临床输血技术规范02920.ppt

临床输血技术规范 输血技术发展概况 n 人们对血液的应用已经有近千年的 历史，大体分三个主要阶段：远古时代 的血液沐浴、血液饮用阶段；近代的全 血输注阶段；现代的成分输血阶段。 n 1656年，血液输入血管成功。1667 年，人体尝试接受输入动物血。1817- 1818年，人体间开始真正输血，其中8例 中3例输入成功。从此输血进入了漫长的 发展过程，直到本世纪初，1900年 Landsteiner首先发现了红细胞血型，这 一划时代的发现，使输血变得安全、有 效，从此输血真正在临床上使用，成为 许多危重疾病的抢救手段。 n 但由于离体血液会凝固，因此 人们开始探讨抗凝剂。1914年出现 了枸橼酸钠抗凝剂。1943年发现了 ACD保养液。因而使血液保存延长 至21天。这就为世界各国建立血库 奠定了基础，使输血疗法从幻想变 为现实，并迅速推广和不断完善发 展。 临床输血的法律法规 n 输血不仅是一个临床治疗手段， 更重要的是一个法律问题。为规范 血液的管理，国家对于血液的采集 、检验、储存、发放、运输和临床 输注的各个环节都有相应的明确的 法律法规相约束、管理。 n 1998年10月实施的中华人民共和 国献血法(以下简称献血法)，对临 床用血管理做出了具体的规定。第13条 规定，医疗机构对临床用血必须核查。 第15条和第16条明确了医院节约用血、 开源节流的责任，提倡择期手术的病人 自身储血，亲友、单位互助献血，医疗 机构要制定用血计划，合理用血，科学 用血，推广成分输血，开展临床用血新 技术的研究。 n 1997年3月修订的新刑法中， 第334条和第335条对血液领域的犯罪做 出了新的规定：在输血工作中，对不依 照规定进行血液检测或者违背其他操作 规程，造成危害他人身体健康后果的， 对单位判处罚金，并对其直接负责的主 管人员和其他直接负责人员，处五年以 下有期徒刑或者拘役。医务人员由于严 重不负责任，造成就诊人死亡或者严重 损害就诊人身体健康的，处三年以下有 期徒刑 . n 卫生部1999年1月下发的医疗机构临 床用血管理办法和2000 年6月下发的 临床输血技术规范，对临床用血做出了 具体规定。 n 国务院2002年2月颁布的医疗事故处 理条例中第17条规定：疑是输血引起不 良后果，需要对血液进行封存保留的，医 疗机构应当通知该血液采供血机构派员到 场。 n 医源性感染。输血和输注血液制品是临 床治疗和预防的重要手段，但又是多种经 血液传播疾病的重要的途径。血液虽经严 格检测仍有造成医源性感染的危险，主要 原因有： n(1)试剂检测存在一定比例的漏检率，可能 会将一些检测结果为阴性但带有病毒的血 液用于临床输注。 n(2)献血者处于感染的窗口期，抗体尚未产 生或滴度过低，以至于漏检。 n(3)由于医学科学和人类对生命了解的局限 性，可能造成因输血感染一些未知的病毒 。 n(4)血液从采集到输注的某一环节出现疏漏 造成血液的细菌性污染，输注此种血液可 引发严重医源性感染。 n 另外血污针头刺伤也可造成医源性感染 。分析是何种原因造成的医源性感染，可 依照献血法、传染病防治法等相 关法律处理。 输血技术 n一、输血的适应证 n 为保证临床用血的安全有效，合理用血， 科学用血，防止血液的浪费，1999年1月，卫 生部颁布的医疗机构临床用血管理办法中 明确规定，病人血红蛋白低于100g/L和血球压 积低于30的属于输血适应证。此外输注血小 板、白细胞、血浆等也有其明确的适应证。 n 输血时要严格把握输血适应症，大力推广 成分输血、大力提倡自身输血。 n二、输血申请 n 病人需要输血，经治医师要认真填写 临床输血申请单，按照医院规定履行申报 手续，由上级医师核准签字后报输血科。一 次用血量超过2000ml的，要经输血科医师会 诊，由科主任签字同意后报医务处批准。急 症用血在事后补办相应手续。 n三、输血前告知 n 决定输血治疗前，经治医师要向病人或 家属说明输血目的、血液品种、可能发生 的输血反应和经血液途径感染疾病的可能 性，征得病人或家属的同意并在输血治 疗同意书上签字。输血治疗同意书 入病历。无家属签字的无自主意识病人的 紧急输血，应报医院职能部门或主管领导 同意、备案，并记入病历。 n 输血前告知是临床输血的必备程序，也 是卫生部在有关规定中的明确要求，不可忽 视。输血前将不可避免的或可能发生的风险 、意外，详尽、通俗的告知病人或家属，体 现了对病人合法权利的尊重，可以减轻医务 人员的压力，也可以监督临床减少不必要和 不合理的输血。 n四、输血前检查 n(一)受血者输血前病原体检测 n 卫生部统一制定的输血治疗同意书中列出了 九项检查内容 n (1)丙氨酸氨基转移酶(ALT)。 n (2)乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)。 n (3)乙型肝炎病毒表面抗体(Anti-HBs)。 n (4)乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)。 n (5)乙型肝炎病毒e抗体(Anti-HBe)。 n (6)乙型肝炎病毒核心抗体(Anti-HBc)。 n (7)丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV)。 n (8)艾滋病病毒抗体(Anti-HIVl2)。 n (9)梅毒。 n 受血者输血前病原体检测是防止医疗纠 纷的重要措施。医疗机构在检测时，要认真 执行卫生部1995年4月对体外免疫诊断试剂 使用管理的有关规定，即乙型肝炎病毒表面 抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV) 、艾滋病病毒抗体(Anti-HIVl2)及梅毒的诊 断试剂，必须使用经中国药品生物制品检定 所检定并贴有“检定合格”字样防伪标签的试 剂，且在有效期内使用，有试剂质控的合格 报告、试剂存放28冰箱中，酶标试剂需 用酶标仪判读结果，不得使用目测法。 n 上述检查应在输血前结束。 n（二）受血者血标本的采集 n 医务人员持输血申请单当面核对 病人的姓名、性别、年龄，病案号、病室/ 门急诊号、床号、血型和诊断;没有输血 通知单，不能采集血标本，采血后必须 在离开病人床边之前在试管上标明病人的 姓名、住院号及标本采集日期，按照一人 一次一管的顺序，逐个完成，以确认受血 者身份和受血者血标本的一致性。 n 必须用输血前3d内采集的标本做交叉 配血试验，溶血的标本一般不能使用。 n(三)血型鉴定和交叉配血 n 输血科对受血者和供血者进行ABO血型 鉴定(正、反定型)，并常规检查病人Rh(D) 血型(急症抢救病人紧急输血时可除外)，正 确无误时进行交叉配血。 n 交叉配血不合，有输血史、妊娠史或短 期需要多次接受输血的病人，应做抗体筛选 试验。 n 输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬 液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白 细胞、手工分离浓缩血小板等病人，应 进行交叉配血试验，机器单采浓缩血小 板应ABO同血型输注。但机采血小板如 有充红现象时，亦应进行交叉配血实验 。 n五、血液的核查 n 血液核查是保证输血安全的重要措 施。绝大部分输血引起的溶血性反应并 非技术差错，而是在标本、血液和病人 的识别上出现问题。核查的内容、核查 的方式以及参加核查的人员，卫生部在 医疗机构临床用血管理办法和临 床输血技术规范两个重要的法规性文 件中都有详细的要求. n(一)入库前核查 n 根据卫生部卫医发1999第6号医疗 机构临床用血管理办法第7条规定，血 液由血站进入医疗机构血库之前，医疗机 构要指定医务人员(血库)负责血液的收领 、发放工作，要认真核查血袋包装，核查 内容包括：运输条件是否符合冷链要求、 物理外观色泽无异常、血袋封闭及包装是 否合格、标签填写是否清楚齐全。 n 血袋标签上应有七项内容：血 站的名称以及许可证号；献血者 的编号(或条形码)、血型；血液品 种；采血日期及时间；有效期 及时间；血袋编号(或条形码)； 储存条件。血袋不符合国家规定卫 生标准和要求的应拒领拒受。 n血液成分品种保存温度、保存期如下： n1.浓缩红细胞 (CRC） 4+2 ACD保养液：21天 CPD配方：28天 CPDA配方：35天 n2.少白细胞红细胞（LPRC） 4+2 （同CRC） n3.红细胞悬液（SAGM） 4+2 （同CRC） n4.洗涤红细胞（WRC） 4+2 24小时内输注 5.冰冻红细胞（FRC ） 4+2 解冻后24小时 内输注 n6.手工分离浓缩血小板（PC-1） 22+2 n制备后24小时(普通袋)或5天（轻震荡)（专用袋 制备） n7.机器单采浓缩血小板（PC-2) 22+2 （同PC-1） n8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRAN） 22+2 制备后24小时内输注 n9.新鲜液体血浆 （FLP） 4+2 24小时内输注 n10.新鲜冰冻血浆（FFP） -20以下保存， 一年 n11.普通冰冻血浆（FP） -20以下保存， 四年 n12.冷沉淀 -20以下保存, 一年 n13.全血 4+2 同（CRC） n14.其他制剂按相应规定执行 n(二)发血时核查 n 发血时，输血科工作人员与取血的临 床医护人员双方共同进行第2次查对，内 容是：病人姓名、性别、病案号、门急 诊病室、床号、血型、血液有效期、 配血试验结果以及保存血的外观等，准 确无误时，双方共同签字后发出。 n 凡有下列情况之一的血液应当拒发拒 取：标签破损、字迹不清；血袋有破 损、漏血；血液中有明显凝块；血浆 呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡 、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层 与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 ；红细胞层呈紫红色；过期或其他须 查证的情况。 n 血液发出后，供血者和受血者的血样储 存于26冰箱，保存时间不少于7d， 以便对输血不良反应追查原因。血液发出后 不得退回。 n (三)输血前核查 n 输血前由两名医护人员进行第3次核查 ，内容是：交叉配血报告单及血袋标签各项 内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是 否正常。准确无误后方可输血。 n(四)床前核查 n 输血时由两名医护人员带病历共同 到病人床边进行最后一次核查，内容是 ：姓名、性别、年龄、病案号、门急诊 病室、床号、血型等，确认与配血报 告相符，无误后，使用符合标准的输血 器进行输血。 n六、输血 n 输血前常规给予非那根和地塞米松预防 溶血性输血反应的做法，一直存在争议，预 防效果不确切，但非溶血性输血反应发生后 ，立即停止输血并及时给予非那根和地塞米 松，可使临床症状迅速得到缓解，其治疗作 用是明确的。 n 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免 剧烈震荡。输血前后用静脉注射生理盐水冲 洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时 ，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲 洗输血器，再接下一袋血继续输注。 n 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应 立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静 脉通道，及时报告上级医师，在积极治疗抢 救的同时，做输血后的核查： n核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试 验记录； n核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血 型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐 水相和非盐水相试验)； n立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离 血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋 白含量； n立即抽取受血者血液，检测血清胆红 素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆 结合珠蛋白测定，直接抗人球蛋白试验 并测定相关抗体效价，如发现特殊抗体 ，应进一步鉴定； n如怀疑细菌污染型输血反应，要抽取 血袋中血液做细菌学检验； n尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋 白； n怀疑为溶血性反应，必要时在反应发 生后5-7h检测血清胆红素含量。 n七、其他形式的输血 n 术前自身储血由输血科负责采血和储 血，经治医师负责输血过程的医疗监护。 手术室内的自身输血由麻醉科医师负责。 n 亲友互助献血由经治医师对家属进行 动员，在输血科填写登记表，到血站无偿 献血，由血站进行血液的初、复检，并负 责调配合格血液。 n 治疗性血液成分去除、血浆置换等 ，由经治医师申请，输血科或有关科室 参加制定治疗方案并负责实施，由输血 科（血库）和经治医师负责病人治疗过 程的监护。 n 新生儿溶血病需要换血治疗的，由 经治医师申请，主治医师核准，并经病 人家属或监护人签字同意，由血站提供 适合的血液，换血由主治医师和输血科 人员共同实施。 输血护理 n 临床护士对安全输血起着重要的把 关作用，虽然输血是医生、护士和输血 科共同完成的一项工作，但护士是实施 过程的具体执行者， 如果护士具有丰富 的输血知识，具备良好的责任意识，能 一丝不苟的按照安全输血的护理常规操 作，避免任何一个细小环节的疏忽，可 以防止意外的出现。 n一、输血途径 n 最常用而简易的输血途径是静脉内输血。 成人以肘窝前的肘正中静脉、贵要静脉、头静 脉为最常用，其次是内踝前上方的大隐静脉和 手背静脉。婴儿和儿童较常用的是手背静脉和 大隐静脉，1岁以下的婴儿可用头皮静脉。下肢 的静脉壁较厚，容易出现痉挛，应尽可能选用 上肢静脉。头颈部和上肢有活动性出血灶的， 应选用下肢静脉，下肢、盆腔、腹部有活动性 出血灶的，应选用上肢静脉。此外，动脉内输 血和子宫内输血在必要时也可选用。 n 成人常用的是12号输血针头，大量输血时 可选用较粗的针头， 病人静脉较细或儿科病人 要选用较细的针头。 n二、血液加温 n 取回的血液应尽快输用，不得自行储血。血液 在室温停留的时间不宜超过30min。冷藏血(4)在 室温输血过程中，温度将逐步提高，进入静脉时， 可以达到1525。一般输血速度下(510ml min)，输入10002000ml冷藏血对病人体温没有 重要影响。大量快速输血时，对血液要加温，同时 加温输血的肢体，对病人适当保温。如：输血量超 过2000ml，输血速度大于50mlmin，新生儿溶血 症换血，病人体内存在强冷凝集素。加温血液必须 有专人操作并严密观察，操作方法及注意事项有： n(1)将血袋置于3537水浴箱中，轻轻 摇动血袋，不断测试水温，15min左右取 出。 n(2)加温的血液控制在32，水温不得超过 37，以免造成红细胞破坏引起急性溶血 反应。 n(3)加温过的血液应尽快输入，不得再次放 入冷藏箱保存。 n(4)有条件的可以使用血液专用加温器。 n三、输血速度 n 一般情况下，输血速度是510mlmin。 输血要遵循先慢后快的原则，开始较慢，约2ml min，严密观察病情变化，15min后适当加快 速度。年老体弱、婴幼儿、肺功能障碍者，输 血速度要慢，约为1-2mlmin，急性大量失血 需快速输血时，速度可达到50100mlmin。 加压输血能够提高输血的速度，可以用血压计 的袖带围绕血袋，打气使袖带充胀加压，也可 以把血袋卷起来用手挤压，但血袋内的空气必 须很少，有条件的还可以采用专用的加压输血 器。 n 不论在什么情况下，1袋血应在4h内输完。 如室温较高，可以适当加快。 n四、滤器 n 目前临床常用的过滤器是一种安装于输 血器漏斗内的筛网式滤网，其孔径为170 200um，过滤面积为2434cm2，可以滤除 血液和血液制品中可能存在的聚集的血小板 、白细胞和纤维蛋白，但不能滤过血液中的 微聚体。 n 为预防已经产生白细胞，血小板抗体的 病人发生输血反应，输注滤除白细胞的血液 ，一般白细胞去除率为99.9的过滤器使一 个单位血液中残存白细胞为2.5 106个，可 以明显减少发热性输血反应。 n五、和其他药物的联合应用 n 除了生理盐水以外，血液中不能加入 任何药物，其原因是；药物加入血液后 ，可能因此改变血液的pH、离子浓度和渗 透压而使血液中的成分变性，甚至出现溶 血，药物本身也可能出现化学变化；药 物加入会掩盖输血反应的表现，特别是溶 血反应；加入药物使血袋变为开放式， 增加了污染机会；输血的速度有一定限 制，药物不能迅速达到有效的浓度，影响 治疗效果 . n六、输血过程观察 n 输血过程中可能会出现各种情况，如 针头移位、针座与接管松脱，也可以出现输 血反应，严重时甚至可以危及生命，尤其在 输血刚刚开始的15min之内，因此在输血的 全过程护士都要留在病人身边严密观察。常 见的输血反应有发热反应、过敏反应、细菌 污染反应以及溶血反应。这些反应的表现多 为发热寒战、支气管痉挛、心悸、烦躁不安 、大汗、恶心呕吐等，反应的发生机理和治 疗在此不再涉及。 n一旦出现异常情况应及时处理： n减慢或停止输血，用静脉注射生理 盐水维持静脉通道； n立即通知值班医师和输血科值班人 员，及时检查、治疗和抢救，并查找 原因，做好记录。 n七、输血心理护理 n (1)初次接受输血的病人，可能会有一些局 限、片面的认识，即使经常接受输血的病人 ，也可能因输血反应而产生一些心理影响， 护士应根据具体情况，有针对性的进行心理 预防，使病人保持平稳、安定的情绪，有利 于安全输血。 n(2)对精神高度紧张的病人，在输血前和输血 过程中，护士应与其主动交谈，勤巡视，多 观察，满足其心理