癌痛规范化的护理管理课件

癌痛规范化的护理管理 1 癌痛治疗的重要意义 2 3 4 创建癌痛规范化治疗示范病房背景创建癌痛规范化治疗示范病房背景 癌痛规范化治疗工作重点癌痛规范化治疗工作重点 创建示范病房科室基本标准创建示范病房科室基本标准 5影响癌痛治疗的障碍因素 影响癌痛治疗的障碍因素 6 癌痛评估癌痛评估7 三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 主主 要要 内内 容容 癌痛治疗的重要意义癌痛治疗的重要意义 n n 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，初诊疼痛是癌症患者最常见的症状之一，初诊 癌症患者疼痛发生率为癌症患者疼痛发生率为25%25%，晚期癌症患者，晚期癌症患者 疼痛发生率为疼痛发生率为6080%6080%，其中三分之一的患，其中三分之一的患 者为重度疼痛，严重影响癌症患者的生活者为重度疼痛，严重影响癌症患者的生活 癌痛治疗的重要意义癌痛治疗的重要意义 n n 目前国内对癌痛治疗的临床实践存在诸多目前国内对癌痛治疗的临床实践存在诸多 不甚规范之处，很多问题需要完善和解决，不甚规范之处，很多问题需要完善和解决， 为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，改为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，改 善肿瘤患者生活质量，保障医疗质量和安全善肿瘤患者生活质量，保障医疗质量和安全 癌痛治疗的重要意义癌痛治疗的重要意义 n n 卫生部医政司下发了卫生部医政司下发了20112011年年3 3月月3030日卫办日卫办 医政发医政发201143201143号关于开展号关于开展“癌痛规范化治癌痛规范化治 疗示范病房疗示范病房”创建活动的通知创建活动的通知 癌痛治疗的重要意义癌痛治疗的重要意义 主办单位：卫生部医政司主办单位：卫生部医政司 承承 办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业 委员会（委员会（CSCOCSCO） 协协 办：萌蒂（中国制药有限公司）办：萌蒂（中国制药有限公司） CSCOCSCO推动活动的实施推动活动的实施 20112011年年7 7月月1111日卫日卫 生部医政司又下发生部医政司又下发 了关于印发了关于印发癌痛癌痛 规范化治疗示范病规范化治疗示范病 房标准房标准（20112011年年 版）的通知版）的通知 20112011年年8 8月月2222日在太原召开了全国医政启动会日在太原召开了全国医政启动会 2011年9月15日在厦门又开了全国医生启动会 癌痛治疗的重要意义癌痛治疗的重要意义 * * 该活动已全面启动且备受关注该活动已全面启动且备受关注 癌痛规范化治疗示范病房的创建对提高癌痛规范化癌痛规范化治疗示范病房的创建对提高癌痛规范化 治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善医疗服治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善医疗服 务、提高患者生活质量、科普宣教癌痛知识、专科务、提高患者生活质量、科普宣教癌痛知识、专科 医护人才培训、推动肿瘤姑息与支持治疗、创建学医护人才培训、推动肿瘤姑息与支持治疗、创建学 科品牌等有非常重要的意义科品牌等有非常重要的意义 创建癌痛规范化治疗示范病房背景 19901990年我国首次在广州与年我国首次在广州与WHOWHO共共 同组织全国性专题会议，开始推行同组织全国性专题会议，开始推行 WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则 n n 20002000年我国国家药品监管局颁布年我国国家药品监管局颁布 强阿片类药物治疗慢性非癌痛强阿片类药物治疗慢性非癌痛 使用指南使用指南及及癌症患者申办麻癌症患者申办麻 醉药品专用卡的规定醉药品专用卡的规定，该管理，该管理 办法规定为门诊癌症患者和中、办法规定为门诊癌症患者和中、 重度慢性疼痛患者开具麻醉药品重度慢性疼痛患者开具麻醉药品 控缓释制剂，每张处方可开具控缓释制剂，每张处方可开具1515 日用量日用量 我国癌痛治疗工作开展有较长历史我国癌痛治疗工作开展有较长历史 19911991年我国卫生部颁布年我国卫生部颁布关于在关于在 我国开展癌症患者三阶梯止痛治我国开展癌症患者三阶梯止痛治 疗工作的通知疗工作的通知 这些法规和管理办法的出台，保证了我们的癌症这些法规和管理办法的出台，保证了我们的癌症 患者能得到更有效、更好的癌痛控制患者能得到更有效、更好的癌痛控制 我国癌痛治疗现状仍然存在诸多问题： 多数地区癌痛治疗处于普及阶段 止痛治疗不充分现象仍然非常普遍 临床医师对止痛药物认识不足，缺乏足够 的使用经验 逐步开始重视个体化治疗，但缺乏可供参 考的循征医学证据 这些都是我们需要重视和推动的工作这些都是我们需要重视和推动的工作 影响疼痛治疗的障碍 患者及家属（缺乏癌痛治疗知识、阿患者及家属（缺乏癌痛治疗知识、阿 片成瘾恐惧、缺少社会及心理支持）片成瘾恐惧、缺少社会及心理支持） 医护人员（忽视疼痛治疗、癌痛规范化治疗知医护人员（忽视疼痛治疗、癌痛规范化治疗知 识不足、阿片成瘾恐惧、阿片类镇痛药管制过识不足、阿片成瘾恐惧、阿片类镇痛药管制过 严，供应不足）的障碍因素，仍然没有得到解决严，供应不足）的障碍因素，仍然没有得到解决 如何联合各方面力量来推动如何联合各方面力量来推动 癌痛规范化治疗？癌痛规范化治疗？ 如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何消除影响疼痛治疗的障碍？ 如何普及癌痛知识和提高癌痛诊如何普及癌痛知识和提高癌痛诊 治研究水平？治研究水平？ 需要搭建一个平台，这就是创建癌需要搭建一个平台，这就是创建癌 痛规范化治疗示范病房的大背景痛规范化治疗示范病房的大背景 癌痛规范化治疗工作重点 “ “癌痛规范化癌痛规范化 治疗示范病治疗示范病 房房” ”项目重点项目重点 开展四方面开展四方面 工作：工作： 定期检查、考定期检查、考 核、最终使癌核、最终使癌 痛患者得到规痛患者得到规 范治疗范治疗 提高癌痛患提高癌痛患 者疼痛控制者疼痛控制 率，改善患率，改善患 者生活质量者生活质量 1 1、普及医生和护士、普及医生和护士 的镇痛知识，提高镇的镇痛知识，提高镇 痛水平痛水平 2 2、加强患者及家、加强患者及家 属的宣教属的宣教 3 3、药品供应部门能、药品供应部门能 提供足量、齐全的止提供足量、齐全的止 痛药物痛药物 4 4、疼痛动态评价和、疼痛动态评价和 个体化治疗个体化治疗 创建示范病房科室基本标准 具体考察标准（具体考察标准（100100分分 ） 考察项目（加分考察项目（加分2020分）分） 遵循癌痛规范化治疗原则遵循癌痛规范化治疗原则 要建立健全癌痛规范要建立健全癌痛规范 化治疗相关制度，建化治疗相关制度，建 立癌痛动态评估机立癌痛动态评估机 制，癌痛患者入院制，癌痛患者入院 后，医师及护士在后，医师及护士在 8 8 小时内完成对患者的小时内完成对患者的 的全面评估，并动态的全面评估，并动态 评估疼痛程度、性质评估疼痛程度、性质 变化，动态评估率变化，动态评估率 90%90% 观察爆发痛发作情况，观察爆发痛发作情况， 疼痛减轻或加重相关因疼痛减轻或加重相关因 素及不良反应等，并予素及不良反应等，并予 相应处理相应处理 有疼痛护理单，做好有疼痛护理单，做好 记录，且对用药种类记录，且对用药种类 及剂量滴定也应做好及剂量滴定也应做好 记录记录 能根据患者的病情能根据患者的病情 变化适时调整癌痛变化适时调整癌痛 治疗方案治疗方案 落实患者知情同意落实患者知情同意 制度，履行病情告知制度，履行病情告知 义务，尊重患者知情义务，尊重患者知情 同意的权利，实施癌同意的权利，实施癌 痛规范化治疗前要先痛规范化治疗前要先 告知开展癌痛治疗的告知开展癌痛治疗的 目的、风险、注意事目的、风险、注意事 项、可能发生的不良项、可能发生的不良 反应及预防措施，实反应及预防措施，实 施癌痛个体化治疗施癌痛个体化治疗 病床旁有疼痛评分病床旁有疼痛评分 表或脸谱图表或脸谱图 n n 精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则 n n 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则 n n WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原癌症三阶梯止痛治疗原 则则 n n 准确评估患者病情，制准确评估患者病情，制 定个体化治疗方案，因定个体化治疗方案，因 病施治，治疗有效率病施治，治疗有效率 75%75% n n NCCNNCCN成人癌痛成人癌痛 指南和癌痛治指南和癌痛治 疗规范疗规范 根 据 u建立癌痛规范化诊疗流程，建立癌痛患者疼痛 评估和治疗流程，合理选择治疗方案，癌痛患 者规范化诊疗率80% u建立复杂癌痛患者会诊制度 u建立癌痛患者随访制度 出院癌痛患者随访率70%，（出院一周后的电话 随访率） 门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率95%，且有 随访记录 u保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗 癌痛护士 能熟练掌握疼痛评分和癌痛护理操能熟练掌握疼痛评分和癌痛护理操 作流程作流程 能协助医师对患者进行癌痛全面评能协助医师对患者进行癌痛全面评 估和治疗估和治疗 做好癌痛患者的宣教工作建立癌痛做好癌痛患者的宣教工作建立癌痛 患者宣教制度患者宣教制度 每季度至少开展一次宣教讲座，科每季度至少开展一次宣教讲座，科 普培训普培训 癌痛规范化治疗知识教育宣传栏癌痛规范化治疗知识教育宣传栏 u要建立医护人员定期培训制度，肿瘤治疗相关医 护人员每年至少要接受一次癌痛规范化治疗培训 u癌痛规范化治疗相关知识手册，要做到人手一册 u三级医院培训医、护、药学人员300人次，二级 医院100人次 u对三级肿瘤医院 每年要培养5名以上具有癌痛治疗诊疗能力的医 师 6名以上具有癌痛护理能力的护士 每年发表国家级论文5篇以上 Add you text u对二级综合医院 每年要培养3名以上具有癌痛治疗诊疗能力的医 师 4名以上具有癌痛护理能力的护士，每年发表省 级论文2篇以上 影响癌痛治疗的障碍因素 医护人员医护人员 忽视癌痛治疗忽视癌痛治疗 癌痛规范化治癌痛规范化治 疗知识不足疗知识不足 阿片药物阿片药物“成成 瘾瘾”恐惧恐惧 药品供应及管理药品供应及管理 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 合理用药知识合理用药知识 不足不足 阿片药物阿片药物“成成 瘾瘾” ” 恐惧恐惧 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 管制过严，供管制过严，供 应不足应不足 患者及家属患者及家属 极其缺乏癌痛极其缺乏癌痛 治疗知识治疗知识 阿片药物阿片药物“成瘾成瘾 ” 恐惧恐惧 缺少社会及心缺少社会及心 理支持理支持 n n 药物治疗口服给药作为主要给药物治疗口服给药作为主要给 药途径药途径 n n 按阶梯给药，及时有效镇痛按阶梯给药，及时有效镇痛 ，治疗有效率，治疗有效率90%90% n n 做到按时给药做到按时给药 n n 注意个体化治疗及不注意个体化治疗及不 良反应的处理良反应的处理 n n 注意具体细节，注意具体细节， 合理给药合理给药 WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗 炎药)加减辅助止痛药。常用药物包括扑热 息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁 、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎 痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等 等。 第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类 抗炎药和辅助止痛药 常用药物有可待因、 强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、 双克因(可待因控释片)等等。 第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗 炎药和辅助止痛药。以往认为用吗啡止痛会 成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这 个观点是错误的使用吗啡的癌痛患者 极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片 、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控 释片，可直肠给药)等等。但是，度冷丁这 一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性 大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。 医院按医院按WHOWHO三阶梯止痛原则，至少提供三阶梯止痛原则，至少提供3 3 个品种以上的阿片类止痛药个品种以上的阿片类止痛药 规格剂型配套齐全，提供纳络酮等阿片规格剂型配套齐全，提供纳络酮等阿片 类药物中毒解救药物类药物中毒解救药物 阿片类止痛药物的疗效及安全性存在较阿片类止痛药物的疗效及安全性存在较 大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以 获得最佳用药剂量，称为剂量滴定获得最佳用药剂量，称为剂量滴定 剂量滴定 第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次 日总固定量前日总固定量前24h24h总固定量前日总解救量总固定量前日总解救量 。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分 次口服，直到评分稳定在次口服，直到评分稳定在0303分分 n n 例如：吗啡即释片初始剂量例如：吗啡即释片初始剂量515515，q4hq4h口服口服 疼痛不缓解或缓解不理想，应于疼痛不缓解或缓解不理想，应于1h1h后根据后根据 疼痛程度给予剂量滴定（见下表）疼痛程度给予剂量滴定（见下表） 阿片类药物初始剂量滴定加量方法： 在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下 ，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定 增加幅度、增加药物使用剂量 剂量滴定增加 幅度参考值 如果出现不可控制的如果出现不可控制的 不良反应，疼痛强度不良反应，疼痛强度 4 4，应该考虑将滴定，应该考虑将滴定 剂量下调剂量下调25%25%，并重新，并重新 评价病情评价病情 疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度 71050 %100% 4 625 %50 2325 癌痛评估 常规评估常规评估 量化评估量化评估 全面评估全面评估 动态评估 癌痛评估 常规评估常规评估 量化评估量化评估 医护人员主动询问癌症患者有无疼医护人员主动询问癌症患者有无疼 痛，常规评估疼痛病情，并进行相痛，常规评估疼痛病情，并进行相 应的病历记录，对于有疼痛症状的应的病历记录，对于有疼痛症状的 癌症患者，应将疼痛评估列入护理癌症患者，应将疼痛评估列入护理 常规监测和记录的内容常规监测和记录的内容 使用疼痛程度评估量表等量化使用疼痛程度评估量表等量化 标准来评估患者疼痛主观感受标准来评估患者疼痛主观感受 程度，需要患者密切配合程度，需要患者密切配合 量化评估 n n 量化评估时，应当重点评估最近量化评估时，应当重点评估最近24h24h内患者内患者 最严重和最轻的疼痛程度及通常情况的疼最严重和最轻的疼痛程度及通常情况的疼 痛痛 程度程度 n n 量化评估通常使用三种方法：量化评估通常使用三种方法： 数字分级法（数字分级法（NRSNRS） 面部表情评估量表法面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRSVRS） 数字分级法（数字分级法（NRSNRS） 使用使用疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程对患者疼痛程 度进行评估，将疼痛程度用度进行评估，将疼痛程度用010010个数字依次表示，个数字依次表示，0 0 表示无痛，表示无痛，1010表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一 个最能代表自身疼痛程度的数字，或有医护人员询问患个最能代表自身疼痛程度的数字，或有医护人员询问患 者：你的疼痛程度有多重？由医护人员根据患者对疼痛者：你的疼痛程度有多重？由医护人员根据患者对疼痛 的描述选择相应的数字，按照疼痛相应的数字程度分为的描述选择相应的数字，按照疼痛相应的数字程度分为 ： 轻度疼痛（轻度疼痛（1313） 中度疼痛（中度疼痛（4646） 重度疼痛（重度疼痛（7 7 1010） 疼痛程度数字评估量表：疼痛程度数字评估量表： 012345678901234567891010 无痛无痛 剧痛剧痛 面部表情评分法 由医护人员根据患者的疼痛时的面部表情状 态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估 ，适应于表达困难的患者，如儿童、老年人及存在 语言交流障碍或存在文化差异的患者 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度 、中度、重度三类、中度、重度三类 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡 眠无干扰眠无干扰 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用 镇痛药物，睡眠受到干扰镇痛药物，睡眠受到干扰 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛 药物，睡眠受严重干扰，科伴自主神经紊药物，睡眠受严重干扰，科伴自主神经紊 乱乱 或被动体位或被动体位 主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRSVRS） 癌痛评估 全面评估全面评估 对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼对癌症患者疼痛及相关病情进