心房心室自动阈值管理课件

1 自动阈值管理（ Capture Management ） 临床背景 ACM and VCM运作方式 ACM and VCM临床应用 固定的起搏输出是安全的吗？ 显示随时间推移，起搏阈值会发生明显变化（影响因素包括体位、时间 、疾病、血钾升高、饮食、药物等）而固定2.5V的起搏输出有时不能夺 获心肌。 临床背景 l自动阈值管理（Capture Management）解决的临床问题是什么? -阈值测试一直是起搏器程控随访中一个重要的环节,但无论病人是定期或 不定期的随访,医生了解到的只能是某一单位时间上的起搏阈值; l自动阈值管理（Capture Management）解决问题的方法是什么? -科学有效的周期性自动测量; -对起搏导线配置的无限制; -多样化的程控选择; -详细完整的诊断报告; l自动阈值管理（Capture Management）给医生和病人带来的利益? -对医生: 降低阈值测试时的风险; -对病人:最大限度保障起搏安全; 便于收集重要的数据和图表; 起搏器使用寿命的延长; 节省了随访时间和减少了工作量; 降低了平均费用; 临床背景 心室自动阈值管理 ( VCM/VCM+ ) 自动阈值管理（Capture Management） -自动地确定强度-时间曲线(备用起搏随时保证夺获) 时值 3 1 2/4 312/4 Pulse Width (ms) Amplitude (V) 1.0 基强度 VCM功能：设计基础功能运作临床应用 自动阈值管理（Capture Management） -在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同 VCM功能：设计基础功能运作临床应用 自动阈值管理（Capture Management） -PTS（起搏阈值搜索） Support EventsTest Pace Backup Pace 支持事件为感知或起搏事件,若为起搏,则电压与脉宽为原先自 适应值; 测试脉冲电压与脉宽为测试当时的数值; 备用脉冲始终与测试脉冲距离110ms; 备用脉冲电压为原先的电压自适应值和1.0ms脉宽; VCM功能：设计基础功能运作临床应用 跟踪模式下 非跟踪模式下 VCM功能：设计基础功能运作临床应用 程控输出的支持脉冲 起搏阈值搜索，夺获 (CAP) ，B/U脉冲 起搏阈值搜索，失夺获 LOC ，备用脉冲夺获 VCM功能：设计基础功能运作临床应用 如何判断阈值 VCM功能：设计基础功能运作临床应用 刺激除极波的感知 夺获检测是基于对起搏脉冲引起的刺激除极波的感知程度 这种感知的特点主要是起搏器判断脉冲是否夺获 了心肌； 影响感知刺激除极波的主要因素 电极头与心肌组织的接触面 极化反应 电极头阳极环的间距 电极头顶端的设计 其它因素 VCM+功能：设计基础功能运作临床应用 美敦力如何处理极化反应来改善夺获管理？ 增强型心室阈值管理（VCM+) 基强度起搏电压阈值搜索时固定在0.4ms 较低脉冲能量,减少极化反应 阈值可靠性无影响 适应性心室感知（Adaptive ventricular sensing ） 可自动地重测阈值 导线技术的改变 能够降低极化反应的新导线及电极头 VCM+功能：设计基础功能运作临床应用 0.4ms1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V Loss of Capture Amplitude Threshold Search VCM+功能：设计基础功能运作临床应用 0.4ms 1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V LOC 2 X Amplitude Threshold Amplitude Threshold Establishing Amplitude Threshold VCM+功能：设计基础功能运作临床应用 Pulse Width Threshold Search 0.4ms 1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V 2X Amplitude Threshold 0.21 ms0.12 ms Loss of capture Pulse Width Threshold VCM+功能：设计基础功能运作临床应用 0.4ms 1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V 2X Amplitude Threshold 0.21 ms0.12 ms Pulse Width Threshold Drawing the Threshold Curve VCM+功能：设计基础功能运作临床应用 2X Amplitude Safety Margin Curve Curve 0.4ms1.0 ms0.21 ms0.12 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V Amplitude Threshold Pulse Width Threshold Recommended amplitude with a 2.0V minimum output selected VCM+功能：设计基础功能运作临床应用 对起搏导线无限制的阈值管理功能起到了增强的作用 一旦起搏电压阈值搜索结果2.5V 心室感知极性转变（仅测试时改变,起搏时极性 不受影响） 重复起搏阈值搜索 若极性转变后得到了低阈值,以后的PTS 都以这 种极性感知 增加“顶端至阳极环”的距离可能改善对刺激 除极波的感知 (双极单极) 此功能的设计进一步提高了阈值管理的可靠性 适应性心室感知 daptive Ventricular Sensing VCM+功能：设计基础功能运作临床应用 0.4ms的测试脉宽更使临床适应；降低了 极化反应 阈值搜索期内的心室感知变换功能使每 次阈值测试都是准确可信的 简化了程控 增强型心室阈值管理（VCM+)的亮点 VCM+功能：设计基础功能运作临床应用 自动阈值管理（Capture Management） -关于VCM的界面设置 安全范围包括了电压与脉宽两个 个概念,而最终起搏器计算出的 自适应值并不是单纯的由它们各 自的乘积决定的;(1.5倍是出厂值) 最小的自适应值也同样包括上述 两个概念,这个选项是给临床医生 预留的,最小可程控值为0.5V和 0.12ms;(出厂值2.5v/0.4ms，Adapta 为2.0v/0.4ms) VCM功能：设计基础功能运作临床应用 最小的自适应脉宽为0.4ms； 简化了程控选项，只需程控 电压安全范围和最小自适应 电压； 阈值测试频度选项不变； 出厂值阈值搜索时心室感 知极性状态为自适应； VCM+功能：设计基础功能运作临床应用 自动阈值管理（Capture Management） -诊断图表的运用和表现方式 A B C 在起搏器诊断列表中,选择CM Trend，能得到 图A，然后点击快捷箭头可看到图B，若为出 厂设置，则能从图B进入图C，看到每日明细。 VCM/VCM+功能：设计基础功能运作临床应用 心房自动阈值管理 ( ACM ) 能否采用感知刺激除极波(ER波)的心室阈 值管理方式用来准确判断心房的阈值吗？ ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 因为心房腔内P波幅度非常小，采 取传统的感知刺激除极波(ER波)在 技术上是个难题，容易产生ER波 感知不良1-3 1、Vonk BF et al Pacing Clin Electrophysiol 21 (1998), pp. 217222. 2、 Christian Butter et al J Cardiovasc Electrophysiol 12 (2001), pp. 11041108. 3、 Boriani G et al Pacing Clin Electrophysiol 26 (2003), pp. 248252. ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 理念二： 换一种思维，是否可以完全模拟临床医生在术中、术后判断心房阈值的方法？ ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 归纳临床上测心房阈值的方法： AVB病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； SSS病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； 观察起搏心房后R波的频率是否 与起搏频率一致； 经分析后，若病人心房有自身窦律维持（As），则用法； 若病人有自身房室传导（Vs），则用法； 因已能涵盖大部分病人，而法需ER波检出法弃之。所以，ACM不能解决Ap-Vp的病人。 ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式 1、在有稳定的窦性心率时，ACM将选用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必须连续8个As的窦律87bpm； -ACR和AVC在一天24H之内最多可尝试3次，如若第一次失败，ACR可在30分钟 后继续下一次尝试，但AVC方式由于可能会引起病人症状，因此每隔8H才可进行。 ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 ACM 需要特殊程控打开吗？ ACM 在植入时有什么特殊要求吗？ ACM 是可靠的吗？ ACM 是准确的吗？ ACM 是安全的吗？ ACM 对医生和病人有什么好处？ ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 在自动极性确认和植入识别后， ACM自动开启，不需要特别程控打开 临床医生优先患者优先 ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 Heart Rhythm,Vol 2,No 11, November 2005 -ACM-ACM是安全的；是安全的； -ACM-ACM是准确的；是准确的； -ACM-ACM是可靠的；是可靠的； -ACM-ACM适用于所有类型的导线；适用于所有类型的导线； -ACM-ACM能够节省随访时间。能够节省随访时间。 -20个中心（美国和欧洲） -200名EnPulse双腔患者 -2003.52004.2 -平均随访时间16056天 ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 PANAROMA研究 -中国起搏领域首个大型、多中心、前瞻性、国际标准的临床研究 ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 研究方案设计 多中心、前瞻性、随机研究多中心、前瞻性、随机研究 398 398 例患者入组例患者入组 植入植入Medtronic Medtronic EnPulseEnPulse DDD/DDDR DDD/DDDR 起搏器起搏器 在植入后第在植入后第1 1、6 6个月分别随访个月分别随访 ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 研究目标 主要目标主要目标 在植入后6个月程控时， ACM/VCM 测得的最低值与传统手动 测量的区别 次要目标次要目标 -Search AV + 在降低不必要右室起搏方面的功能的评估 -评价 VCM 和 ACM 功能的稳定性 -收集植入 EnPulse 机型的患者的临床状况 -评估 Quick Look II在程控时的有效性 ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 VCMVCM的准确性的准确性 157 157 名被试者设置在名被试者设置在 DDD DDD 或或 DDDR DDDR 模式并进行了手动阈值测试，他们之中模式并进行了手动阈值测试，他们之中 137137名在随访前名在随访前4 4小时内由小时内由VCMVCM自动测试了心室阈值自动测试了心室阈值. . 符合率*不符合率95% 符合率 VCM127 (92.70%)10 (7.30%)(86.90%, 96.05%) VCM 的准确性 分组分组测量方法测量方法例数例数 平均值平均值 SDSD中位数中位数最低最低最高最高 VCMVCM自动测量自动测量1371370.570.57 0.21 0.210.500.500.250.251.51.5 手动测量手动测量1371370.540.54 0.22 0.220.500.500.250.251.51.5 阈值的描述性统计 (V 0.4ms) *VCM VCM 对比对比 手动测量手动测量 符合率范围： 符合率范围： - 0.25V to + 0.25V- 0.25V to + 0.25V ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 VCMVCM 的准确性的准确性 ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 ACMACM的准确性的准确性 There were 151 There were 151 名被试者设置在名被试者设置在 DDD DDD 或或 DDDR DDDR 模式并进行了手动阈值测试模式并进行了手动阈值测试, , 他们之他们之 中中122122名被试者在随访前名被试者在随访前 4 4 小时内由小时内由ACMACM自动测试了阈值自动测试了阈值 分组分组测量方法测量方法例数例数 平均值平均值 SDSD中位数中位数最低最低最高最高 ACMACM自动测量自动测量1221220.390.39 0.13 0.130.380.380.250.250.880.88 手动测量手动测量1221220.400.40 0.14 0.140.500.500.250.250.750.75 符合率*不符合率95% 符合率 ACM122 (100.00%)0 (0%)N/A ACM 的准确性 阈值的的描述性统计 (V 0.4ms) *ACMACM对比对比 手动测量手动测量 符合率范围： 符合率范围： - 0.25V to + 0.5V- 0.25V to + 0.5V ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 ACMACM的准确性的准确性 ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 程控程控 手动测试结果手动测试结果 ACMACMVCMVCM总计总计 1 1 个月个月成功测试成功测试右心房右心房 59595454113113 右心室右心室46 46 46 46 92 92 因为因为 房颤不能成功测试的房颤不能成功测试的右心房右心房 2 2 5 5 7 7 6 6 个月个月成功测试成功测试右心房右心房 51 51 51 51 102 102 右心室右心室27 27 25 25 52 52 因为因为 房颤不能成功测试的房颤不能成功测试的右心房右心房 3 3 3 3 6 6 程控时手动测试结果程控时手动测试结果 VCMVCM、ACMACM ACM功能：设计背景设计理念功能运作临床应用 结论结论 植入后6个月的随访，将手动测试的阈值与VCM 和 ACM 测得的数值比较，可以得出结论： VCM and ACM 功能是准确的、可靠的