危重病人管理课件

危重病人管理 危重病人 病情严重随时可能发生生命危险 的人 危重病特点 l病情变化急骤 l潜在生命危险大 l致病原因不清 危重病人的一些共有特征 l病情重 l病情变化快 l置管多 l多有不同程度的意识障碍 l多有卧床病人 l多有食欲不振或不能进食 潜在问题 l心跳呼吸骤停 l压疮 l坠床 l烫伤 l意外拔管 l误吸或窒息 发现抢救及时 护理得当- - 病人可能转危为安 反之-可发生生命危险 因此危重病人的护理是一项非常重要而严 肃的工作，是争分夺秒的战斗！ 护理人员应具备： l训练有素的观察力 l严谨的工作作风 l去伪存真、评价分析、反复印证的能力 l广博的医学知识 做到“五勤” 勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 病情观察 病情观察的意义 及时发现病人的病情及情绪变化 提供及时的医疗救治和护理 促进病人尽早康复，为危重病人赢得抢救时机 病情观察的方法 通过视、触、听、叩、嗅了解病人信息 通过与其他医护人员和病人及家属的交流 阅读病历、交班报告、检验报告、会诊报告及其他相关资料 通过借助仪器，如心电监护等 病情观察内容 一般观察内容 危重病重点病情观察 一般观察情况 l饮食与营养 l面容与病情 l体位 l姿势与步态 l睡眠 l皮肤与粘膜 l呕吐 呕吐时应注意观察时间、方式、性状、量、颜 色、气味、伴随症状、排泄物等 危重病人重点病情观察 l意识 l瞳孔 l生命体征 l水电解质酸碱平衡 l各种管路 l特殊检查、药物治疗的观察 l心理 危重病人的意识观察 意识的定义 大脑觉醒的程度 对外节目刺激做好判断的能力 中枢神经对刺激做好应答能力 定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为 意识障碍 的类型及 程度 嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒， 醒来后意识基本正常，停止刺激后继续入睡 昏睡 患者处于较深睡眠，一般外界刺激不能被唤醒，不 能对答，较强烈刺激可有短时意识清醒，醒后可简短回答 提问，当刺激减弱后很快进入睡眠状态 浅昏迷 随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理 反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在， 体温、脉搏、呼吸多无明显改变 中度昏迷 对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可见 防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可 见周期性呼吸或中枢神经性过度换气 深昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各 种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失 禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等 危重病人的瞳孔观察 瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指标。应注意观察两 侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在 正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光 线下，直径为25mm 瞳孔缩小 瞳孔直5mm，见于阿托品药物反应、颅内压 增高及濒死状态表现 两侧瞳孔不等大 见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等两侧瞳孔不 等大、对光反射减弱或消失以及神志不清提示脑病变 危重病人的生命体征观察 体温 脉搏 呼吸 血压 体温的观察 正常值 口腔舌下温度 36.337.C 直肠温度 36.537.7C 腋下温度 36.037.0C 发热（口温 ） 低热： 37.338.0C 中度热：38.139.0C 高热： 39.141.0C 超高热： 41.0C以上 体温38.0C及 时报 告医生降 温处理并检测 体温 热型 稽留热： 体温39C，持续数天或数周，日差不超 过1C。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等 弛张热： 体温在39C以上，日差达1以上，体温最 低时仍高于正超水平。常见于败血症、风湿热、化脓 性疾病等 间歇热： 发热期与正常或正常以下体温交替出现。 常见于疟疾、急性肾炎肾盂等 不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。常 见于流感、癌性发热等 脉搏的观察 脉搏的强弱 成人60100次/分 100次/分，窦速，常见于发热、甲亢、心衰、血容量不足等 脉率 脉搏的节律性，左心室的收缩情况 间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱 的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，常见于各种器质心脏病 脉搏短促：在同一单位时间内脉率少于心率，特点是心律完 全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等，常见于心房纤颤等 脉律 取决于动脉充盈程度和脉压大小 洪脉：脉搏强而大，常见于高热、甲亢、主动脉关闭不全等 细脉：脉搏弱而小，常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉 狭窄等 交替脉：强弱交替出现的脉搏，常见于高血压心脏病、冠心病等 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，常见于心包积液、缩窄性心 包炎，是心包填塞的重要体征之一 呼吸的观察 频率异常 呼吸过速:也称气促，指呼吸频率超过24次/min，称呼吸过速，常 见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。一般体温每升高1，呼吸频 率大约增加3-4次/min 呼吸过缓:呼吸频率低于12次/min，常见于颅内压增高、巴比妥类药 物中毒等。 深度异常 深度呼吸:又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。常见于 糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等 浅快呼吸:是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。常见于 呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜的疾病，也可见于濒死病人 节律异常 潮式呼吸:又称陈-施呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快， 然后再由深快转为浅慢，经过一段呼吸暂停（5-20秒）后，又开 始重复以上的周期性变化，其形态犹如潮水起伏。多见中枢神 经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中 毒等 间断呼吸:又称毕奥呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停 止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替，常在 临终前发生 声音异常 形态异常 呼吸困难 蝉鸣样呼吸:表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响。常见 于喉头水肿、喉头异物等 鼾声呼吸:表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管与支气 管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者 胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：由于肺、胸膜或胸壁的疾病 ，如肺炎，胸膜炎、肋骨神经痛产生剧烈疼痛时，均可使胸式 呼吸减弱，腹式呼吸增强 腹式呼吸渐弱，胸式呼吸增强：当腹膜炎、大量腹水、肝脾 极度肿大、腹腔内巨大肿瘤等使膈肌下降受限，造成腹式呼吸 渐弱，胸式呼吸增强 呼气性呼吸困难 呼气费力呼气时间延长常见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿 吸气性呼吸困难吸气显著困难吸气时间延长有明显的三凹征（ 胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙出现凹陷）常见于气管阻塞、气 管异物、喉头水肿 混合性呼吸困难吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。常见于 重症肺炎、广泛性肺纤维化，大面积肺不张、大量胸腔积液 黄脓痰 见于化脓性感染 红棕色痰 见于肺结核、肺癌、肺梗死出血 铁锈色痰 见于肺炎球菌肺炎 红褐色或巧克力痰 见于阿米巴肺脓肿 粉红色泡沫痰 常提示急性左心衰 果酱样痰 多为肺吸虫病 血样胶冻样痰 见于克雷白杆菌肺炎 灰黑色或暗灰色痰 见于尘肺或慢性支气管炎 血压的观察 正常值 90-140/60-90mmHg 脉压30-40mmHg 1级高血压 140-159/90-99mmHg 2级高血压 160-179/100-109mmHg 3级高血压 180/110mmHg 体位影响 立位坐位卧位 部位影响 右上肢 左上肢20mmHg 下肢 上肢20-40mmHg 袖带宽松度影响：过宽过紧偏低，过窄过松偏高 水电解质酸碱平衡 水平衡紊乱 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应 注意监测血压以防血容量不足;监测血钾防止低钾 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休 克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透 析治疗 尿量异常 尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿 瘤、感染等 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病 气味异常 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中 毒时尿有 烂苹果味 酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5 尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重 经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍 电解质平衡 正常值： K+ 3.5-5.5mmol/L Na+ 135-145mmol/L Ca2+ 2.1-2.75mmol/L Mg2+ 0.7-1.2mmol/L 酸碱平衡 酸碱平衡判断常用指标 PH：7.35-7.45，7.45碱中毒 PaCO2：35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒，SB，示呼吸性酸中毒. BE：3，3示代谢性碱中毒, 7.45 代酸：BE 3mmol/L或SB 27mmol/L 呼酸：PaCO2 45mmHg 呼碱：PaCO2 35mmHg 管道护理 危重病人常见管路 人工气道 静脉导管：中心静脉导管、外周静脉导管 动脉导管 胃肠管 尿管 手术引流管 各种监护导线 管道护理的目的 防止脱出 利用监护 有利治疗 管道护理总则 妥善固定 保持引流通畅，引流管应低于引流部位 观察引流液色、量、性质 严格无菌操作，防止感染 明确标注管道名称和日期 人工气道护理 选择合适的气管导/套管 妥善固定，防止套管脱出，松紧以固定带能伸进一指为宜 密切观察局部有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发 生 保持呼吸道湿润通畅，正确吸痰 保持气囊的正常压力，检测压力20-25cmH2O 气管切口每日消毒，换药并保持敷料清洁干燥 每日行声门下引流，口腔护理2-3次 观察痰液的颜色、量、性状，发现异常及时通知医生，并做处 理 特殊检查治疗药物的观察 特殊检查后的观察 重点了解其注意事 项，观察生命体征、倾听病人主诉