肝胆外科ppt演示课件

肝胆外科住院医生讲座 （胆石症） 1 1 . . 肝胆外科住院医生讲座胆石症 第一部分：住院医生汇报病史 第二部分：主治医师查房及疾病进展 第三部分：主任医师查房 第四部分：术中及术后 第五部分：总结 2 2 . . 肝胆外科住院医生讲座胆石症 第一部分：住院医生汇报病史 3 3 . . 住院医生汇报病史 1.一般情况 姓名：杜XX 性别：男 年龄：53岁 2.主诉 右上腹持续性疼痛3天 4 4 . . 3.现病史： 3天前进食油腻后右上腹持续性疼痛 向右背部放散 恶心吐2次，为胃内容物 伴发热，最高38.6 无胸闷气短，无肉眼血尿 无呕血、黑便,大小便正常 体重无明显下降 住院医生汇报病史 5 5 . . 4.既往史： 5年前出现右上腹痛，行彩超示“胆囊结石”， 抗炎治疗后好转 否认肝炎病史 否认高血压、糖尿病史 住院医生汇报病史 6 6 . . 5.查体： T：38.5，P：86次/分，Bp：135/80mmHg 神清、合作，巩膜轻度黄染 心肺听诊未闻及明显异常 腹平坦，右上腹压痛（） ，无反跳痛及肌紧张， Murphy征（），肝区叩痛（-），移动性浊音（-） 住院医生汇报病史 7 7 . . 住院医生汇报病史 急诊彩超结果： 胆囊大小10.13.5cm，壁厚0.49cm 囊内见多个强回声光团，较大者约1.8cm 声影（+），移动（+） 胆总管直径1.08cm，末端因肠积气显示不清 8 8 . . 急诊化验指标： 血常规： WBC：11.64109/L 中性粒细胞比率：89% RBC：4.21012/L PLT：133109/L Hb ：126g/L 尿常规：WBC：0.31/HPF RBC：0.13/HPF 上皮细胞：0.13/HPF 住院医生汇报病史 9 9 . . 初步诊断 胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸？ 住院医生汇报病史 1010 . . 病史：持续性右上腹痛，向右背部放散，伴恶心吐 查体：发热，巩膜轻度黄染 右上腹压痛，Murphy征（） 辅查：彩超示：胆囊结石，胆总管扩张 血常规：WBC：11.64109/L 中性粒细胞比率：89% 住院医生汇报病史诊断依据 1111 . . 1.急性胰腺炎 多见左上腹及剑突下剧烈疼痛 血、尿淀粉酶升高 CT可见胰腺水肿及周围渗出表现 住院医生汇报病史鉴别诊断 1212 . . 住院医生汇报病史鉴别诊断 1.急性胰腺炎 血淀粉酶：发病数小时后升高，24小时达高峰 尿淀粉酶：发病24小时后升高，48小时达高峰 1313 . . 住院医生汇报病史鉴别诊断 2.上消化道穿孔 病人既往有溃疡病史 查体多可见压痛、反跳痛及肌紧张 立位腹平片多可见膈下游离气体 1414 . . 住院医生汇报病史鉴别诊断 3.其他疾病 肝脓肿 高位阑尾炎 大叶性肺炎 泌尿系结石 1515 . . 长嘱： 级护理 禁食水 抗炎（申请上级医师） 短嘱： 急检：肝肾功，血、尿淀粉酶，PC-Test 入院常规：血糖、离子，凝血四项，肝炎八项 HIV、RPR，胸片、心电图 肝胆脾CT平扫 住院医生汇报病史医嘱 1616 . . 提请主治医师查房，需要解决的问题： 确定诊断 需补充的检查项目 具体用药 住院医生汇报病史 1717 . . 肝胆外科住院医生讲座胆石症 第二部分：主治医师查房及疾病进展 1818 . . 1.详细询问病史 2.查体： T：38.5，巩膜轻度黄染 锁骨上淋巴结未及肿大 右上腹压痛（） ，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（） 肝区叩痛（-），肾区叩痛（-），移动性浊音（-） 主治医师查房 1919 . . 急检结果汇报： 正常范围 肝功示：总胆红素：71umol/L (0-25) 直接胆红素：50umol/L (0-6.8) ALT：43.9U/L (0-45) AST：39.0U/L (0-45) 血淀粉酶：20.6mmol/L (0-90) 尿淀粉酶：54.4mmol/L (0-500) 主治医师查房 2020 . . 确定诊断 胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸 主治医师查房 2121 . . 主治医师查房鉴别诊断 壶腹周围癌： 患者多伴有消瘦等全身症状 慢性无痛性进行性黄疸 黄疸可成波动性 肿瘤系列可升高 2222 . . 需要补充的检查： 肝胆CT（平扫+增强） 肿瘤系列（CA19-9+AFP+CEA） 主治医师查房 2323 . . 病情分析： 诊断为胆囊结石、急性胆囊炎，梗阻性黄疸 梗阻性黄疸具体原因待查 查体无腹膜炎表现，考虑胆总管结石可能性大 但不能完全排除肿瘤等疾病 暂保守治疗，待检查回报后，决定下一步治疗 主治医师查房 2424 . . 具体用药： 三代头孢 奥硝唑 支持补液 主治医师查房 2525 . . 24小时后 住院医生汇报情况 化验检查结果： 正常范围 凝血四项：APTT：35.3秒 （28-42.5） PT：1.00INR （0.79-1.32） TT：18.3秒 （14.0-21.0） Fib：2.76g/L （2.0-4.0） 肝炎八项：均为阴性 肿瘤系列：AFP：4.38IU/L （0-5.8） CEA：1.30ng/mL （0-3.4） CA19-9：16.85 （0-39） 2626 . . 24小时后 住院医生汇报情况 心 电 图 2727 . . 胸 正 侧 位 片 24小时后 住院医生汇报情况 2828 . . 24小时后 住院医生汇报情况 胆囊结石、胆总管扩张 胆囊结石 胆总管 2929 . . 24小时后 住院医生汇报情况 胆总管末端结石 结石 3030 . . 24小时后 住院医生汇报情况 检查结果：CT 胆囊略增大，胆囊壁厚 囊内见多发点状高回声 胆总管扩张，管径达1.2cm 胆总管末端可见大小约0.5cm强回声 未见明确占位性病变 3131 . . 24小时后 主治医师再次看病人 确定诊断 胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸 胆总管结石 3232 . . 24小时后 主治医师再次看病人 向患者家属交代病情及治疗方案： 诊断已明确，建议手术治疗： 1.胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术 2.a.急诊ERCP（内镜逆行胰胆管造影） & EST （内镜下乳头括约肌切开取石术） b. 择期LC（腹腔镜胆囊切除术）或开腹胆囊切除术 n患者家属意见：暂不同意行手术治疗，要求保守治疗 3333 . . 疾病进展 抗炎、对症治疗2天，症状无明显缓解 上腹部疼痛加剧，疼痛范围增大 右上腹压痛、反跳痛及肌紧张 寒战高热，体温最高达39.0 3434 . . 主治医师再次看病人 提请主任查房 （1）诊断是否正确 （2）是否有急诊手术指证 3535 . . 肝胆外科住院医生讲座胆石症 第三部分：主任医师查房 3636 . . 主任医师查房 1.病史如前所述 2.查体： T：39.3，P：102次/分，Bp：135/80mmHg 患者寒战，巩膜黄染较入院加重 腹略膨隆，触诊右上腹及剑突下压痛（），伴有反跳痛及 肌紧张 Murphy征（），肝区叩痛（+） 3737 . . 3.急检血常规、肝功能： 血常规：WBC：19.64109/L 中性粒细胞比率：93% RBC：4.21012/L PLT：133109/L Hb：126g/L 肝功示：总胆红素：132umol/L 直接胆红素：93umol/L ALT：106U/L AST：69U/L 主任医师查房 3838 . . 主任医师查房 确定诊断： 胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸 胆总管结石 急性梗阻性化脓性胆管炎 3939 . . 主任医师查房 n患者已行保守治疗3天无效，出现典型的Charcot 三联征（腹痛、寒热、黄疸），且出现腹膜炎表 现，具备急诊手术指证。 n患者平素身体状况良好，无基础疾病，入院行胸 片及心电图未见明显异常，无手术禁忌。 n急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术 4040 . . 肝胆外科住院医生讲座胆石症 第四部分：术中及术后 4141 . . 第四部分 术中及术后 【术中情况】 胆囊1044cm 壁水肿，与周围脏器粘连 胆囊内数枚结石 胆道镜胆总管探查 取石篮取出0.5cm结石 胆总管末端可通过6#探子 胆总管留置T管 4242 . . 第四部分 术中及术后 【术后情况】 术后病情好转，不发烧 腹腔引流量10ml/天后，拔除 术后12天试闭T管，无黄疸、发热、腹痛，出院 出院医嘱： 2个月后T管造影、彩超检查，如无异常可拔T管 4343 . . 肝胆外科住院医生讲座胆石症 第五部分：总结 4444 . . 第五部分 总结 【胆囊结石合并胆囊炎的诊断】 上腹部疼痛，发热，通常无寒战 查体：右上腹压痛，Murphy征（+） 化验：白细胞升高 超声：胆囊增大，壁厚，可见“双边征” 结石呈强回声 伴声影、移动 4545 . . 【胆囊结石合并胆囊炎治疗原则】 a.非手术治疗 禁食、营养支持、抗炎、 治疗基础疾病，做术前准备 b.急诊手术治疗 发病72小时内；非手术治疗无效 合并胆囊穿孔、腹膜炎等并发症 第五部分 总结 4646 . . 第五部分 总结 【胆总管结石合并胆管炎诊断依据】 表现：Charcot三联征（或） Reynolds五联征 化验：白细胞升高，可超过20109/L， 肝功能不同程度损害等 影像：B超、CT见胆总管扩张及高回声影 4747 . . 【胆总管结石合并胆管炎治疗原则】 胆管减压 1.开腹手术：胆管切开引流、T管引流； 2.ENBD（经内镜鼻胆管引流）