觉优势，弥补听觉及语言 的不足 目的 使患儿懂得环境的意义，对于将发生 或做得事情具有预见性；使患儿学会 目标；减少患儿因不了解环境所产生 的情绪反应和问题行为 结构化教学的要素 n教学环境结构化 为患儿设立了一个具体、清晰的学习 环境，即界限清晰、图片等标示的活 动空间 n 视觉标示的日程 用图片、照片或文字标示 全班的日程 个人日程 n视觉标示的活动顺序 用图片、照片或文字表述的有系统、有 秩序的活动顺序和物品放置位置 n个人工作学习系统 用图片、照片或文字等表述的工作学习 任务：做什么，怎样做，做多少，何时 为做完，之后做什么等，以使患儿能够 独立地工作学习 n视觉指令等 图片交换交流系统 （Picture Exchange Communition System, PECS) n由Lori Forst和Andrew Bondy发明 n运用图片进行交流 nPyramid Education Consultants,Inc. n训练患儿用图片进行交流 用图片提要求 区分图片 用短语提要求 回答问题 为何选择PECS NOYESYESYES首先教授名称 YESYESNO有时的总的理解力 通常的少有的少有的少有的 快速获得 YESNONONO社会交感作用 YESNONONO儿童初始的 Outcome YESNONONO首先教授要求 YESNONONO儿童预先选择 NOYESYESYES 社会 SR+ Requires NOYESNONO匹配技能 NONOYESYES模仿 NONOYESYES眼神接触 预先-必备的 图片交换系 统 指认图片手语语音讲话 常用于教育训练的 行为矫正方法 n正性强化法 n塑造法 n锁链法 n刺激控制的促进和转移 正性强化法 是在一种行为之后继之于强化 ，即奖励，来增加患儿这种行为的 出现频率，从而逐渐建立起符合要 求的行为，即目标行为的方法 强 化 物 n行为之后的强化或奖励称为强化物 n自然强化物：为即使不在训练情景中也 会伴随某行为而自然出现的增强物，如 ：穿上鞋子外出 n特设强化物：为并不伴随某行为而自然 出现的强化物，如：穿上鞋子就给块饼 干 n强化物种类 消费性强化物（糖果、饼干） 活动性强化物（看电视、郊游） 操作性强化物（提供玩具、跳绳） 拥有性强化物（穿上喜欢的裙子） 社会性强化物（拥抱、称赞） n选择要求 患儿喜欢 易用 能立即呈现 不需花费大量时间 少量 多次使用不至于引起饱厌现象 实 施 方 法 n选择目标行为 n选择强化物 n目标行为出现时，立即强化 n结合社会性强化等 n每次强化，只给少量强化物 n目标行为建立后，逐渐脱离正性强化程 序 塑 造 法 n是使个体行为不断接近目标行为， 最终达到目标行为的方法 n首先是强化与目标行为有关或接近 的一个行为，待该行为掌握较好后 ，再强化另一个与目标行为更近的 行为，从而使患儿逐渐学会目标行 为 锁 链 法 是将目标行为分解为许多小 的步骤，训练患儿学会每一个小 步骤，从而掌握整个目标行为的 方法 n顺向锁链法 是从整个行为的第一步开始训练 n逆向锁链法 是从整个行为的最后一步开始训练 n完全行为呈现法 复杂的行为链作为一个单位进行训练， 每次学习尝试都要完成全部任务 实 施 方 法 n确定目标行为 n任务分析 n选择最有效的连锁方法 n具体的实施 n训练完成后仍要进行间歇性强化 PphPphPph9. 丢弃纸巾 PphPhPh8. 用纸巾搓手 GGPh7. 拿纸巾 GGG6. 关水龙头 GGG5. 在水下搓手 GGG4. 手放在水下 IGG3. 搓手 III2. 挤皂液 III1. 开水龙头 五四三二星期一步骤 任务分析举例 提 示 是在行为进行之前或进行之 中给予的刺激（辅助），这些 刺激有助于目标行为的发生， 从而使老师能够提供强化，并 使患儿逐渐学会目标行为 常用的提示种类 n身体提示（Ph PPh） 手把手教 n示范（M） n姿势（G） n位置（P） n言语（V） 言语指导、规则 提示、暗示等 提示的渐消 当在提示下能够完成目标行 为后，要逐渐地减少提示，使患 儿逐渐在没有任何帮助下，完成 目标行为 转 移 当患儿逐渐在没有任何帮 助下，完成目标行为时，把目 标行为转移到其它场合和情景 中 行 为 治 疗 目的 矫正过度行为 方法 运用行为功能分析方法（ABC) A B C- 前情（前因）行为 结果 产生原因-消除原因 行为的功能-用适当行为替代 行为的结果-合理的行为矫正 孤独症儿童过度行为的功能 n寻求帮助 n寻求注意 n逃避紧张的情景或活动 n得到想要东西 n对所讨厌的事件或活动表示不满或 反对 n得到刺激 过度行为的矫正方法 n 消退法 n 差别强化法 消 退 法 是指消除总是继某个不良 行为之后出现的强化措施，从 而减少和消除该不良行为发生 的方法 实 施 方 法 n确定要消除的过度行为 n评估基线、数据收集 n通过功能评估识别强化 n每次过度行为之后消除强化 消退是安全的吗？ 消退反跳是可允许的吗？ n保持治疗中的一致性 n强化替代行为 差别强化法 为减少问题行为，将消退和 强化程序合并使用的方法 n其它行为差别强化 在问题行为不出现的时段之后呈现强化 物 n低反应比率差别强化 当问题行为减少到标准水平时呈现强化 物 n替代行为差别强化 功能相当的替代行为发生后呈现强化物 药 物 治 疗 n没有药物可以治愈孤独症 n药物对交往、交流改善不明显 n药物可改善患儿的情绪、行为症状 n考虑到药物不良反应，症状较重时 用 n遵从药物使用原则 药物治疗原则 n了解药物适应症 n症状较重时用 n从小剂量开始服用 n缓慢加量 n注意监测药物不良反应 n尽量不合并用药 药 物 治 疗 n改善脑细胞功能的药物治疗 n维生素B6 镁剂 n抗精神病药 n抗抑郁药 n情绪稳定剂 n中枢神经兴奋药 n纳屈酮 维生素B6 镁剂 n维生素B6：1530mg/(kg日)，700 1000mg/日 n镁：1015mg/(kg日) 380500mg/日 n促进对声音、词或言语的运用，改善社 交，减少过度活动和激惹性，减少攻击 和自伤行为 n镁可促进机体对维生素B6的利用 大量单一服用维生素B6，可能会导致机 体中镁和其它维生素的缺乏 抗精神病药 n经典抗精神病药 甲硫哒嗪 氟哌啶醇 舒必利等 n新型抗精神病药 维思通 奥氮平 n有效改善情绪行为症状 发脾气 易激惹 情绪不稳 冲动 攻击 自伤 刻板重复行为 n对交往、交流障碍改善不明显 维思通治疗儿童孤独症 n维思通治疗儿童孤独症的双盲、安 慰剂对照研究新英格兰医学杂志 n多中心、双盲、随机、安慰剂对照 研究 n为期8周 n101人参加，年龄517岁，平均年 龄8.8岁，病例组49人，对照组52人 n剂量 0.53.5mg/日 （1. 80.7） n用异常行为量表和CGI进行评定 n易激惹、回避社交、刻板行为、不 适当言语、多动治疗8周时，减分一 半，明显低于对照组，p均小于0.05 n无严重不良反应，较常见不良反 应为体重增加、食欲增加、乏力 思睡、头晕、流涎、震颤、便秘 ，多为轻度一过性 n脱落率 安慰剂组18例（35） （主要因为无效），维思通组3 例（6） 抗抑郁药 n三环类 nSSRIs n米氮平 n万拉法新 n改善方面 焦虑 抑郁 易激惹 拒绝变化 刻板重复 行为 自伤行为