麻醉前访视和麻醉前准备课件

麻醉前访视和麻醉前准备 纲要 o 访视病人流程 o ASA 分级 o 麻醉前用药 o 麻醉前准备 访视病人流程 o 登陆手术排班查询系统或是查询麻醉排班表 o 登陆医院电子病历系统，可查见患者的大病历、病程 及检查结果 o 到病房查看病人，询问病史、查体，请患者委托代理 人签署麻醉同意书（特别是老人和儿童） o 向主管上级医生汇报病人情况，听取上级医生的建议 和指示 阅读病历 o 首先仔细全面阅读病历，对病情、诊断和手 术麻醉风险有一个总体了解；了解手术方案 和对麻醉的特殊要求；对存在合并症，需要 相关科室会诊的患者，应特别注意会诊意见 。 探视病人 o 按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求 手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、 个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史； o 对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有 顺序的体检； o 参照化验和各种特殊检查包括肝功、 肾功、胸片、心 电图、肺功能、超声心动图、CT等的数据和结果，重 点掌握心、肺、肝、肾、中枢神经系统等主要脏器的 功能状态，发现能影响麻醉及手术危险性的异常情况 探视病人 o 最后结合拟行的手术和麻醉方式，全面分析和估计病 人对麻醉和手术的耐受性和危险性。并就病人对麻醉 和手术的耐受性和危险性与患者委托代理人作好充分 的沟通。 o 交代术前禁食、禁水和术前用药等。向患者及家属强 调麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定 ，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法 。 o 请患者患者本人或委托代理人签署麻醉同意书及镇痛 泵使用同意书（应写明用或不用）。 汇报病史 将病人的情况通过面谈或电话汇报给自己所 属的上级医师，并请示第二天的麻醉方案和 特殊准备措施。 ASA 总部网页上有关分级的描述： oASA Physical Status 1 - A normal healthy patient oASA Physical Status 2 - A patient with mild systemic disease oASA Physical Status 3 - A patient with severe systemic disease oASA Physical Status 4 - A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life oASA Physical Status 5 - A moribund patient who is not expected to survive without the operation oASA Physical Status 6 - A declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes ASA ASA PS 1 Normal healthy patient No organic, physiologic, or psychiatric disturbance; excludes the very young and very old; healthy with good exercise tolerance ASA 正常健康 病员 没有器官的、生理上的病变以及精神 障碍；有健康的体格，很好的运动耐受 。不包括婴幼儿及高龄病员。 2个月80岁之间 婴幼儿及高龄病员的年龄界定？ ASA ASA PS 2 Patients with mild systemic disease No functional limitations; has a well- controlled disease of one body system; controlled hypertension or diabetes without systemic effects, cigarette smoking without chronic obstructive pulmonary disease (COPD); mild obesity, pregnancy ASA 2 病员有轻度系 统疾病 2个月以内，或80岁以上无功能限制； 某一系统疾病得到良好控制；高血压、 糖尿病控制良好且无系统症状，抽烟但 无COPD；轻度肥胖，妊娠 ASA ASA PS 3 Patients with severe systemic disease Some functional limitation; has a controlled disease of more than one body system or one major system; no immediate danger of death; controlled congestive heart failure (CHF), stable angina, old heart attack, poorly controlled hypertension, morbid obesity, chronic renal failure; bronchospastic disease with intermittent symptoms ASA 3 患者有 严重系 统疾病 有某些功能限制；一个以上系统疾病并得 以控制；并未面临即时死亡威胁；充血性心 衰得以控制，稳定型心绞痛，陈旧性心梗， 高血压控制不良，病态肥胖，慢性肾衰，间 歇症状的支气管痉挛性疾病 ASA ASA PS 4 Patients with severe systemic disease that is a constant threat to life Has at least one severe disease that is poorly controlled or at end stage; possible risk of death; unstable angina, symptomatic COPD, symptomatic CHF, hepatorenal failure？ ASA 4 有严重系统疾病经 常面临死亡威胁 至少有一种未得到控制的严重疾病 或其终末期；可能面临死亡危险； 不稳定型心绞痛，有症状COPD，有 症状的充血性心衰，肝肾衰竭（肝 性肾衰？） ASA ASA PS 5 Moribund patients who are not expected to survive without the operation Not expected to survive 24 hours without surgery; imminent risk of death; multiorgan failure, sepsis syndrome with hemodynamic instability, hypothermia, poorly controlled coagulopathy ASA 5 不做手术必死 的垂危病员 不做手术难以存活24小时；近 在咫尺的死亡威胁，多器官功能 衰竭，脓毒症伴有血流不稳，低 体温以及凝血障碍（DIC） ASA ASA PS 6 A declared brain-dead patient who organs are being removed for donor purposes ASA 6 等着捐赠器官的脑死亡病员 术前用药目的 o 缓解病人紧张焦虑； o 提高痛阈，预防血管置管、局部麻醉以及体位变动 引起的疼痛； o 抑制呼吸道吸腺体以及唾液的分泌，以免发生误吸 ； o 消除因手术或者麻醉引起的不良反射； o 协助麻醉诱导。 但是目前来看，术前用药随着麻醉医生术前访视的 完善而减少。 术前用药注意事项 o 对于老年人、体弱患者、急性醉酒、或者伴 有呼吸道梗阻或者创伤、中枢性窒息、神经 病变或者严重肺或者心脏瓣膜病的患者，镇 静和镇痛药的剂量要减少或者不给。 o 对鸦片类药物以及巴比妥类药物有依赖的患 者术前药剂量要足够，以此预防术中和术后 的戒断症状。 术前用药 o苯二氮卓类(安定镇静药） 咪达唑仑:1-3 mg 静注或肌注, 提供良好的镇静和遗忘。 o巴比妥类（催眠药） 1. 苯巴比妥:0.1-0.2g 肌注. o鸦片类 （镇痛药） 1. 吗啡: 5-10 mg 肌注, 术前60-90 分钟。 2. 度冷丁: 50-100mg 肌注 o抗胆碱药 1. 阿托品: 成人0.01-0.02 mg/kg 肌注，儿童 0.02 mg/kg 肌注 2. 东莨菪碱 :0.2-0.6 mg 肌注, 与吗啡和用于心脏手术前。 o抗组胺药 1.H1受体阻断剂：消除支气管痉挛，镇静、抗焦虑、抗呕吐；异丙嗪12.5- 25mg 2.H2受体阻断剂：提高胃液pH值，减轻误吸引起的肺损伤；西咪替丁 麻醉前准备 麻醉科医师在任何地点实施任何麻醉(包括 局麻镇静监测)，都必须按一定顺序依次完 成所有麻醉前准备工作 。 o麻醉机的准备 o监护仪的准备 o插管用具的准备 o药品的准备 o特殊耗材和设备的准备 麻醉机的准备 o 1、根据病人具体情况设定潮气量、每分通气 量、气道压报警上下限(一般为预定目标值 的30)。 o 2、选定通气模式(容量控制或压力控制)，设定 潮气量或限压通气的压力限制。 o 3、设定呼吸频率。 o 4、设定吸：呼比。 麻醉机的准备 o 5、检查钠石灰罐和钠石灰是否变色。 o 6、检查吸入麻醉药挥发罐是否有药。 o 7、打开麻醉机电源，应有低氧压报警。打开中 心氧气，低氧压报警消失。 o 8、检查O2流量表。旋钮开至最大时，O2流量 应 能大于10Lmin。 o 9、检查快冲氧是否工作。确认快充氧后氧压表应 回升至04或更高。 麻醉机的准备 o 10、连接螺纹管和呼吸囊（螺纹管是每个病人一换）。 o 11、手堵螺纹管出口，将O2流量关至最小用快充O2将呼吸 道压力冲至40cmH2O ，此时应有连续高压报警，同 时在15秒内压力应仍高于30cmH2O。 o 12、放开螺纹管出口， 开动呼吸机，风箱上下空打，麻醉 机应有脱机报警。 o 13、手堵螺纹管出口，用快充氧将呼吸囊充气，检查手控 通气是否有效。 o 14、选择与病人面部相匹配的面罩，并检查面罩气垫是否 充气。 监护仪的准备 o 1、连接监护仪，常规监护心电图、无创血 压、SpO2、BIS，部分手术间还可以监 测EtCO2、体温、麻醉气体浓度。 o 2、根据患者情况调整HR、BP、SpO2报 警限。 o 3、将报警音量调节到合适的程度，必须要 能听见。 插管用具的准备 o 1、检查有无简易呼吸囊、能否正常工作，镜筒、 镜片有无缺失。 o 2、选择合适的气管导管和管芯，小儿需要多准备 大小各半号的导管一根。 o 3、准备喉镜筒和无菌、大小合适的镜片，注意检 查喉镜光源亮度是否足够。 o 4、连接负压吸引器和吸痰管，并注意检查负压是 否充足。 o 5、准备