copyof慢阻肺评估及稳定期治疗课件

慢性阻塞性肺疾病的评估 及稳定期治疗 西京医院呼吸与危重症医学科 吴昌归 2013-07-03.长安医院 慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗 慢性阻塞性肺疾病的评估 1 l评估症状 l采用肺功能检查评估气流受限程度 l评估急性加重的风险 l评估合并症 lCOPD的综合评估 COPD的综合评估 患者特征肺功能检查分级每年的急性加 重次数 mMRCCAT A 低风险 少症状 GOLD 1-2 10-1 2 10 C 高风险 少症状 GOLD 3-4 20-1 2 2 10 COPD的综合评估 评估风险时，根据GOLD分期或急性加重史，选择 最高的风险 GOLD 2011-P33 CAT：COPD评估测试 mMRC：改良英国MRC呼吸困难指数 慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗 慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗 2 l慢阻肺稳定期的治疗目标 l慢阻肺稳定期的药物治疗 l慢阻肺稳定期的非药物治疗 l慢阻肺稳定期的教育工作 慢阻肺稳定期的治疗目标 GOLD 2011 减少风险 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率 减轻症状 缓解症状 改善运动耐量 改善生活质量 COPD稳定期的治疗 PatientFirst choiceSecond choiceAlternative Choices A SAMA prn or SABA prn LAMA or LABA or SABA and SAMA Theophylline B LAMA or LABA LAMA and LABA SABA and/or SAMA Theophylline C ICS + LABA or LAMA LAMA and LABA PDE4-inh. SABA and/or SAMA Theophylline D ICS + LABA or LAMA ICS and LAMA or ICS + LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inh. or LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh. Carbocysteine SABA and/or SAMA Theophylline 长效支气管扩张剂-LABA Barnes PJ. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(4):345-51. 2受体激动剂 扩张支气管 II型细胞 表面活性 纤毛清除率 胆碱能神经传导 血浆渗出 肥大细胞 介质释放 适用于症状重、肺功能损害较轻、急 性加重风险小的患者SH 作用机制： 吸入2受体激动剂的直接与 气道平滑肌细胞上2受体结合， 松弛大、中、小气道平滑肌，达 到舒张支气管作用同时能够减少 肥大细胞炎性介质释放，减少血 浆渗出，降低胆碱能神经传导， 提高纤毛清除率等 作用机制： 正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度 的胆碱能张力会导致气道阻力明 显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受 体的结合而发挥效应 正常 COPD 乙酰胆碱 迷走神经张力增高 长效支气管扩张剂-LAMA 适用于症状重、肺功能损害较轻、急 性加重风险小的患者SH 茶碱类药物 药理作用机制 v减少细胞内环磷酸腺苷的分 解，降低支气管平滑肌张力 v抑制炎性介质和细胞因子的 释放 v兴奋呼吸中枢 v增强膈肌收缩力 v改善心搏血量，扩张全身和 肺血管 磷酸二酯酶抑制剂 通过抑制使cAMP裂解的磷酸 二酯酶4，抑制cAMP的裂解，而 增高细胞内cAMP浓度，增加 Ca+内流，产生支气管扩张作 用。 磷酸二酯酶抑制剂只能作为 ICS+LABA或者LAMA等药物 使用效果欠佳时的辅助治疗 支气管舒张剂 v支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空， 减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。 是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据） v但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会 改变疾病的预后（B类证据） v短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻 症状，增加运动耐量 单用糖皮质激素 气道炎症 COPD 哮喘 单用糖皮质激素 一线用药 疗效肯定 疗效不甚理想 抗炎 药物 COPD 糖皮质激素联合长效受体激动剂 LABA: 长效2受体 激动剂 ICS: 吸入性糖皮质 激素 糖皮质激素受体 支气管扩张作用抗炎作用 糖皮质激素可增 强2受体的表达 2激动剂增强糖皮 质激素的抗炎作用 沙美特罗促进丙酸氟替卡松诱导的糖皮质激素受体 的核转运 Usmani OS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(6):704-12. 基线 FP 安慰剂 FP100 /SAL50 GR核转运巨噬细胞百分比（%） 舒利迭（沙 美特罗替卡松 ） 同时针对发病 机制和疾病特 征的治疗 GOLD 2009 Agusti AGN. Respir Med 2005;99:670-682 Baker AJ et al. Eur J Pharmacol 1994;264:301-306. Hattotuwa KL et al. AJRCCM 2002;165:1592-1596. EK A et al. Allergy 1999;54:691-699. Pang L and Knox AJ. Am J Respir Cell Mol Biol 2000;23:79-85. Devalla JL et al. Pulm Pharmacol 1992;5:257-263. Dowllling RB et al. Eur Respir J 1999;14:363-369. Johnson M and Rennard S. Chest 2001;120:258-270. Hotchkiss JA et al. Am J Respir Cell Mol Biol 1998;18:91-99. Mio T et al. Am J Physiol 1996;270:829-835. Calverley P et al. Lancet 2003;361:449-453. 减少气道炎症相关的炎症 介质的释放 增加纤毛摆动 频率 逆转平滑肌收 缩 抑制成纤维细胞 介导的胶原收缩 协同作用减少纤 毛丢失 协同抑制TNF诱导 的IL-8释放 降低CD8+/CD4+比率，减 少IL-8和TNF-的释放 减少粘液细胞的化生 粘液纤 毛功能 异常 全身效 应 结构改变 气管收 缩 吸入刺激物（如香烟烟雾） 气道炎症 气促 急性加重 生活质量下降 丙酸氟替卡松/沙美特罗500/50 g bid, 12周 支气管活检 痰中性粒细胞 p=0.037 8周 13周 FSC/LABA联合制剂对 COPD气道炎症的作用 TNF-a 舒利迭 50/500g安慰剂 (%) 有利于SALM/FP 的变化 有利于安慰剂 的变化 肥大细胞 p=0.022 Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-43. 安慰剂 沙美特罗/丙酸氟 替卡松 基线 8周 13周 基线 ODonnell et al. Chest 2006; 160: 647-56. 注：目前在中国，舒利迭注：目前在中国，舒利迭 50/25050/250规格没有获得治疗规格没有获得治疗COPDCOPD适应证适应证 舒利迭:双效协同，能更有效改善肺功能和 肺过度充气 FRC (L)RV(L)FEV1(L)IC(L)FVC(L) 沙美特罗/氟替卡松 沙美特罗 安慰剂 0.4 0.3 0.2 0.1 0 -0.1 -0.2 -0.3 -0.4 -0.5 * * * * 肺功能与基线相比的平均改变(L) * P15h/d 长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应证： vPaO255%） 通气支持 v目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争 议 v对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS) 的患者使用无创通气具有较好的效果 通气支持 v对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者 ，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中 获益最大 v而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很 严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机 率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出， 因而无创通气的效果并不明显 外科治疗 肺大泡切除术 肺减容术 （LVRS） 肺移植 可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状， 使周围受压肺组织重新充气膨胀 主要是通过切除部分肺组织，从而减少 肺过度充气，改善呼吸肌做功； 增加肺弹性回缩力，改善呼气流速 手术适应症包括：FEV150mmHg; 继发肺动脉高压 评估COPD合并症 COPD患者发生以下疾病的风险升高： GOLD 2011-P14 心血管 疾病 呼吸道 感染 焦虑 抑郁 糖尿病 肺癌 合并症 这些合并症会影响死亡率和住院率， 应定期检查有无这些合并症，并给予 合理的治疗。 骨质疏松 慢阻肺的教育 v对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗 手段 v通过教育 可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的 能力，提高生活质量 让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的 危险因素、并获得合理的治疗方案 教育的内容 v督促戒烟 v使患者了解有关COPD及病理生理的知识 v掌握一般和某些特殊的治疗方法 v学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼 吸锻炼等 v了解去医院就诊的时机 v社区医生定期