学生医保政策与常见问题.ppt

学生医保政策 学生医保政策与常见问题 胡 悒 萍 当责成就卓越 学生医保政策 主要内容 大学生医保相关政策 学生对纳入医保的认识误区 华南师范大学学生参加城镇居民医 保普通门(急)诊医疗管理暂行办法摘 要 学生医保政策 一、大学生医保相关政策 学生医保政策 一、基本情况 公费医疗纳入城镇居民基本医疗保险 文件依据 国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民 基本医疗保险试点范围的指导意见（国办 发2008119号） 省府办公厅关于将在广东省就读的大学生 以及中等职业技术学校和技工学校学生纳入 城镇居民基本医疗保险试点范围的通知(粤 府办200956号) 当责成就卓越 学生医保政策 一、基本情况 华师学生2009已经纳入广州市城镇居 民医疗保险， 从2009年9月起公费学生每人每年60 元的医疗费财政拨款已经停止。 当责成就卓越 学生医保政策 一、基本情况 2009年11月学校成立学生医疗保障办 公室。 前期已完成学生参保工作的宣传、参 保学生登记、代缴参保费等工作。 华师约73%学生共2万学生参保，1万 学生没有参保，其中南海学院约7500 学生因为广佛两地缴费标准不一样， 暂停了参保手续的办理。 当责成就卓越 学生医保政策 二、学生医保情况简介 城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗 都属于国家建立的具有社会公益性质 的医疗保险，共同构成了覆盖城乡所 有居民的医疗保障网，体现了中央提 出的“人人享有医疗保障”的目标。 当责成就卓越 学生医保政策 二、学生医保情况简介 城镇职工医疗保 险 城镇居民医疗保险 面向 人群 有工作单位 具有城镇户籍的没有工作的老年居 民、低保对象、学生儿童及其他城 镇非从业人员； 缴费 来源 单位 个人 个人 政府补贴 卡里有钱，可以 滚到下一年 卡里没钱，每年交保，不交不 享受 待遇医疗待遇相对较 高 报销比例较低，范围窄社区 医院70%， 大医院40% 当责成就卓越 学生医保政策 二、学生医保情况简介 大中专院校学生医保属城镇居民医疗 保险的一种 2009年6月进行了相关政策的调整下发了： 关于调整广州市城镇居民基本医疗保险试 行办法有关规定的通知（穗劳社医2009 5号 当责成就卓越 学生医保政策 二、学生医保情况简介 学生医保和普通居民医保相比政策调整了的三大 主要方面： 政府补助从80元/人上调至100元/人， 居民医疗保险基金按40元/人年的标准，向高 等学校限额支付普通门（急）诊医疗保险资金 （简称“普通门诊专项资金”），由学校统筹使 用。 大中专学生普通门（急）诊就医发生的基本医 疗费用，由普通门诊专项资金和学生个人分担 ，但普通门诊专项资金的分担比例不得低于 90%。 当责成就卓越 学生医保政策 二、学生医保相关政策 1、学生享受医保待遇起始时间 首次参保的大学生享受医保待遇起始时间 ： 在2009年12月31日前，首次以大学生身 份办理参保手续并足额缴费的人员，从 2009年7月1日开始享受相应的医疗保险 待遇； 在2010年1月1日后，办理参保并足额缴 费的人员，从缴费到帐的次月开始享受当 年度的学生医疗保险待遇。 当责成就卓越 学生医保政策 二、学生医保相关政策 2、保险年度 大中专学生参加居民医疗保险的保险年度： 2009年度以2009年7月1日至2010年6月30 日为一个保险年度。 2010年度起，按照学年度，以当年的9月1 日至次年8月31日为一个保险年度。 居民医疗保险费按年度缴费标准一次性足 额征收。 当责成就卓越 学生医保政策 二、学生医保相关政策 3、缴费标准： 180元/人年，其中省财政补助100元/人年，学 生个人承担费用为80元/人年。 对低保对象、重度残疾的学生参保所需个人缴 费部分，按照属地原则由参保地财政和城乡基 本医疗救助金各负担50% 当责成就卓越 学生医保政策 三、学生医保基金支付范围 大学生医保基金支付范围 普通门急诊 （校医院以40元/人/年包干 ） 住院 门诊特定项目 指定慢性病 保险基金支付 当责成就卓越 学生医保政策 1、起付标准：是指居民医疗保险基金开始支 付基本医疗费用前，由参保人个人先支付的基 本医疗费用额度。居民医疗保险基金对参保人 住院及门诊特定项目医疗费用的起付标准，参 照本市职工基本医疗保险的规定，按以下标准 确定： 未成年人及在校学生按在职职工起付标准的30%确定； 四、学生医保待遇及标准住院 非从业居民按在职职工起付标准执行； 非从业居民按在职职工起付标准执行； 当责成就卓越 四、学生医保待遇及标准住院 1、起付标准： 定点医疗机构 等级 起付标准 未成年人及 在校学生 非从业居民老年居民 一级150元500元350元 二级300元1000元700元 三级600元2000元1400元 学生医保政策 四、学生医保待遇及标准住院 2、基本医疗费用共付段： 是指起付标准以上、居民医疗保 险统筹基金最高支付限额以下所对应 的住院或门诊特定项目基本医疗费用 （即：由参保人和居民医疗保险统筹 基金共同负担的基本医疗费用）。 当责成就卓越 医院职工培训 四、学生医保待遇及标准住院 共付段费用支付比例： 首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴 费的参保人支付比例： 定点医疗 机构等级 未成年人及 在校学生 非从业居民 及老年居民 统筹基金 支付比例 个人支 付比例 统筹基金 支付比例 个人支 付比例 一级80%20%70%30% 二级70%30%60%40% 三级60%40%50%50% 学生医保政策 四、学生医保待遇及标准住院 共付段费用支付比例： 连续两年及两年以上参保缴费的，原参加本 市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医 疗保险的人员，在停保后3个月内转换按本办法 参保缴费的，居民医疗保险基金对各等级医院的 支付比例分别增加5个百分点。 当责成就卓越 学生医保政策 四、学生医保待遇及标准住院 、住院医疗费用个人应负担的费用如下： （1）起付标准以下的费用； （2）共付医疗费用中应由个人按比例支付的费 用； （3）基本医疗保险“三个目录”范围外的费用 ，包括乙类先自付费用、自费项目费用及超标 准的床位费用； （4）超过年度基金最高支付限额部分的费用。 住院的医疗费用中属个人负担的部分，由参保 人个人自负。 当责成就卓越 学生医保政策 四、学生医保待遇及标准住院 医保支付的费用（医疗总费用自费费用 部分自付项目费用起付线） 共付段医保支 付比例 参保人自付的费用自费费用部分自付项目费用 起付线（医疗总费用自费费用部分自付 项目费用起付线） 共付段个人支付比例 当责成就卓越 学生医保政策 住院医药费报销程序 广州市内：医保任一定点医院，直接 用医保卡结帐。 广州市外：寒暑假回到户籍所在地， 或外地实习期间在当地公立医疗机构 住院，先个人垫付现金后申请办理零 星报销 当责成就卓越 住院流程 持居民医保卡、有效身份证 件、等资料 病人需住院 办理住院手 续、治疗 达到出院标准 出院处 持居民医保卡、 有效身份证件通 过系统结算 病人只需 交纳个人 应交部分 出院 定点医院 学生医保政策 肿瘤化疗、放疗 及辅助治疗 尿毒症门诊 透析治疗 患慢性丙型肝炎 聚乙二醇干扰素 2a注射 液治疗 急诊留观 二、三级定点 血友病门诊 治 疗 肾移植术后 抗排异治疗 家庭病床 一、二级定点 门诊特定项目 四、学生医保待遇及标准门诊特定项目 门诊特定项目医疗待遇 门诊门诊 特定项项目类别类别起付标标准 基金每月最高 支付限额额 急诊诊留观观600元/社保年度 恶恶性肿肿瘤化疗疗、放疗疗 无 尿毒症血透、腹透 肾肾移植术术后抗排异治疗疗6000元/月 肝脏脏移植术术后抗排异治疗疗5500元/月 血友病治疗疗4500元/月 慢性丙型肝炎治疗疗3500元/月 家庭病床150元/期 在校学生门诊特定项目的起付标准及基金每月最高支付限额如下： 门诊特定项目医疗待遇 已开展的门诊门诊 特定项项目 项项目类别类别就医地点申请请与审审批审审批有效期 急诊诊留观观二、三级级 医疗疗机构 无需审审批 恶恶性肿肿瘤化疗疗、 放疗疗 在可开展相应项应项 目的 指定定点医疗疗机构办办 理 一年 尿毒症血透、腹透指定的二、三级级 医疗疗机构 肾肾移植术术后抗排 异治疗疗 指定的三级级 医疗疗机构 肝脏脏移植术术后抗 排异治疗疗 血友病治疗疗三年 慢性丙型肝炎治疗疗指定的医疗疗机构六个月 家庭病床指定的医疗疗机构 凭二、三级级定点医疗疗 机构诊诊断证证明到指定 定点医疗疗机构办办理 三个月 主诊医生填写门 特申请单 病人需门 特申请 副主任以上医师 或科主任签名 医务部门审核盖章 医保信息系统登记 市医保局审批 按规定到相应定点 医疗机构治疗 门特申请流程 指定定点医院 指定定点医院 精神分 裂 症 糖尿 病 高血压 病 系统性红斑 狼 疮 帕金森病 冠心病 指定 慢性病 病 种 四、学生医保待遇及标准指定慢性病 类风湿性 关节炎 学生医保政策 四、学生医保待遇及标准指定慢性病 参保人患每一种指定慢性病的门诊专 科药费，学生医保基金最高支付100元 /人/月。学生医保基金每月最高支付 限额标准当月有效，不累积、不滚存 。 患有多种指定慢性病的参保人，最多 选择其中两种指定慢性病，享受相应 的门诊医疗待遇。 当责成就卓越 主诊医生填写诊 断证明书 参保人 副主任以上医师 或科主任签名 医务部门审核盖章 医保信息系统登记 市医保局审核定点医疗机构门诊 治疗 （一）确诊审核手续 门慢申请流程 指定定点医院 指定定点医院 学生医保政策 四、学生医保待遇及标准 学生医疗保险基金年度最高支付限额 参保人住院、门诊特定项目、指定慢 性病及普通门（急）诊基本医疗费用 ，学生医疗保险基金年度累计最高支 付限额为上年度本市城镇单位职工年 平均工资的2倍。（2009年度为90730 元） 当责成就卓越 学生医保政策 四、学生医保待遇及标准 学生普通门（急）诊管理办法 学生的普通门（急）诊管理办法为： 学生医保基金按40元/人/年的标准，向 大学限额支付普通门（诊）医疗保险 资金，由学校统筹使用， 当责成就卓越 学生医保政策 四、学生医保待遇及标准 学生普通门（急）诊管理办法 1、市医保局与大中专院校签订广州大中 专院校学生门诊医疗费定额管理协议书。 2、大中专院校负责为本校参保学生统一选 定本校医疗机构或其它合法的医疗机构（以 下简称“院校选定医疗机构”）作为普通门（ 急）诊就诊医疗机构，并制定本校参保学生 普通门（急）诊医疗管理办法，书面报市医 保局备案。 当责成就卓越 学生医保政策 四、学生医保待遇及标准 学生普通门（急）诊管理办法 3、大中专院校依照协议，统筹使用本校参 保学生的门诊专项资金。大中专学生在院校 选定医疗机构或经院校选定医疗机构转诊到 其他医疗机构（含专科医院）发生的普通门 （急）诊基本医疗费用，由所在院校从门诊 专项资金中按不低于90%的比例支付。 当责成就卓越 学生医保政策 五、异地就医范围 学生以下异地就医情形，可按规定享受居民 医保待遇： 异地急诊住院或急诊留观的； 寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外 地实习期间公立医疗机构进行住院、门特、 指定慢性病治疗及急诊的。 经市医保局直属分局审批同意转诊到市外公 立医疗机构住院的； 当责成就卓越 学生医保政策 六、待遇追溯 待遇追溯的情形： 在2009年12月31日前，首次参保的大中 专学生办理参保缴费的， 其待遇享受始 点为当年的7月1日，待遇追溯期从月 日起至缴费的当月止。 当责成就卓越 学生医保政策 六、待遇追溯（门特、门慢费用） 门诊特定项目中的急诊留观及在审批有 效期内的其他门诊特定项目、指定慢性 病待遇追溯，按住院追溯方式操作。 当责成就卓越 学生医保政策 七、就医管理 参保人到定点医疗疗机构就医，须须出示有效 的医疗疗保险险凭证证； 在其出示有效的医疗疗保险险凭证证前，就医所 发发生的医疗费疗费 用全部由参保人员员自行承担; 急诊诊入院或者由于昏迷等意识识不清等情 况不能当场场出示的，参保人亲亲属应应当 在入院三日内为为其补办补办 相关手续续。 当责成就卓越 学生医保政策 七、就医管理 居民医保卡遗遗失或重制期间间，以挂 失证证明或重制卡回执执及有效身份 证证件替代居民医保卡。 参保人符合计计生政策生育及终终止妊 娠办办理住院登记时记时 ，须须同时时出示 计计生部门审门审 批的有效证证件原件。 当责成就卓越 学生医保政策 学生医保实施后出现的问题 学生医保政策 一、其他高校实行医保后学生反应 以下摘自广工“南国飘香”BBS论坛，部 分摘自广外学生论坛 加了医保，除了每年多交80外，看病比 以前更贵了，效率也低了。上了tmd学校 的当。 感觉是拿新政策忽悠人。 我们大一的时候不用交什么费也能享受打 折药价，现在医改越改越糊涂了。 当责成就卓越 学生医保政策 一、其他院校医保实行后学生反应 学校不管学生医保的死活，还在继续怂恿新 生参保。学校明知道学生参加了医保，只能 在学校门诊部使用，不能在外面的医院使用 的，还仍是继续在吹参加了医保有怎样的好 处跟待遇。现在那些所谓的好处跟待遇都基 本没了，这还不是占学生便宜么。 虽然那个医保费可能不是学校收取的，但是 既然在学校办理，学校就应该对参保的同学 负责 当责成就卓越 学生医保政策 一、其他院校医保实行后学生反应 收了钱，就什么都不管了！汗除了门 诊部，其他医院都用不了 骗人的把戏！到你生病的时候，很多说不 能报，什么检查费什么的你休想。说这个 药是不能报的，那个药是不报的，最后能 报的就是几块钱！这就是医保2！ 当责成就卓越 学生医保政策 二、华师学生对学生医保的误解与不满 误解:拿到医保卡后可自由选择医院看 病 可以看很多病种，比如脱发 怨言：住院报销比例太低，希望医院 能从公费医疗中解决。 医保卡这么久没发下来，我们吃亏了 。 当责成就卓越 学生医保政策 ？ ？ ？ 学生医保政策调整实际上优惠了学 生，将压力转给了学校，但为什么 学生们仍然不满，而校医院也成了 风箱里的老鼠两头受气？ 当责成就卓越 学生医保政策 三、怨言和不满源自医疗待遇的落差 与以往公费医疗政策的比较：交了钱，待遇降 低 公费医疗学生医保 财政拨款个人每年交80元 待遇 变化 校医院就诊100%报销报90% 转诊到外院90%转诊到外院90% 住院、大病、慢性疾病 均报90% 起付+共付（60-80% ）+报销范围变窄 报销麻烦 当责成就卓越 学生医保政策 四、怨言和不满源自不了解 存在许多误区 误以为卡里有钱，可以到到药店随便刷卡 居民医保卡与城镇职工医保不同，卡里是没 钱的，不能到药店刷卡。 误以为有了医保卡什么病都可以看 居民医保保障的只是基本医疗。 实际上报销范围很窄，很多诊疗项目都不可 以 报销 当责成就卓越 学生医保政策 四、怨言和不满源自不了解 误以为拿到卡可以随便到哪家医院就 诊 参保学生普通门急诊仍须先到校医院（包 括各校区门诊部）就诊。报销比例为90% 如果由于病情需要到大医院诊疗，由接诊 医生开具转诊单，转诊到选定校外医疗机 构诊疗。报销比例为90% 未经医生同意转诊，在学校外医疗机构就 诊的费用自理。 当责成就卓越 学生医保政策 四、怨言和不满源自不了解 误解：医保卡一直没发下来，钱白交了。 大学生由公费医疗纳入城镇居民医保是国家 的一项新政策。新政策的实施不是件简单的 事，从政策的宣传、学生参保信息录入、名 单审核、代交费、到社保局备案、学生医保 管理规定的商议、审批等都需要一个过程， 因此耽误了医保卡的发放，还要请同学们理 解！ 但学校考虑到学生的利益，在医保卡发放前 ，一直在延续之前的公费医疗待遇。 而公费医疗待遇大大好过学生医保。是学校 保护了学生的利益。 当责成就卓越 学生医保政策 四、怨言和不满源自不了解 误解：学生医保待遇不好，不如不加 入 公费医疗已经取消，不加入医保，医疗 费用全部自理。一旦得大病，会导致整个 家庭致贫。光电学院一个研究生今年寒假 突然得尿毒症，一年的医疗费用估计在 15万左右，医保基金最高可报9万左右， 将大大减轻家庭负担。 大学生医保相对普通居民医保，其政府拨 款和医疗待遇都明显提高。 当责成就卓越 学生医保政策 四、怨言和不满源自不了解 学生医保是一件新生事物，政府根据 学生人群的特殊性边做边调整，请同 学们理解并允许它成长过程中的磕磕 碰碰，用平常心接受它，对它有信心 ，它的政策会越来越完善、待遇会越 来越好的。 当责成就卓越 学生医保政策 五、医保后校医院承担的压力加大 经费管理压力加大 学生医保政府补贴100元/每人/年，自己 交80元/人/年，总共180元/人/年 其中却只划拨60元/人/年的标准，向高等 学校限额支付普通门（急）诊医疗保险资 金（简称“普通门诊专项资金”），由学校 统筹使用。学生医药费用报销超出的部分 一律由学校承担。实际把压力转到了学校 。 当责成就卓越 学生医保政策 五、医保后校医院承担的压力加大 工作量加大 为此项工作的启动学校医保办做着大量硬 件配套和软件准备的工作。 每年一次毕业生退保，一次新生入保。工 作量很大。 帮学生代办另星报销 帮学生代办待遇追溯 管理层的误解 当责成就卓越 学生医保政策 五、医保后校医院承担的压力加大 报销比例高、补助数额低、工作量加大， 这三座大山重重地压在校医院的头上。 大学生纳入城镇居民医保是国家的政策。 是为了实现中央提出的“人人享有卫生保 障”的目标。保障的只是基本医疗。 学校只是作为政策的执行者。 当责成就卓越 学生医保政策 第三部分 华师学生医保暂行管理规定 学生医保政策 一、制定本管理办法的依据 1、文件依据 广州市城镇居民基本医疗保险试行办法 （穗府办200822号） 关于调整有关规定的通知（穗劳社医 20095号 华南师范大学公费医疗管理暂行办法 当责成就卓越 学生医保政策 一、制定本管理办法的依据 l2、参考了广州市其他高校的试行管理办法 l广东工业大学 l广州外语外贸大学 l广州中医药大学 l广东技术师范学院 l广东商学院 当责成就卓越 学生医保政策 一、制定本管理办法的依据 3、结合华师实际情况 根据广州市城镇居民基本医疗保险试行 办法规定,参保人只能选择一家社区医 院，一家大医院为定点医院 本管理办法参考了学校公医合约医院，尽 量选择各校区附近的三甲医院、专科医院 作为校外定点医疗机构，增加了学生就医 的选择范围。 当责成就卓越 学生医保政策 二、暂行管理办法的制定程序 反复多次经医保局相关人员修改指导 与多个兄弟高校医院医保管理者探讨 提交学校学生医保领导小组讨论 提交校长办公会议通过 当责成就卓越 学生医保政策 三、医保管理暂行办法摘要 普通门急诊 参保学生患病须先到校医院（包括各校区 门诊部）就诊。报销比例为90% 如果由于病情需要到大医院诊疗，由接诊 医生开具转诊单，转诊到选定校外医疗机 构诊疗。报销比例为90% 未经医生同意转诊，在学校外医疗机构就 诊的费用自理。 当责成就卓越 学生医保政策 三、医保管理暂行办法摘要 未经同意在校外非选定医院就诊，费 用自理；经医保办同意在校外非选定 医院门（急）诊发生的基本医疗费用 自负50%； 依据市居民医保相关规定，基金支付 的普通门（急）诊基本医疗费用最高 每月不超过300元； 当责成就卓越 学生医保政策 三、医保管理暂行办法摘要 在医保规定范围内的大型医用仪器检查， 检查费用200元以上，需经校医院负责人批 准同意（急诊抢救除外）。 其中，属于基本医疗保险支付部分费用的诊 疗项目，如CT、MR、彩B、动态心电图