中国高血压指南精髓.pptx

2010版最新中国高血压指南精髓 CCB的基础降压治疗地位 主要内容 我国高血压流行病学概况 2010版中国高血压指南更新要点 CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础 我国高血压患病率呈增长态势 血压管理任重道远 发病率(%) 按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有 高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远 所占比例(%) 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南 高血压是心脑血管疾病首位危险因素 JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 20 20 6 7 3 39 9 3 4 4 5 54 4 1 1 35 13 4 4 2 4 0 10 20 30 40 50 60 70 (%) CHD 缺血性卒中出血性卒中 CVD 高血压吸烟 高 TC低 HDL糖尿病肥胖 脑卒中风险随血压上升迅速升高 80-89岁70-79岁 脑卒中死亡率(95%CI) 收缩压 脑卒中死亡率(95%CI) 60-69岁50-59岁 舒张压 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 我国脑卒中高 发，发病率为 250/10万， 是冠心病事件 发病率的5倍 高血压是卒中的首要可控危险因素 1.JNC-7。 2.2010中国高血压指南 3. ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23. 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，强调我 国高血压与心血管风险的关联性更强 我国脑卒中高发，控制高血压是预防脑卒中的 关键 我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率较前 有所提高，实现血压管理仍任重道远 小结 2010版指南针对我国国情将作出哪些更新？ 主要内容 我国高血压流行病学情况 2010版中国高血压指南更新要点 CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础 2010版中国高血压指南更新 2011年5月 2010版中国高血压防治指南新闻发布会 卫生部疾病预防控制局 高血压联盟(中国)国家心血管病中心 指南修订情况 卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合主办 近100位专家分工撰稿，多次讨论，修稿，定稿； 遵循证据原则，争议问题专家研讨，达成共识； 根据中国国情，应用中国证据，参考国外进展； 修订出具有中国特色的高血压防治指南。 修订期：2009年4月-2011年4月 指南目录： 1. 我国人群高血压流行情况 2. 高血压与心血管风险 3. 诊断性评估 4. 高血压分类与分层 5. 高血压的治疗 6. 特殊人群的高血压处理 7. 高血压防治的对策和策略 8. 高血压的社区防治 9. 继发性高血压 10.指南的推广与实施 1 卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心 联合 发布-表明 卫生部重视高血压防治工作；体现指南的 权威性； 2 指南修订主要根据中国流行病学和临床研究的证 据， 参考国际有关证据。体现指南的科学性； 3 新增少儿高血压，预防战略前移; 增加了新的进展和内容 ， 体现指南的新颖性 4 根据中国国情，突出中国特点，体现指南的 特色性， 5 增加血压管理方法及内容，体现指南的实用性； 2010年中国高血压指南特点 2010年中国高血压防治指南要点 1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计 目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压 可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑 卒中的关键。 4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高 血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低 5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利 尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高 血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应 关注对多种心血管危险因素的综合干预。 7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体 重，有利于预防和控制高血压。 8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我 国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。 指南更新要点一： 高血压定义及测量方法 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险 ，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干 预 血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压 变异性的监测 诊室血压 动态血压 家庭自测血压 诊室血压不能代表整体血压状况 反应不同时段血压的总体水平，诊断晨 峰高血压和夜间高血压，评价短时血压 变异 观察数日、数周甚至数月、数年血压长 期变异情况，评价长时血压变异 2010中国高血压防治指南 IDACO: 短时血压变异的预测价值 Hansen TW, et al. Hypertension. 2010;55:1049-57. 7.399.30 10.79 12.5416.15 0 5 10 15 20 5493 143 190 233 206 22 50 86 123 82 147 236 326 451 7.399.30 10.79 12.5416.15 0 5 10 15 20 11 51 76 135 184 387 55 115 212 280 40 64 130 143 200 全因死亡 心血管死亡 心血管事件 心脏事件 卒中 Systolic AVR (mm Hg) 非心血管死亡 事件数(每1000人年) 事件数(每1000人年) 排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者 校正后的平均收 缩压 0 2 4 6 8 10 12 12345678910 收缩压标准差的十分位数 HR (95% CI) Lancet 2010; 375: 895-905 Cuffe RL, Rothwell PM. Medium-term variability in systolic blood pressure is an independent predictor of stroke. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (suppl 2): 51. UK-TIA研究数据证实长时BPV与卒中风险 血压监测由之前的点对点监测，更加重视 一定时间内的血压管理 血压变异性更全面预测心脑血管事件风险 血压变异性成为高血压监测的新的衡量指 标，为高血压治疗提供了新的启示 指南更新要点二： 高血压患者心血管风险水平分层 2010中国高血压防治指南 其他危险因素和病史 血压(mmHg) 1级高血压 SBP 140-159 或DBP 90-99 2级高血压 SBP 160-179 或DBP 100-109 3级高血压 SBP 180 或DBP 110 无低危中危高危 1-2个其他危险因素中危中危很高危 3个其他危险因素， 或靶器官损害 高危高危很高危 临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危 将合并糖尿病患者划为很高危人群 每日一次使用能够控制24h血压的 降压药物，使血压达到治疗目标 在非药物治疗的基础上，使用本指 南推荐的起始与维持抗高血压药物 初始选药 选择长效 高血压 治疗目标 高血压治疗主要目标是血 压达标，最大程度降低心 脑血管病发病率及死亡率 指南更新要点三： 强调选用可以控制24h血压的长效药物 高血压治疗目标强调心脑获益 2010中国高血压防治指南 指南更新要点四：个体化降压目标 降压方式强调和缓平稳 2010中国高血压防治指南 普通高血压患者降至 140/90mmHg以下 老年患者(65岁)收缩压降至 150mmHg 伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患 者，血压降至130/80mmHg以下 ，脑卒中后血压目标 140/90mmHg 能耐受，逐步达标。冠心病患者 舒张压低于60mmHg时，应引起 关注 降压目标 降压并非越快越好 对老年人、病程较长或 已有靶器官损害或并发 症的患者，降压速度应 该慢一点 降压方式 更强调和缓降压理念 指南更新要点五：降压治疗原则 治疗原则 小剂量 优先选择长效制剂 联合应用 个体化 增加降压效果，减少不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意 愿和长期承受力，选择适合患者的降 压药 小剂量开始，根据需要，逐步增量 使用每日给药1次，有效平稳控制24h 血压的长效药物，以有效控制晨峰血 压和夜间血压 CCB降压药物满足新指南的降压原则要求 2010中国高血压防治指南 A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； ：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂 确诊高血压 单药治疗联合治疗 血压160/100mmHg； 或低危患者 血压160/100mmHg； 或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象： C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步 F C+A A+D C+B C+DC+D +A C+A +B A+D+第二步 C+A +D C+A +B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等第三步 2010中国高血压防治指南 指南更新要点六： 高血压治疗流程CCB贯穿始终 D-CCB+噻嗪类 利尿剂 D-CCB+ACEI ARB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+ARB ACEI+噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂 指南更新要点七：我国临床主要推荐应用 以CCB为基础的优化联合治疗方案 优化联合优化联合 方案方案 2010中国高血压防治指南 D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂 指南更新要点基于中国高血压患者特点 指南中明确指出中国高血压患者特点： l 高钠、低钾膳食, 是我国大多数高血压患者发病的 最主要危险因素之一 我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上 INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上 ，而西方人群仅为2-3 钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关 l 突出特点我国是脑卒中高发 在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:1 主要内容 我国高血压流行病学情况 2010版中国高血压指南更新要点 CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础 以钙通道阻滞剂为基础的联合治 疗方案是我国高血压患者的优化降压 方案之一 2010最新中国高血压 指南明确指出： 中国高血压患者需要有针对性的降压方案 据中国高血压患者特点 CCB适合中国高血压患者特点的降压方案 Steven,et al.AJH 2000;13:11801188 *血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压 P0.05vs.低盐饮食 血压变化*(mmHg) CCB有效降低血压 降压作用不受高盐饮食影响 双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周 观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果 血清钾浓度降低的危害:增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加CKD患者终末期肾 病及死亡风险等2,3,4 CCB降压不影响血清钾浓度 1.Henry. R. et al. Diabetes Care, 2008; 31: 353-360 2 .中国高血压指南2005 3.Shafi T et al. Hypertension 2008; 52: 1022-9 4.Sonal Korgaonkar et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Mar 4 随机双盲活性药物对照研究 入选33,357例55岁且伴有1个其他CHD危险因素的高血压患者 随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d (n=9,048)，赖诺普利10-40mg/d (n=9054)，计划随访4-8年 ALLHAT研究中氨氯地平治疗2年的高血压患者血钾较基线无变化1 氨氯地平组 基线 氨氯地平组 治疗2年后 血清钾浓度(mmol/L) 氯噻酮组 基线 氯噻酮组 治疗2年后 赖诺普利组 基线 赖诺普利组 治疗2年后 * * *P=0.59 VS. 氯噻酮组基线 *P=0.001 VS. 氯噻酮组基线 P0.001 VS. 氯噻酮组治疗2年后 低肾素患者中V类药物血压控制更好 R类药物血压超过160mmHg风险与肾素水平成负相关，血压低于130mmHg风险与肾素水平 成正相关 V类药物不存在类似的线性关系 Michael H. Alderman1,et al. Am J Hypertens. 2010 Sep;23(9):1031-7. 收缩压160mmHg(%) 收缩压130mmHg(%) V类药物(n=537)R类药物(n=408) 低肾素正常肾素高肾素低肾素 正常肾素高肾素 注:V类药物= CCB和利尿剂 R类药物=受体阻滞剂和ACEI Asian Classic 共识证实CCB是最适合亚洲地区 高血压患者的降压药物 在降压、靶器官保护、获益方面CCB同样是亚洲 高血压人群的选择 ASIAN CLASSIC共识 亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议 Statement of CaLcium chAnnel blockerS in ASIan Clinical hypertensive patients CCB显著降低白天与夜间SBP CCB 对照组 白天夜间 SBP降低值(mm Hg) P=0.23 P=0.05 P=0.39 P=0.02 Hypertension Research 34, 423-430 0.15 0.10 0.05 0 -0.05 -0.10 长效CCB降低IMT优于ARB CCB(氨氯地平) ARB P0.05 IMT变化(mm) Diabetes Res Clin Pract. 2009 Jan;83(1):50-3 -0.046 +0.080 (N=58) (N=46) CCB显著减少伴2型糖尿病高血压患者的颈动脉内膜中层厚度 150 100 50 0 100 80 60 40 20 0 1.5 1.0 0.5 g/m2 % E/A 长效CCB改善左室肥厚与ARB类似 Hypertens Res Vol.28,No.(2005)：351-59 左心室质量指数(LVMI)左室射血分数(EF)峰比值(E/A) P0.05 AMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLCSCSCS AML(氨氯地平)CS(坎地沙坦) 随访事件数发生率(%) P=0.0271 JBCMI： 长效CCB更有效降低心衰及心绞痛事件 Am J Cardiol 2004;93:969973 不稳定心绞痛 致冠脉痉挛 心衰 P=0.0011 -受体阻滞剂(n=545) CCB组(n=545) 近年来的大型临床研究不断提升长效近年来的大型临床研究不断提升长效CCBCCB在在 降压治疗中的地位降压治疗中的地位 2% 23% 1% 15% 19% -15 -10 -5 0 7% P=0.003 22% -20 -25 CCB vs. 利尿剂CCB vs. ACEICCB vs.ARB CCB+ACEI vs.-阻滞剂+利尿剂 CCB+ACEI vs. ACEI+利尿剂 P=0.08 P=0.02 23% 13% P=0.0458 16% P=0.04 卒中风险冠心病或心梗风险 P=0.0003 风险降低(%) Wang, et al. CCB in Asians review. Hypertension Research. ALLHATVALUEASCOTACCOMPLISH 与ARB相比，CCB更多降低 脑卒中风险 ARBs较好 IDNT VALUE CASE-J 所有试验 异质性P= 0.46 30/579 322/7649 60/2354 412/10,582 18/567 281/7596 47/2349 346/10,51216% (8) P = 0.02 0.51.01.52.0 *厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦 ARBs 氨氯地平 试验 事件数 / 研究对象人数 异质性检验 危险比 (95%可信区间) 差别 (SD) Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339. CCB较好 IDNT VALUE CASE-J All trials 异质性P = 0.40 51/579 369/7649 17/2354 437/10,582 33/567 281/7596 18/2349 332/10,51217% (8) P = 0.01 0.51.01.52.0 与ARB相比，CCB更多降低心梗风险 ARBs 试验 事件数 / 研究对象人数 异质性检验 危险比 (95%可信区间) 差别 (SD) 氨氯地平 CCB较好ARBs较好 *厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦 Wang JG et al. Hypertension 200