呼吸机的使用与管理课件

呼吸机的使用及管理 机械通气目的 呼吸衰竭病人的一种呼吸支持方法，不是 病因治疗，而是为病因治疗争取时间和创 造条件。 明确机械通气的目的，掌握适应症和应用 指征。 每天评估，当病情许可时机械通气应尽早 撤出。 病理生理指征 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导 障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。 换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失 调；肺血分流增加；弥散障碍。 需强化气道管理者：保持气道畅通，防止窒 息；使用某些有呼吸抑制的药物时。 临床应用指征 判断是否行机械通气的参考条件 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率3540次/分或50 O2应警惕氧中毒 60% 24小时 70% 12小时 80% 6小时 90% 4小时 100% 1小时 呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP) 先给3-5cmH2O的PEEP（生理性PEEP），以后 逐渐增加，直至达FiO20.6时 PaO260mmHg时的最低PEEP 。 常见病种参数调节原则 阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘 低通气，慢频率，长呼气降低气道压，有利于呼气 神经肌肉疾病，术后病人 生理性参数设置基本维持 换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，心源性肺水肿 高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP改善换气 报 警 界 限设置 潮气量、每分通气量的报警的上、下 界限一般分别设置在预置潮气量、每 分通气量的上下20%-30%左右。 气道压力报警上限为气道峰压之上 5- 10cmH2O左右，一般40cmH2O以下。 常见报警处理 1，设备因素(呼吸机及附件、气源） 2，患者因素 3，医护人员操作不当（不规范、参数不合 适） 只要报警需及时处理！ 无创正压通气 用于无创通气呼吸机的特点 具备呼吸机的基本特点 给予患者正压通气支持 具有“漏气补偿”功能 可提供持续高气流量 保证漏气状态下的人-机同步 可用于无创机械通气的呼吸机-1 涡轮供气压力限制型呼吸机 “经典无创呼吸机” 低压力高流量，漏气补偿较好 模式较少 监测功能简单 若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气 可用于无创机械通气的呼吸机-2 危重症呼吸机（ critical care ventilator) “传统有创呼吸机” 模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机 安装无创机械通气软件（漏气补偿） 从另一个角度理解呼吸机 无漏气补偿功能的呼吸机 仅能用于有创机械通气 有漏气补偿的呼吸机 可用于无创机械通气 监测功能较完善的呼吸机可用于有创机械通气 小 结 无创正压通气（NIPPV）患者的选择 有自发性呼吸 有足够的意识来维持气道通畅 有清除气道分泌物的能力 可以较好的配合治疗 能够较好的保持面罩的密闭性 血液动力学较稳定 病人教育 NIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适 感，所以要向病人讲明治疗的目的，连接 和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼 吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适 应； 也有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连 接，提高安全性和依从性。 人机连接界面的选择和连接 鼻罩和鼻面罩均可用于无创通气，选择哪一 种应根据病情及患者的耐受情况而定。 鼻罩与鼻面罩的优缺点 优 点 鼻罩 死腔小（约105ml） ； 发音、进食、咳嗽不 受影响；呕吐时不易 误服； 轻症呼衰患者首选； 鼻面罩 漏气较少； 血气改善较快； 重症呼衰患者首选； 缺 点 张口呼吸时易漏气，降低 疗效； 死腔大（约250ml）； 发音、进食、咳痰需脱开 呼吸机；呕吐时易误吸； 面罩内压力25cmH2O时， 易发生胃肠胀气； 无创通气的模式 CPAP S/T 注：BIPAP（见于有创） BiPAP（见于无创 ） CPAP（持续气道正压） 吸气相和呼气相压力相等 生理学效应相当于PEEP 增加功能残气量，改善氧和 抵消PEEPi，减轻吸气功耗 P t S（辅助通气模式） P t S模式（Spontaneous Triggered）意为同步触发，即 呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEP 。 人机协调性好 T（控制通气模式） T模式（Time Safety Frequency）意为时间 或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压 力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼 吸，其实质为PCV+PEEP。 P t S/T（辅助控制通气模式） S/T模式为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定 时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或 不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式；若 病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又 从T模式切换回S模式。S/T模式实质为 PSV/PVC+PEEP。 P t 无创通气的参数 触发相关（I-trigger） 病人触发用于S 时间触发【呼吸频率】用于T 控制相关 吸气相气道正压（IPAP） 呼气相气道正压（EPAP） 压力上升时间（Rise Time） 切换相关（E-trigger） 流速用于S 时间【吸气时间（Ti）】用于T 吸气压力上升时间（Ramp） 氧浓度（FiO2） 吸气相气道正压（IPAP） 为了获得更好的人机械协调性，初始值4-8cmH2O 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力 最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括 约肌张力而引起胃肠胀气 呼气相气道正压（EPAP） 初始值4cmH2O PEEP效应 型呼衰时可适当上调 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调 PS = IPAP - EPAP 有创与无创机械通气的关系 有创机械通气 呼吸机与气管插管或 气管切开患者连接 无创机械通气 呼吸机鼻罩、面罩与 患者连接 有创呼吸机 气管内导管 管路密闭 无创呼吸机 口/鼻面罩 管路漏气 呼吸机治疗期间的监测 基本监测 血气分析：前、中、后 胸片：人工气道的位置；肺部感染； 并发症的诊断与鉴别诊断 循环状态 呼吸形式 呼吸机的监测：压力、流量、容量 效果观察 机械通气直接引起的并发症 通气不足 通气过度或呼吸性碱中毒 气压伤 低血压、休克、心输出量减少 胃肠充气膨胀 肺不张 深部静脉血栓形成卧床 感染 撤离呼吸机的指征 病人一般情况好转、生命体征稳定 、导致呼吸衰竭的病因基本去除或 改善。 呼吸功能明显改善 血气分析稳定 水、电解质及酸碱失衡得到纠正。 肝、肾功能正常。 循环稳定 影像学指标 撤机的标准 1. 氧合指标： FiO 60 mm Hg,或 PaO /FiO 200; 2. 通气指标： 血气分析示：PaCO35 -45 mm Hg pH 为 7.3 -7.45; 3. 呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。(SBT) 每分钟通气量（MV）：MV 5L/分，但 105 撤机困难。 呼吸机撤离的方法 直接撤离：降低条件停机、拔出人 工气道 分次或间断撤离 （1）改变通气模式及呼吸机条件 （2）间断脱机 （3）拔除人工气道 有创无创撤机 严密观察病情 呼吸机的保养与消毒 ？维护 贵重医疗设备 医疗抢救设备 ？消毒 患者病情严重，机体 抵抗力低下 大量广谱抗生素和激 素的长期应用 正常呼吸道防御功能 的削弱 日常常规更换消毒 撤机后的终末消毒 需要清洁的呼吸机部件 主机外壳 压缩泵的外壳 人机面板 过滤网 湿化器的电器加热部分 传感器 需要消毒的呼吸机部件 管道 螺纹管 接头 积水杯 湿化罐 呼气阀 过滤器 病人端传感器 呼吸机的管理 1. 提高认识，加强呼吸机的维护和管理。 2. 要设专人管理，专人使用。 3. 要做到