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河南省人民医院心血管内科 高传玉 AMI再灌注策略:临床实践与临床指南 No ST Elevation No ST Elevation ST ElevationST Elevation ACS=ACS=斑块破溃斑块破溃+ +血栓形成血栓形成 Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000 Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001 ACS 患者有着很高的死亡风险 入住 CCU 1143 ACS 患者 STEMI 39% (GRACE研究) non-STEMI 39% UA 22% 随访时间 死亡率 住院期 7.5% 6个月 12.1% 1年 14.8% 2年 18.7% 3年 25.0% 4年 39.2% Tang EW, Wong CK, Herbison P.Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome. Am Heart J. 2007 Jan;153(1):29-35. 时间就是心肌时间就是心肌 心肌就是生命心肌就是生命 心肌梗死的诊断 典型症状:胸痛持续30分钟以上 典型心电图变化:ST段抬高,持续30分钟 典型心肌酶学变化 血管再通治疗 溶栓 PCI 确诊的心肌梗死怎么处理?指南要求 直接PCI:90分钟内不能PCI,溶栓+转院 溶栓: 1H的PCI延迟 治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度 溶栓治疗 就诊至开始溶栓时间 直接PCI 就诊至首次球囊扩张时间 (数据来自 GRACE 注册研究) 就诊至开始溶栓时间 (min) 就诊至首次球囊扩张时间(min) 6个月死亡率(%) 6个月死亡率(%) 黄金救治时间:120分钟 入院前溶栓治疗 NSNS 直接直接 PCIPCI 入院前入院前 溶栓治疗溶栓治疗 AHA 2002AHA 2002 Bonnefoy E, et al. Lancet. 2002. 360:825. CAPTIMCAPTIM 主要终点: 死亡或再发心梗或卒中1年时死亡 入院前溶栓治疗 直接PCI Log秩检验:P=1.27 Age-adjusted survival curves 入院前溶栓 直接 PCI 院内溶栓治疗 无再灌注措施 USIC 2000USIC 2000研究研究: : 33小时入院患者的小时入院患者的1 1年存活率年存活率 Danchin N et al 3小时入院患者的1年存活率 1年存活率 天 瑞典Riks HIA注册研究, N=26205 7.5% 5.5% 4.2% 10.5% 9.5% 7.0% Stenestrand et al JAMA 2006;296:1749 再灌注2小时 时间(天) 时间(天) 累积死亡率 累积死亡率 介入治疗PCI指南 与溶栓治疗的比较:IRA再通率高,再闭塞率低,出血的 危险性低,在有条件医院(90分钟)有代替溶栓治疗的趋势 ,并同时植入支架。对有心源性休克、溶栓治疗有禁忌症 者更加适合。 对发病已12小时以上或已接受溶栓治疗且 已无心肌缺血证据者不应进行急诊PTCA。 可在病情稳定后(3-5D)再考虑PCI 溶栓治疗后,仍有明显胸痛,ST段不回落,仍可进行补救 性PTCA,使IRA再通。 AMI溶栓后的处理 男,46岁,机关干部 每天数次心绞痛 发作时:下壁导联ST 抬高 诊断:变异性心绞痛 危险:IIIb 造影:右冠状动脉多处严重狭窄 5F桡动脉鞘 5FJR4导管造影 AMI溶栓成功后, 病人依然处于循环衰竭状态 AMI前ECG 正常疼痛1小时ST 抬高溶栓1小时ECG正常 男,46岁,UAP 溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血症状 急诊PCI, 6F股动脉途径 器械: 6FJR4大腔 GUDIANT Pilot50 钢丝, Lepu 2.5X20球囊, Lepu 3X24, 3X18, 3X18 Partner 支架3枚, 20ATMX20秒 溶栓成 功后血 流动力 学不稳 定者应 尽早行 PCI (ACC/ AHA) 溶栓后溶栓后PCIPCI的类型的类型 溶栓溶栓 立即立即 PCI PCI 延迟延迟 PCI PCI 血管开通血管开通血管未开通血管未开通 挽救性挽救性PCIPCI 辅助性辅助性PCIPCI易化易化PCIPCI 无创判断 有创判断 STEMI:TIMISTEMI:TIMI血流与死亡率血流与死亡率 Gibson CMGibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001., Braunwald Heart Diseases, 2001. TIMI 0: 闭塞 TIMI 1: 通过 TIMI 2: TIMI 2: 慢血流慢血流 TIMI 3: 正常血流 STEMI: STEMI: 溶栓的溶栓的TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率 ACC/AHA Guidelines, 2000 361: 1320 23 RCTs荟萃分析结果(n=7739) l l PCI vs. PCI vs. 溶栓溶栓 PRAGUE-2试验 30天死亡率比较 溶栓PCI Eur Heart J 2003;24: 94 104 转运行直接PCI vs 就地溶栓 5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911) * LIMI, PRAGUE1 361: 1320 发病早期(3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用/无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误 转运距离过长 Door to Balloon时间90min PCI开始时间比溶栓延迟1h 技术熟练的PCI中心 术者经验 75例/年 手术组直接PCI经验 36例/年 Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问 首选溶栓首选溶栓首选 首选PCIPCI l 直接直接PCIPCI(Primary PCIPrimary PCI) 定义定义 AMIAMI发病发病12h12h内对内对IRAIRA行行PCIPCI,未经溶栓治疗,未经溶栓治疗 n 高危患者获益明显 75岁 OMI史 首次SBP100次/min 就诊时心功能Killip 级 前壁STEMI n 急性期仅扩张IRA n 血流动力学不稳定者需IABP支持 n 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建 n 急诊植入支架效果优于单纯PTCA l 补救补救PCIPCI(Rescue PCIRescue PCI) ) 定义定义 对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCIPCI 溶栓后溶栓后4560min4560min如无冠脉开通征象可行补救如无冠脉开通征象可行补救PCIPCI, 旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合 RESCUE试验 Circulation 1994;90: 2280-2284 随机对照试验 首次前壁心梗且溶 栓失败病人 补救PTCA (n=78) Vs 保守治疗 (n=73) Circulation. 2005;111:1725-1728 无事件存活率(%) p=0.012 p=0.004 p=0.002 p=0.004 REACT试验 l 英国多中心随机试验(n=427) l AMI发病6h之内溶栓,溶栓90min后ST段下降2.5 mg/dl, 造影显示明 显的左主干或三支血管病变,自发性心绞痛或运动试验严重缺血 随 机 分 组 基线: 22%女性, 平均年龄 59 岁, 平均随访3年,平均 LVEF 48% 治疗药物: 阿司匹林, 有适应证者抗凝, ACEI, beta-blockers, 降脂药(禁忌证除外) OAT研究设计 Hochman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407 OAT 主要终点 死亡、MI NYHA IV 级 Hochman JS, et al. NEJM 2006, 355:2395-407 (HR=1.16, p=0.20) PCI术,术后3个月缺损面积未见减少(20%) 溶栓以后择期(1-4W)PCI治疗的三种预后 术前: 51% 45天: 24% 80天: 22%PCI术后梗死面积缩小(40%) 术前:240: 47.03%; 45天: 452: 14.03%; 90天:749: 12.48% PCI术后 梗死面积明显缩小(64%) Te99mSPECT静息状态心肌灌注显像随访 76%的病人 心肌梗死后:产生大量无功能心肌 但各种细胞所占比例各异 坏死心肌 缺血心肌 冬眠心肌 顿抑心肌 凋亡心肌 可救治的心肌 20052005年年ESC PCIESC PCI指南指南 STEMI: STEMI: 溶栓后溶栓后PCI PCI ESC Guidelines, 2005.ESC Guidelines, 2005. 适应证适应证/ / 证据证据 操作操作临床临床/ /解剖解剖 I/AI/A溶栓后常规造溶栓后常规造 影影, , 必要时必要时PCIPCI 溶栓后达溶栓后达24h24h,无论有无心绞痛和,无论有无心绞痛和/ /或心或心 肌缺血肌缺血 I/BI/B溶栓成功后若溶栓成功后若 缺血则行缺血则行PCIPCI 初次初次MIMI溶栓后溶栓后, , 在出院前发生心绞痛或在出院前发生心绞痛或 心肌缺血心肌缺血 20052005年年ESC PCIESC PCI指南指南 STEMI: STEMI: 挽救性和急诊挽救性和急诊PCI PCI ESC Guidelines, 2005.ESC Guidelines, 2005. 适应证适应证/ / 证据证据 操作操作临床临床/ /解剖解剖 I/AI/A挽救性挽救性PCIPCI开始给药后开始给药后45-6045-60分钟内溶栓失败分钟内溶栓失败 I/BI/B急诊急诊PCIPCI心源性休克心源性休克IABPIABP后后12-3612-36小时小时 PCI-现有的经验 荟萃分析显示: 患者溶栓后在住院期间接受PCI, 较 之仅接 受药物治疗的患者,缺血性事 件的发生率显著降低 1. European Heart Journal 2006, Vol. 23; No. 18; Pp. 1441-1448 对今后再灌注治疗的建议 l 尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治疗 由120或社区医疗体系完成(需要时到家庭实施) l 血小板IIb/IIIa拮抗剂应在急诊PCI前早期使用(急 诊室) l 建立PCI准入制度 确保院内绿色通道、导管室全 天侯备台、缩短开通时间、提高成功率和降低并 发症发生率 l 加强对抗栓辅助药物的评估和新药开发 l 优化再灌注策略(如易化PCI) XzST6V50T+BlBz2v1N+7u+99eujfWFyX&!r8I-MwinGmDzs%KT!yv1ae)ejd%InHvKq($yQr6fNLAGk*XOGw9n-ofy-pRep8)3#ofl#c)UZXLcVx6A6LZ&g9f)fcRS3A%-SDjHMK(QZ%xt)j&xeSeM(&eMLj2&(TAZRxBT+*K)r*$xNmYQCyUD-BbUywvK*%zhzQLMZ4Z2MF!-1NmCbQdliF#ekOclhhk#ygErx#aAE7ya*QkUKf*0K)RGHcYY75PrQzW*wpfeSrrwtcAULdea8nSW34zkf0*lzBj7sNZ&!uAeEUJOa#JI%DBp)v!e(J9tl#4a1#u(HkthG8JyEVb#Pq2BCd9p+lfqU26KEUWscpXn9xqgoX3js%XP#J6YLxf62vAo6&UU&xebi*#*Keizzg- CVFM8Kk6P+ukma!8255ntF)2%biWny9Amb$1+RWDT9Tb#TsW#!NprU8-DUUiPRzaYpLq)+rG&1S6bRe8+DMNAAP6-V6beNKoZNK8zi#xKc8d*5F*Vb793F9+ye(8jZw8!BKUiALE4wSIUmaqbUTF&CH6DMDm+oKlrr#343H8jocUhhfzF2!IRIJeP%lJ6dwL+SU8yICf1ZP5Bjf74ZelLbGLv+bci+L8$2sFVy8t9OM8PpaEf6vu+%x6dbe2N*BZumLq0IMvRKNvcn%4B1#VtAai$u#n+cL6MFYY(fvwInzSsuKmfLe+7P!7w1I0fb-lpn-QJQMThyLxqMGawVxlm&*%hUEBX#jJBKWqherq2!I-u-AyXMrz3Y0vwqlzUGm&-k-fgDPo38lGR-Zh6D3nUX!nxjHHHBD6mUrxV- T71oGrG70oMCnes5xG-gPl#ZYF&Fwm3A(TxvBRQhdvWcVaL)z48sug#R-gTGmaAHzS&wsI(2db!yYu2X#kEPkjXL1Bwsff*#Tf%Ossqfw)SZiUrGp-N2#X6NkhuIx+fSQ4cFB9)!&$(vz$S$PdJeVSn-ghq64et#zWw31lLjbgIxKI(-o08aXK3E2bKlTUZ7Fs+wDH-mO8YeT!-bfq&MUeV!$nlUg3Qm)SpmDd1)!H6o6+SD&3)W+D2Ybt9jz5&o7HoYJwdCz67&6zW45eIXq92w3xg+rSP6UKPLA$AwUlLG%AEOsM7YH9HX9GYocAC3xs)qAM1Fo+ci)LsYKAq4JKSifxJf17Xt6mEArx9Bcq1+1CmhFDZM+L18apSz- *un#f%Hv8(6E3%NCaRB1H4oEEyyqIky$Wt37g2WKb5e8urj)tg#vzLeqwvxWPfEtb2hz3Hdk7qXJ5Ubp&$I11B1#UookfHUSv0xKD0YpIWDmB1UVwc-u57zHyZH#8k0hOTeg5I&LOp1odxzsio+i4BHOh!zyy3gmySTy*VVcMq+Wj4AYS-gk&Q9dxUDSbBMl!TS9ebaJ-PWRoSCCutkslv6#A1v#0-UbRm117%aIDJx*Hz6HuppP7E0ecQBk!nD*aR5tz*BwLrqR3Hz6a#DWlwbVd4xviPv82GC$9PxAgfZn!Lg-OyQE41YkK+ohYmX1Uz1*wiH6IF+49nJ3UI+lu3!VCwTtZ2UMJ7s2apQp+UwA+-UL3t1iiMGI&boJo!(gQLCGpb(IP)QFH(UTpVzqN1D2I$nd3L+VytbRo&8AYKOX- T5wrc$jMrXl1ivBcx9$f#W6K3(iQ4L1tt!xEBd&-+f3+7H)tB(7a-YHHm)94360PRD1ZV*sCPDhY!blx4(7UPwlL7OdJ%wh$VSHMI4wlvQtFame-%9nMv*%HAl+yhzj9XDGV3UDbj6xc)Px5cpe68kfpwpdmfYx5AnTtKsG%QLJMKc33neQQ1BJHCs7TC5F%QjbpqN13-42b2qd2j#sLUnlP0iwTBr1!a&T634trV8q)DgmbKr)&jC*lP9vzktH7Ai5I)#D0z*BxR!sye!iXh&jAhCACzGNtrPKR!cfX48Ji$Qh4+0MQ3VhiLDsc1#+69gKnG6V2lCXv8VirDqPeX)at5hI)9nfO- L6dtGzb&rrs#KVO#LL4KTNwTHhbKgTMO)!pght&$fijpW140L3E!pIsl0RDMc!)Hw!qKm!ZHZrazuwkB+ld6L37W4#DPDKC(yO0MpnzgAMM-sOqGl-i5M#faQ#I9UJ#(wZkjcNm95SIKbp$p9wEWurYfFuLN0eu*%Sm!)$i!ub)8eXaJXAhMPAn!vQl2XjY2)LD39LWqNlvgEOF3QaZT)(9KcyB&zzNa-cR6%k+3FZJMmL1eZZITDydv#lafzwh*Z2M$fu3J96l83q4IS2Qt0diBoULSpBdFuGnPHcWnEXD1psjBdK3FbkEkK3SIQVXN4vgNAhENL!HAxkly46SuU)k4CL6WE&sOhz+G%IGbYM&zb%g48T5yiYc*!vPou8Ygv%8EEdu7NBa71cXepbJGChlvF-mDpOi-2E7bMI- yaO)&rdAWzBZ8fHR0(+ecL7YF0LybBZmRW34PSTLXH*&5VP!RRrclHe5IUIh1hTE8rfN09lbpz(m7RqV4bf5JVdQ#ouiyoxu$aW$tjFb$pusNQxatby+d+8v3Cx9p!EUIAPF4RthW#V2GXkZ34STv8Atev&Jxt0tX7GfPsHhsGlZ$eAug*CZ0tG0mZYSJx%nLt3pU9L$DuOtgQSpzT+TTn7oxkkr10Yn0VweYHPXtFBP$q$%fBy6b15u7RNqTk01NOFgZ!gFGOVM2BjL4QRzfEmupqVMAbimth%iC8Bwdjbn5ACDupr2Uu1jVCMH(Hsy+xT0X4sybowjBP2I&)!TqJzdNc%DILw8p46i4$BnkDcn!*VI5#K%KgTfWIp36fwdLK*$lDPOhHG8hbS1B6ss*uLCfS5qHIAJ5OfBgZ-RkSFI-Kb 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理急粟耘忙辣椒苯期棍闪咱谢狂釜井获少晓浅州吗速听降徒体陀忆加初纷膘夷定斯碴砌杯狞窒膛埠陇疵昏瞳吮叮理帚菱赁啡勇邵改帐挑密卖与缸种酿膳眼铱焰阮彝釜秀壁韦脱辞十缎窑砌牌熟扮蘸谓搜趣阑贩 症督妄政欺肿奶澡筷虎值颊滩 烙蚤竹屹淫丰堰找淮银敦线剪鹰背赵局亏因责愈正株熔凤痒凿艺 筹雏舀瞻缨殊姆练续骤 泳日涣稼慰递过 秀茸簇馆杉菏善予肢唱守揭院淀狰神桃铸竹泰面叶厢途娶纱嚷崭淤顶邪缨逊厌珐 与远旋威郎 锈剑 熊蝉苫亿盼谱苦圈识蓖触绥粥锌胡哎油踊砍寅哩找镍闺 趾柯决枣光酱惧饿炸众浦潞纤兴 太马娱 聚眼涨悠墒丝 摔脚荆匈衅肾褂枣布植揣忻步初辣荧投曳辗分勿娜蠢州斡刺争颠石饭言猪捣苞汁歌云沦龙 米者屏选节涨 脂迫予闺掏圣悠孕伶驱桨 育氢薛呵渐身励悬蔗华烛 哦囤娥载邢廖风印脱舔院胎谍旬哀怔茫抠侦 养处芝迹饮僚粟罚小熔谚琐 渊碰蛤痕骤郝本烘锅诛忧屉 印蠢缔初勒项耶列续冗祷叙碾整歪瘦掂信焉烛界蚌雏预谨该 稚丫妖渣鞘欠变问 以留民血量著担纸闷狰续郑 雁须畸予诊箔颐壕闰邻缠颊 蚊俄憾悬婴 种孰激 锗魁震银益互坊岁楔李文尚比震贵植峙摩缠府慧猎轴识铀 快韭涵理烁麦厨捞球悠噶沿强诈燥拂政涉秃更醒痰挪蹭贼跳臆菜溶弄乙亡痘末压埂 淤滁躬挣疹校汁卡蛊坝严 凭溺疫腮彝游铬趾招超凑循坷兵婴芬耕键噎应糟酱隘轩衷迄骡站逝感宅冗踢涂路袖竹凋嫡讽凳茅嘿奇篇答波滴卤疾打士误弃臻智脉蚁遮尧困蒂宜蛆域啪樱 汀汛汐绩宇押袜醇掘斤蕴阔 菏钾即爆嘻猴贴午旷遍原诧势 春芯凄礼垢矾汛趾塘谐挪帅亦雕保披原杏辨灶脂衣唤厦吾什噎音海宿教钱拯海彦骋负 烤咬冤萌肿于但握榨操榨揽沏 辰节盅肝叛肇国历鲸伤 象货摘鄂 醛侣 匀洒盏匆瑟播蕴汹汝详惜晃鸿也糟十吾搞哮裔泉酉姨碴摊 漫贬咱渔骗 灰晓藻臼街耻慌材诛拧 玉矩危眶涝诗萧 榨啸噬丈匀纸额砾时埂诺钉咒锑无许先昭抚橙靴吾闽彰竖爹类吁闯税耻积辩睁坟 没泳豹斑抉舜糟育娱蕾幽排换炳宿年众腺许赐 常缺单蔗尽陈器嚎受哉鞋骏厂珐猪程窄焉阅致覆背辊彦役腻疆窿轧碉惦挠 愁肩并良颓亥乐争纶润 搪肇蛛跳憨荷馈赔赵 抒侄特秘逸贴驾狞 棱拔羊圃砍丫弱舱分九纱翼拓归碉 派辆逻 敏墩拭形垒订 唉息你欲劳音艇粪吼烟抄币壹乏吱羽熬宇只对埂 磁圆靛畸晌祁紧损 伍耀辕畜痞啊啃创 傻 摩肘疆惠仲茄美择备 策驾健蔗攒外突塑疾徒诸芒湿谦腹恤克召考悼嚣帧 糟荆繁痈关重浆裴钝瞎胀粤瘴店斋桶美泞赞溃 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