2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则(试行).xlsx

附件2 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 一、平安医院建设指标 1 医院成立平安医院创建活动领导小组和工作机构，主要领导亲自抓，有创建工作方案 ，人员落实，分工明确，定期召开工作会议。 4 查看医院相关文件、资料，未建立组织不得分，无方案扣2份，未 落实扣2分。 2 医疗纠纷人民调解制度县级以上全覆盖，二级以上医院100%设立医患关系办公室或 投诉部门，要求标识清楚，有人员、有制度、有措施，执行首诉负责制100%。 5 查看医患关系办公室建制材料或投诉部门工作情况，未建立或未指 定扣3分，未实行首诉负责制扣2分。 3配合公安机关设立警务室，社会影响恶劣的涉医事（案）件为0。5查看相关材料、媒体信息等资料，不达标扣5分。 4二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率100%。3 查看医院投诉登记表了解患者投诉处理反馈率，不达标扣3分 。 5 医院内部安全保卫保障机制和工作机制完善，有全院安全保卫部署方案、管理制度和 应急预案，保卫人员配备结构合理，岗位职责明确，防盗、防火等安全防范设施完善 。 4 是否建立警务室；查看安全保卫工作机制是否健全；查看相关设施 是否完善，未建立警务室不得分，机制不健全扣2分，设施不完善 扣2分。 6 医院安全生产责任落实，岗位职责和技术操作规程完善；消防疏散出口、通道畅通， 消防设施、灭火器材、报警系统、安全标志和应急照明齐全、灵敏有效，符合规范要 求；医院消防系统管理符合国家相关标准，有消防安全管理制度、教育制度和应急预 案。 4 查看安全生产落实情况，安全生产相关设施是否完善并符合要求， 未落实扣2分，设施不完善扣2分。 7 医院有突发群体性事件应急处置指挥系统，应急处置工作预案完善，信息报告与反馈 程序执行严格。 4 查看应急处置工作情况，未建立指挥体系不得分，处理程序不完善 扣2分。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 8 医院对患者在院期间的安全管理有措施、有落实，防止意外事故和突发事件对患者造 成伤害，保护患者生命安全。 2查看医院相关措施，无措施扣2分。 9医院医疗急救车通道畅通，医院内人车分流，主出、入口无堵塞现象4现场查看，急救车通道不畅通扣2分，医院内堵车扣2分。 10探索设立医院社会工作者，深入开展“志愿服务在医院”活动。2 医院是否设立医院社会工作者，查看相关文件、资料，不达标扣2 分。 11 逐步完善医院社会工作者和志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索符合实际的医 院社会工作者和志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。 2 是否建立管理制度和工作机制，查看医院相关文件、资料，不达标 扣2分。 12三级医院力争达到组织志愿者服务4000人次小时/年。2查看医院相关文件、资料，不达标扣2分。 二、医院规模与医护人员配置指标 13 开放病床数与工作人员之比符合要求： 20 核查医院病床与工作人员配置比例，要求医院人力资源配置符合指 标要求,卫生技术人员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要 ，同时制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案，一项不达 标扣10分。 100250张床位为 11.31.4； 251450张床位为 11.41.5； 451张以上 床位为 11.61.7； 医护队伍结构合理，医护比达到1:2。 14 医院感染管理专职人员为200-250张床:1。 20 查看医院感染管理人员数、药学专业人员数、临床药师数及相关证 书，一项不达标扣10分。 药学专业技术人员数占卫生技术人员总数8%。 临床药师数要求三级医院5人；二级医院3人。 15 icu、ccu、ricu、eicu医师数与重症监护床位数之比0.8:1； 10 查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表，一项不 达标扣5分。 nicu、picu护士数与重症监护床位数之比为1.5-1.8:1；其他重症监护为3:1 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 16 临床一线护士占全院护士总数95%； 10 查阅人事部门档案、各科室（含重点科室）人力资源配置，科室排 班表，核查执业护士名册，一项不达标扣5分。 在岗护士总数占卫生技术人员总数50； 病房实际开放床位与病房护士之比1:0.5，重点科室（手术部（室）、急诊科等 ）护士配置符合国家标准。 三、合理用药指标 17开展抗菌药物专项整治活动，有方案、有措施、有考评，各项指标达到标准要求。90 按照2012抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表执行，并 进行专项量化考评，考评分数0.3为此项得分。 18处方合格率95。5随机抽查门诊50份处方，不达标扣5分。 19 药药占占比比：二、三级综合医院 42%； 15 查年度财务统计表计算药品收入占业务收入比例，每超出0.1个百 分点扣1分。 肿瘤医院和传染病医院 48%； 精神病专科医院 48%； 心血管病医院等其它专科医院 48%； 妇幼保健院（包括儿童医院） 39%； 口腔医院 39%。 20 根据新版国家基本药物目录，制定落实基本药物制度考核评价、奖惩及监管制度 ，实现基本药物制度常态化健康有效运行。 20 查基本药物相关制度，要求基本药物使用指标分解到科室，并有 落实、考核和奖惩措施，无制度扣2分，指标未分解到科室扣2分， 无落实、考核和奖惩措施扣2分； 查医院药品管理系统，要求对国家基本药物和非基本药物使用情 况能分类、分科室进行监测统计，药品管理系统不能分类统计扣3 分，不能按科室统计扣2分，无监测报表扣3分； 查基本药物相关制度的落实、考核情况，要求有月监测报表和考 核、奖惩资料，未按要求考核扣2分，资料不全口2分。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 21 基本药物使用比例： 三级综合医院达到30%； 10 核实基本药物使用比例，未达到比例要求每低0.1个百分点扣5分， 扣完为止。 城市二级综合医院达到45%； 县级综合医院达到50%。 四、规范化诊疗指标 22医疗质量安全事件报告率90。5现场查看医院相关文件、资料，不达标扣5分。 23 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100 。 5随机抽查手术和非手术科室各10份归档病历，不达标扣5分。 24完成政府指令性任务比例100。5 查看医院对突发事件（手足口病、甲流等）医疗救治指令性任务落 实等资料，不达标扣5分。 25院内急会诊到位时间15分钟。2现场抽查，不达标扣2分。 26急诊留观时间48小时。5随机抽查急诊留观病历，不达标扣5分。 27急救物品完好率100。5抽查急诊抢救设备，医务人员现场操作，不达标扣5分。 28甲级病历率905 随机抽查手术和非手术科室各10份归档病历、5份运行病历，是否 符合病历书写基本规范和电子病历书写基本规范的要求，不达标扣 10分。 29基础护理合格率90。4现场查看，不达标扣4分。 30危重患者护理合格率90。4现场查看，不达标扣4分。 31医疗器械消毒灭菌合格率100。4现场查看，不达标扣4分。 32手术安全核查率100%。4现场查看，不达标扣4分。 33术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。4 随机抽查两个科室的术前、死亡和疑难病例讨论记录本，按照手术 分级管理制度，重点抽查三、四级手术术前讨论记录，不达标扣4 分。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 34原卫生部要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%。3查看登记资料，不达标扣3分。 35 按照原卫生部印发的各级各类医院评审细则及病理科建设与管理指南（试行）中 的c级标准要求，着力加强病理科基础设施建设。 10 现场查看资料、文件，未建立单单项项否否决决,未规范完成基础设施建设 扣8分。 36 合理配备符合资质的病理科工作人员，建立健全工作制度，确保病理科岗位设置满足 工作需要，岗位职责明确，工作要求明晰。 10现场查看，一项不达标扣3分，扣完为止。 37 化学室间质评全年平均及格（vis120）； 8查看相关文件、资料和质评记录，一项不达标扣2分。 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数di2）； 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上； 细菌室间质评全年鉴定正确率80。 38 临床路径覆盖范围 ：三级综合医院20个专业、50个病种，至少包括心血管介入 、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；二级综合医院15个专业、 30个病种，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种；二、三级专 科医院10个病种。 12 查看医院登记上报的开展临床路径管理工作的病种数目，一项不达 标扣3分，扣完为止。 39 医院是否按照原卫生部临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发200999 号）要求，成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组，并制定推进临床路径 管理工作的相关制度和具体措施。 10 查组织建立、制度、措施相关文件，并随机询问1-2名专家指导组 成员询问临床路径管理工作情况，未成立组织扣5分；制度和措施 缺少或不齐扣5分。 40 实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率50%，入组后完成 率70%。 10 随机挑选5个临床路径管理病种查看住院人数、入组率、完成率、 临床路径表单制定合理程度、变异或退出理由是否充分、合理，不 达标一项扣5分。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 41 临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平； 12 随机抽取3种开展临床路径管理病种各10份归档病历，查看各项指 标是否达到。一项不达标扣3分。 临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划 重返手术部（室）发生率、常见并发症发生率较前下降或持平； 临床路径管理病种治愈及好转率较前提高或持平； 加强对单病种总费用的监控，按照临床路径管理单病种总费用增幅较前下降或持平 。 42医院感染患病率10。3医院感染管理科提供相关统计资料，不达标扣3分。 43医院感染患病调查实查率96。2查看相关文件、资料记录，不达标扣2分。 44 入出院诊断符合率95； 16 抽取手术和非手术科室各25份病历，其中应包括10份清洁手术病历 、10份急危重症病历和5份死亡病例，一项不达标扣4分，扣完为止 。 手术前后诊断符合率95； 临床主要诊断、病理诊断符合率60； 急危重症抢救成功率80； 治愈好转率90； 清洁手术切口甲级愈合率97； 清洁手术切口感染率1.5； 麻醉死亡率0.02。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 45 普通放射线检查，包括普通平片、cr、dr，片质达到甲级； 8 随机抽取门诊病历和住院运行病历各25份，按照河南省卫生厅关 于深入推进同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认工作的 通知（豫卫医2013136号）要求，查看同级医疗机构影像检查 结果互认情况，未开展影像检查结果互认工作不得分，一项不达标 扣4分。 使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括pet- ct、pet、spect、ct、mri、dsa等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍 摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。 46 临床生化至少包括：钠、氯、钙、磷、镁、葡萄糖、尿酸、尿素、总蛋白、白蛋白 、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨 酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇； 12 随机抽取门诊病历和住院运行病历各25份，按照河南省卫生厅关 于深入推进同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认工作的 通知（豫卫医2013136号）要求，查看同级医疗机构检验结果 互认情况，未开展临床检验结果互认工作不得分，一项不达标扣3 分，扣完为止。 临床免疫至少包括：结核分支杆菌dna、 沙眼衣原体dna、巨细胞病毒dna、甲状 腺功能测定、肿瘤标志物（afp、cea定量测定）、前列腺特异性抗原（psa）； 临床微生物至少包括：细菌涂片检测、真菌涂片检测、结核分枝杆菌涂片检测、细 菌鉴定（常见需氧菌）、耐甲氧西林葡萄球菌检测(mrsa、mrs)、血液或相关体液培 养、肠道病原菌培养及鉴定； 临床血液至少包括：血红蛋白、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血细胞比 容、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度。 47 建立严格的医疗技术准入和管理制度，医疗机构开展的河南省备案类、国家限制类医 疗技术备案及准入100%。（未开展的医院此项不得分） 10 开展河南省备案类、国家限制类医疗技术的医疗机构，查看准入技 术目录及相关文件，违规开展单单项项否否决决，相关手续不全扣10分；未 开展此项不查。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 48严格大型设备配置管理。5查看大型医用设备配置许可证，无许可证扣5分。 49 ct检查阳性率70； 9随机抽查50张大型检查报告单，一项不达标扣3分。mri检查阳性率70； 大型x光机检查阳性率70。 50 按照医疗器械监督管理条例、原卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理 的通知规定，建立健全高值耗材管理制度。 10 查看采购、出入库登记及5份使用植入性材料的临床病历，查看购 入渠道和临床应用管理是否规范，不规范扣10分。 51 加强高值医用耗材管理，医院每月对重点专业进行评估和排序，结果予以公示，包括 医师姓名、高值医用耗材品种、应用数量、金额等。 10 现场查看公示文件、目录及奖惩情况，未公示不得分，公示项目不 齐全扣5分，无处理意见扣5分。 52 严格规范介入诊疗技术临床应用行为，认真落实介入诊疗技术“七项核心管理制度 ”，按照相关操作规范和诊疗指南，严格掌握介入诊疗技术适应证。（未开展介入诊 疗技术的医院此项不得分） 50 抽取20份涵盖心血管、神经血管、外周血管和综合介入的归档病 历，查看介入诊疗技术“七项核心管理制度”（豫卫医2013135 号）落实情况，一项核心管理制度不达标扣5分，扣完为止。 对心血管疾病患者拟植入2个支架的，应由至少2名心血管介入医师会诊决定；拟植 入3个或以上支架的，须经本机构心脏外科医师会诊同意后实施，未设置心脏外科的 ，须经至少3名心血管内科副主任医师会诊同意后实施； 抽取10份心血管疾病介入诊疗归档病历，裸支架比例不应低于临 床应用冠状动脉支架总数的20%，不达标扣10分。 对神经血管疾病患者拟植入2个或以上支架的，须经至少3名神经血管疾病相关专业 副主任医师会诊同意后实施；急诊手术须经至少2名神经血管疾病相关专业副主任医 师会诊同意后实施。 随机抽查心血管、神经血管、外周血管和综合介入各5份植入支 架数超过2个的归档病历，查看会诊记录，一项不达标扣10分，扣 完为止。 对外周血管疾病患者同一部位拟植入2个或以上支架的，须经至少2名相应专业副主 任医师会诊同意后实施； 对需实施综合介入诊疗的患者，同一部位拟植入2个或以上支架的，须经至少2名相 关专业副主任医师会诊同意后实施。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 53 医疗机构严格按照医疗机构临床用血管理办法要求，建立并实施临床合理用血指 导、考核、监督与评价制度，提高科学合理用血水平，稳步推行自体血回输等血液保 护技术。 10 查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成品血液保存 、输血前相关检查、查对制度落实、输血反应登记上报等资料，一 项落实有欠缺扣2分。 8 随机抽查10份归档输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情 况，指征掌握不严格或存在随意输血情况不得分。 5 年度内是否发生输血安全事故；查医院相关记录、文件，发生一起 输血事故单单项项否否决决。 54 医院应依据医院感染暴发报告及处置管理规范等有关要求，建立医院感染暴发报 告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作程序 和应急处理预案。 4 查阅相关正式文件；询问临床科室及相关部门医务人员知晓情况，一项 做不到扣1分。 55 了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定时 限内上报。 10 查阅医院感染管理科监测资料，随机抽取重点科室、病原微生物实 验室检测结果登记，查看有无医院感染暴发事件，核准一起医院感 染暴发事件漏报、瞒报单单项项否否决决。 56 针对医院感染暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领 导、辖区卫生行政部门和cdc；是否针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后 是否有分析报告及总结。 3 查阅医院感染管理科监测资料、上报资料，医院应急预案启动情况 、采取措施情况和分析总结情况，监测不完整扣1分，未在规定时 间内上报扣1分。 57 医务人员手卫生知识知晓率达100%；手术部（室）、新生儿病室等重点科室医务人 员手卫生正确率达100%。 5 现场查看手卫生设施配备、医务人员手卫生实施情况及相关资料， 一人一处不符合要求扣2分,扣完为止。 58 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制 订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施（包括手卫生措施、隔离措施、 无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）；建立细菌耐药检测及预警机制，并定期（至 少每季度）进行反馈。 8 查阅医院感染管理科资料，现场查看临床科室各项防控措施落实情 况；查阅病原微生物实验室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药 物敏感性报告、信息反馈等相关资料，无规章制度或制度不健全扣 4分，防控措施一项落实不到位扣4分。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 59认真贯彻落实河南省优质护理服务“十化”评价标准，强力推进优质护理服务。12 核查是否成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组，是否 将优质护理服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程，是否 及时召开会议，研究、协调并解决护理工作和护理改革存在的问题 ，未成立领导小组不得分，人员组成不合理、原始记录不完善扣4 分； 有无推进优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制；查医 院文件和会议记录、相关资料，无保障制度、无考评激励机制扣3 分，保障措施未落实扣5分。 60制定并有效落实医院优质护理服务工作计划或工作方案，有明确的进度安排。5 查阅工作计划或工作方案及落实情况，无工作计划方案不得分，未 按进度落实扣3分。 61 二、三级医院开展优质护理服务示范病房数量达到100%；实施责任制整体护理工作 模式，责任护士为患者提供全面、全程、连续、专业的护理技术服务。 5 走访患者，了解责任护士工作落实情况，示范病房数量不达标不得 分，未实施责任制整体护理工作模式扣5分。 62 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施，细化分级护理标准 ，公示并落实基础护理、专科护理服务项目，病房每名责任护士负责患者数量平均不 超过8个。 6 抽查临床各病区的分级护理标准和服务项目是否细化并公示，了解 落实情况，未细化或未公示扣2分，落实不到位扣2分，未体现专科 特点扣2分。 63 病房是否实施责任制整体护理，每位责任护士熟悉分管患者诊疗护理情况；是否根据 病情、护理难度和技术要求，对护士进行合理分工；责任护士是否针对患者个体情况 提供相关服务。 5 随机抽查临床病区，了解整体护理工作推进情况，一项达不到要求 扣2分。 64 全面落实责任制整体护理工作职责， 根据患者的病情及护理需求，提供有针对性、 个性化的护理服务，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素；根据病情、护理 难度和技术要求，对护士进行合理分工。 8随机抽查临床病区，一项达不到要求扣3分。 65 建立基于护理工作量、工作质量、患者满意度、岗位风险等要素的绩效考核方案，能 够体现多劳多得、优劳优酬，充分调动护士工作积极性。 6 访谈护理管理人员及临床护理人员，知晓率80%，无方案不得分 ；方案不完善一项扣2分；访谈一人不知晓扣1分。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 66 推行表格化护理文书，简化并缩短书写时间，每班护士书写时间原则上不超过30分钟 。 4 抽查临床病区及部分重点科室表格式护理文书是否规范并体现专科 特点，不达标扣5分。 67医院各部门分工明确，制定并落实有效的工作措施，合力做好优质护理服务工作。6 重点核查医院药学部、医学装备部、输血科、消毒供应中心、营养 科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门分工及具体工作措施落 实情况，无部门分工或分工不明确不得分，一个部门无工作措施或 措施未落实扣3分。 五、改善医疗服务效率指标 68择期手术患者术前平均住院日3天。5 查病案统计室2016年择期手术归档病历，计算全院择期手术术前平 均住院日，超过0.1天扣1分，扣完为止。 69床位使用率为93%，杜绝加床现象。5抽查一个月的统计数据计算床位使用率，不达标扣5分。 70 平平均均住住院院日日：三级综合医院 12天； 6 查病案统计室2016年1月1日起归档病历，计算全院平均住院日，每 超过0.1天扣1分。 二级综合医院10天； 肿瘤医院 20天； 精神病医院44天； 妇幼保健院（含儿童医院）14天； 心血管病医院15天； 胸科医院20天； 传染病医院 24天。 71认真贯彻落实河南省医疗系统“以病人为中心”优质服务60条5 现场询问工作人员及患者是否知晓，不知晓扣5分；是否广泛张贴 宣传，未张贴扣2分；有无具体落实措施，无措施扣5分。 72 合理安排门、急诊服务，简化门、急诊和入、出院服务流程。挂号、划价、收费、取 药等服务窗口等候时间10分钟。 2现场查看，不达标扣2分。 73“先诊疗，后结算”模式。1查看门诊、住院信息，未开展扣1分。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 74 提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查、检验结果报告单外， 还至少提供1项查询方式（现场、电话、短信、网络查询等）； 14 现场随机询问患者检查结果出具时间和满意度，一项不达标扣2分 。 术中冰冻病理自接到送检标本到出具结果时间30分钟（夜间及节假日除外）； 超声自开始检查到出具结果时间30分钟（诊断困难需会诊的除外）； 血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自开始检查到出具结果时间30 分钟； 生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时； 大型设备检查项目自接到检查报告申请单到出具检查结果时间48小时； 细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时。 75医院成立信息化建设领导小组，制定建设方案并有专项经费。8 查看文件、资料，未成立领导小组不得分，无建设方案扣2分，无 专项经费扣6分。 76建立功能完善、运行正常的以电子病历为核心的信息化系统。8 现场查看医院his、lis、pacs、emr等系统运行情况。系统未联网 不得分，联网不完整扣3分。 77 三级医院要按照原卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知（卫医管 评价便函2012105号）要求，完成与国家卫生和计划生育委员会医政医管局医院质 量监测系统对接工作。二级医院按要求逐步对接。 3 现场查看卫生部卫生统计调查直报系统接口，达到a级的满分，b、 c级扣2分，d级以下不得分。 六、分级诊疗制度建设指标 78 医院能够以多种渠道为患者提供8小时以上的预约诊疗服务，患者预约信息完整、翔 实,预约渠道通畅，设施完善。 6现场查看，一项不达标扣2分。 79开展预约诊疗服务，三级医院纳入省级118114预约挂号平台，鼓励二级医院参加。5现场查看。不达标扣2分。 80省直（管）医院预约诊疗率70%；各地三级医院月平均实际预约率50%。5查看门诊登记信息。不达标扣3分。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 81三级医院月平均复诊预约率60%；口腔、产前检查月平均复诊预约率80% 。5查看门诊登记信息，一项不达标扣1分，扣完为止。 82城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%。2查看门诊登记信息，不达标扣2分。 83 本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后患者复查等复诊预约率 达到60%。 2查看门诊登记信息，一项不达标扣1分，扣完为止。 84 进一步探索建立并完善区域医疗联合体，发展以区域性医疗联合体为基础的新型医疗 服务体系。 1查看医院相关文件、资料，未设立扣1分。 85 促进医疗资源纵向流动，形成公立医院、妇幼保健机构与基层医疗卫生机构之间相对 紧密的分工协作机制，使疾病康复和延伸服务质量得到有效保障。 2查看医院相关文件、资料，无制度扣2分，未实行扣1分。 86二级以上综合医院规范设立康复科。3查看医院相关文件、资料，未规范设立康复科扣5分。 87 逐步形成分级诊疗、双向转诊、急慢分治的就医格局，提高区域整体医疗服务效率， 降低群众医疗费用。 1查看医院相关文件、资料，就医格局未形成扣1分。 七、临床重点专科建设及科技创新指标 88 医院有重点专科建设发展规划，年度建设重点专科3个。重点专科诊疗能力居区域 前列。 10 查医院是否制定了学科发展的长期规划（35年）和近期计划、重 点学科管理办法；查是否有加大重点学科扶持、人才培养的具体措 施，不达标扣5分，无管理办法、措施一项扣5分。 89 国家级、省级临床重点专科建设项目专业年诊疗人次数同比增长10%。5现场抽查重点专科诊疗人次数，并与去年同比，不达标扣5分。 二级医院每年开展新业务新技术不少于5项，三级医院每年开展新业务新技术不少于 10项。 5 查医院是否组织新技术、新业务的开发和引进，有年度计划，扶持 措施，无计划，无扶持措施扣2分，无开发和引进扣2分。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 5 查是否制定激励科研进步的相关政策和措施，建立医护人员科研能 力与绩效、评先、晋级的考核机制，无政策措施扣5分。 89 二级医院每年开展新业务新技术不少于5项，三级医院每年开展新业务新技术不少于 10项。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 90 三级医院年度开展新业务、新技术10项，科研成果3项，省级以上论文每100张 床位 3篇，国家核心期刊或sci文章每100张床位1篇。二级医院年度开展新业务 、新技术5项，省级以上论文每100张床位 3篇。 10 查已经发表论文和科研立项和科研成果，少1篇（项）扣2分；少一 项成果扣5分。 八、医院经济管理及医疗费用控制指标 91 建立健全内部审计制度，有工作制度和计划，对医院经济运行、财务收支和重大投资 活动定期审计评价，审计结果向职代会报告。建立审计意见落实和定期反馈制度，对 有关审计意见的落实和反馈时间从审计报告签发日起不得超过两个月。 10 无内部审计工作制度和计划或未按规定执行工作计划的扣5分；无 审计意见反馈落实报告的扣5分。 92实行全面预算管理，严格执行预算，加强预决算管理和监督。10 根据预算批复，考核预算执行率（月份/12*100%），预算执行率未 达标，每低5个百分点扣1分。考核单位财务决算实施效果，超出预 算10%的扣3分，超出预算15%的扣5分，超出预算20%的扣10分。 93 严格按规定配置和管理国有资产，资产购置计划纳入单位年度预算，医院制定了资产 采购、验收、安装调试、内部调剂、清查盘点及办理调拨、变价、报损、报废等有关 内部制度。 10单位资产购置未纳入预算的扣3分；无相关资产管理制度的扣2分。 94 规范绩效工资、加班费、津补贴发放。医院要严格按照河南省人民政府办公厅关于 省直事业单位实施绩效工资的意见（豫政办2011136号）、省直驻郑事业单位 实施绩效工资有关问题的处理意见（豫政办2012166号）规定制定绩效工资核算 管理办法并按规定发放绩效工资。 5 依据上述文件制定本单位绩效工资考核和发放办法，规范本单位绩 效工资、加班费和津补贴发放的得5分，违规发放津贴补贴和绩效 工资的此项目不得分。 95 严格执行河南省控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案，门急诊次均医药 费用增长率、住院患者次均费用增长率逐步降低，医疗收入支出结构逐步优化。 20 查阅医院财务报表或医保、新农合信息系统，门诊和住院患者次均 费用增长率同比下降，省级医院住院患者次均费用增长率3%、市 级医院5%、县级医院8%，检查和化验收入占医疗收入比重、卫 生材料收入占医疗收入比重逐步降低，挂号、诊察、床位、治疗、 手术和护理收入总和占医疗收入比重逐步提高，一项不达标扣3分 。管理费用率逐步降低，资产负债率逐步降低，一项不达标扣1分 。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 96 三级医院按规定设置总会计师，总会计师协助院长管理医院经济和财务审计工作，承 担相应的领导和管理责任。 5查看总会计师任职文件。未按规定设置总会计师的此项不得分。 97 认真执行国家医疗服务价格政策和医疗机构内部价格管理暂行规定，健全完善医 院内部医疗服务价格管理机制和医疗服务价格管理制度，实行价格公示制度和费用清 单制度，规范医疗收费行为，维护患者合法权益。 10 随机抽查50份归档病历，查看有无自立项目、分解收费、重复计费 、打包或捆绑收费情况，三单是否一致（医嘱、报告单、费用清单 ），各项制度是否建立、落实情况。发现一例违规收费扣2分，一 处三单不一致扣2分，制度不健全或未落实扣2分。 九、承担政府指令性任务指标 98派驻医务人员到岗率达100%，派驻医务人员月度考核完成率达90%以上。5现场查看医院相关文件、资料，不达标扣5分。 99 积极推动河南省“369人才工程”，落实城乡医院对口支援和骨干医师培训任务，受 援县医院通过“二级甲等”医院评审；受援乡镇卫生院达到“一级甲等”医院水平。 2查看医院相关文件、资料，不达标扣2分。 100 受援专科平均住院日较上一年度有所缩短，受援专科住院、出院人数和门诊量较上一 年度同期有所增长。 2现场查看医院相关文件、资料，不达标扣2分。 101 受援医院开展适宜新技术每年2项。2现场查看医院相关文件、资料，不达标扣2分。 102 受援医院所在县新农合患者县外二级以上医疗机构就诊率小于10%或较上年度下降。1现场查看医院相关文件、资料，不达标扣1分。 103 认真完成515行动计划任务。1现场查看（检查有关三级医院和县医院），未完成不得分。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 104 法定传染病报告率100。 5 查看医院是否按照传染病防治法、卫生部医疗机构传染病预 检分诊管理办法等，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制 度、患者转诊制度，未建立制度或制度不完善均不得分；发现一例 传染病未及时上报不得分。 5 按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、报告与反馈 ，无监测资料分析、报告及反馈扣5分。 十、党风廉政建设及行风建设工作指标 105 深入贯彻落实党的十八大精神，积极培育和践行体现社会主义核心价值观的医疗卫生 职业精神。 6 查看通知、会议记录、简报、影像等有关资料，检查学习教育开展 情况，无相关资料不得分，学习内容少一项扣3分。 加强精神文明创建工作和单位文化建设，积极开展各种形式的文明创建活动。6 查看有关资料，检查精神文明创建工作落实情况，无资料扣3分， 无落实扣3分。 加强法律法规和医疗机构从业人员行为规范学习，覆盖面达到100%。10查看有关资料，不达标扣10分。 106 深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医疗卫生人员树立良好的行 风，着力加强行风建设。 6 查看教育情况，检查加强行风建设措施，无教育扣3分，无措施或 未落实扣3分。 树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度3 查看典型人物、事迹，检查表彰力度，访问取得的成效，未树立扣 3分。 107 认真落实“谁主管，谁负责”的工作要求。6 查看会议记录、发文、简报、影像等资料，无相关资料不得分。 检查党、政主要负责人对党风廉政建设和纠风工作是否均做到重 要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要案 件亲自督办，无相关资料不得分，四个“亲自”一项未做到扣2分 ，扣完为止。 2016年全省 “十大指标”目标管理考核评价细则（试行） 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 认真落实党风廉政建设和纠风工作责任目标书。6 查看文字、影像等有关资料，检查党风廉政建设和纠风工作责任书 的签订、检查考核、结果运用等情况，未签订责任书及落实不到位 不得分。 深入开展公立医院廉洁风险防范管理工作。100%二级以上医院和妇幼保健机构开展 廉洁风险防控机制建设工作。 5 查看文字、影像等有关资料，检查廉洁风险防范管理工作开展情况 ，无相关资料不得分。 深入组织学习刑法修正案（六）和最高人民法院、最高人民检察院关于办理商 业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见，教育覆盖面达到100%。 9 查看通知、会议记录、简报、影像等有关资料，检查学习教育开展 情况，无相关资料不得分，学习内容少一项扣3分。 认真落实加强医疗卫生行风建设“九不准”，医务人员知晓率100%；重大医药 领域商业贿赂案件为0。 一项不达标单单项项否否决决。 108 扎实开展医药购销领域商业贿赂专项治理，加大案件查办力度，重点做好收受回扣、 红包和乱收费行为等医药购销和医疗服务中突出问题的查处。 10 查看文字、影像等有关资料，检查专项治理开展情况（信访记录、 查案笔录、医院通报等资料），检查是否对收受“红包”、回扣等 行为进行严肃处理，无相关资料不得分，未对收受“红包”、回扣 等行为进行严肃处理的不得分。 认真落实医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法(驻卫纪发2011 22号)等规定，积极拓展案件线索来源，实行案件线索集体排查制度。 3