《全科医学概论》PPT课件.ppt

全科医学概论全科医学概论 长江大学医学院 任伯绪 一、全科医学一、全科医学( (General PracticeGeneral Practice ) ) / /家庭医学家庭医学( (Family MedicineFamily Medicine ) ) 基基 本本 概概 念念 发发 展展 历历 程程 全科医学全科医学 - - 产生于产生于2020世纪世纪6060年代年代 - - 是一门新型临床二级学科是一门新型临床二级学科 面向社区与家庭，整合临床医学、预防医面向社区与家庭，整合临床医学、预防医 学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的 新型医学专业学科。新型医学专业学科。 全 科 医 学 专科医学专科医学 - - 范围宽广范围宽广 - - 内容丰富内容丰富 - - 具有地域具有地域/ /民族民族 特点特点 立足于社区，适应个人与人群的 卫生服务需求，强调以人为中心、以 家庭为单位、以整体健康的维护与促 进为方向的长期负责式照顾，并将个 体与群体健康照顾融为一体（一体化 ）。 向个人、家庭与社区提供连续、 综合、便捷的基本卫生服务的新型综 合性医学专业学科。 全科医生的由来及其发展全科医生的由来及其发展 1.1.历史起源历史起源：1818世纪的美洲世纪的美洲欧洲欧洲 全科医生主要在北美经通科医生脱胎换 骨而产生。其发展史可分为三个时期： 第一时期：通科医生时期 18世纪中叶19世纪末。贵族医生（ 欧洲）通科医生（ general general prac-prac- titionertitioner，GP GP 个体开业 北美）。 通科医疗服务的医生称为通科医生通科医疗服务的医生称为通科医生 综合综合 方便方便 经济经济 亲切亲切 第二时期：专科化时期 19世纪末20世纪60年代末。分为如 下阶段 专科化发展的酝酿阶段 19世纪中叶 1910年。Johns Hopkins医学院的教学 改革使医学院校在培养多面手医生方面不 再尽力。 第一次专科化发展高潮 19101940 年，各专科医学会的成立及相应的住院医 师训练项目，综合医院及相应的专科化服 务成为热点。 第二次专科化发展高潮 40年代末 60年代末 ，大专科、亚专科的分化及亚专 科学会的成立。专科医疗占主导地位，通 科医生面临衰亡危机。 第三时期：专科与全科协调发展的时期 代 60年代末今。经历了： 全科医学发展的酝酿阶段 全科医学发展的成长阶段 全科医学发展的成熟阶段 衰落：衰落：2020世纪世纪20204040年代年代 2. “2. “马鞍形马鞍形”发展发展： - 与医疗保健事业的重点转移密切相关与医疗保健事业的重点转移密切相关 1892, 1892, 欧洲欧洲 复兴：复兴：2020世纪世纪50 50 60 60年代年代 背景背景 （1 1）人口迅速增长与老龄化人口迅速增长与老龄化 人口大量集中于城市人口大量集中于城市 生活空间拥挤，住房、交通、卫生、生活空间拥挤，住房、交通、卫生、 教育等公共设施落后，教育等公共设施落后， 生活节奏加快、人际生活节奏加快、人际 关系紧张。关系紧张。 人口统计学人口统计学“ “金字塔金字塔” ”变形变形 6565岁以上人口比例增大，岁以上人口比例增大， 发达国家、部分发展中国家发达国家、部分发展中国家6565岁岁 以上人口超过以上人口超过7%7%。 （1 1）人口迅速增长与老龄化人口迅速增长与老龄化 我国人口老龄化进程加快老年化 比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增 长；我国已进入老龄化社会，60岁以 上人口到2000年达1.3亿，占总人口 比例10%；在一些大城市，老龄化趋 势更加明显，上海已达18%，广州17% ，老年化的趋势要求改变服务模式（ 患病率高，行动不便，经济来源有限 ）。 人口老龄化给社会造成巨大人口老龄化给社会造成巨大 压力压力 劳动人口比例下降，老年人劳动人口比例下降，老年人 赡养系数增大，人口老龄化已成赡养系数增大，人口老龄化已成 为全球范围的重大社会问题。为全球范围的重大社会问题。 （1 1）人）人口迅速增长与老龄化口迅速增长与老龄化 （2 2）疾病谱与死因谱的改变疾病谱与死因谱的改变 传染病、营养不良传染病、营养不良心脑血管心脑血管 病、恶性肿瘤、意外伤害病、恶性肿瘤、意外伤害 占总死亡的占总死亡的3/43/4 艾滋病：艾滋病：40004000万万 现代生活方式带来新的公共卫生 问题，慢性非传染性疾病（高血压慢性非传染性疾病（高血压 、 冠心病冠心病 、糖尿病、脑血管病、癌症、糖尿病、脑血管病、癌症、 肥胖症等）增多肥胖症等）增多. .据WHO预测：到2020 年，非传染性疾病占死亡原因的比例 将由目前的58%上升到79%，其中心血 管疾病将占首位。2001年全世界死于 心脑血管病的人数1530万，占总死亡 人数的1/4。 对医学及医疗服务提出了新的要求对医学及医疗服务提出了新的要求 病因学病因学 病因和发病机制十分复杂，单病因和发病机制十分复杂，单 病因论病因论多病因论多病因论 行为与生活方式、环境因素、行为与生活方式、环境因素、 生物学因素、卫生保健制度生物学因素、卫生保健制度 “许多人不是死于疾病，而是死于无知” 。缺乏运动、过量饮食、营养结构不合理缺乏运动、过量饮食、营养结构不合理 、吸烟、酗酒等不良生活方式与这些疾病、吸烟、酗酒等不良生活方式与这些疾病 密切相关。密切相关。只要采取预防措施、坚持文明 生活方式“合理膳食、适量运动、戒烟限 酒、心理平衡”（1992年，世界健康大会 维多利亚宣言）即一半以上的死亡可以预 防。 医学照顾的特点医学照顾的特点 A A、服务时间：长期而连续、服务时间：长期而连续 B B、服务地点：以家庭、社区为主、服务地点：以家庭、社区为主 对医学及医疗服务提出了新的要求对医学及医疗服务提出了新的要求 病理过程病理过程 一旦患病，终身带病一旦患病，终身带病 C C、服务内容：、服务内容：生物、心理、社会生物、心理、社会 等全方位服务等全方位服务 D D、服务类型：、服务类型：护理、教育、咨询护理、教育、咨询 服务重于医疗服务重于医疗 E E、服务方式：、服务方式：医患共同参与，强医患共同参与，强 调病人自我调节调病人自我调节 对医学及医疗服务提出了新的要求对医学及医疗服务提出了新的要求 医学照顾的特点医学照顾的特点 （3 3）医学模式与健康观转变）医学模式与健康观转变 医学模式医学模式指医学整体上的思指医学整体上的思 维方式与方法，即医学观维方式与方法，即医学观 神灵主义模式神灵主义模式自然哲学模式自然哲学模式 机械论模式机械论模式生物医学模式生物医学模式 生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式 生物医学模式（生物医学模式（ biomedical modelbiomedical model） 是医学界占统治地位的思维方式是医学界占统治地位的思维方式 以生物学的方法研究和解释医学以生物学的方法研究和解释医学 ，对人这一生物机体进行解剖分，对人这一生物机体进行解剖分 析，寻找每一种疾病特定的病理析，寻找每一种疾病特定的病理 生理变化，并发展相应的生物学生理变化，并发展相应的生物学 治疗方式治疗方式 缺陷：缺陷： (1)(1)无法解释某些疾病的社会、无法解释某些疾病的社会、 心理病因心理病因 (2)(2)无法解释生物学与行为科学无法解释生物学与行为科学 的相关性的相关性 (3)(3)无法提供有效的非药物治疗无法提供有效的非药物治疗 方式方式 (4)(4)无法解决慢性病病人的心身无法解决慢性病病人的心身 疾患和生活质量降低疾患和生活质量降低 缺陷：缺陷： 生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式 (bio-psycho-social medical model)(bio-psycho-social medical model) 1977 1977年美国医生年美国医生 GLEngleGLEngle首先提出首先提出 他认为健康至少应包括躯体方面他认为健康至少应包括躯体方面 、精神方面和社会方面的健康、精神方面和社会方面的健康 是一种多因多果、立体网络是一种多因多果、立体网络 式的系统论思维方式。生命式的系统论思维方式。生命 是一个开放系统，通过与周是一个开放系统，通过与周 围环境的相互作用，以及系围环境的相互作用，以及系 统内部的调控能力决定健康统内部的调控能力决定健康 状况状况 生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式 健康观的演变健康观的演变 WHO WHO关于健康的定义关于健康的定义 健康是身体上、精神上和社会适应健康是身体上、精神上和社会适应 上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或 虚弱。虚弱。 符合生物心理社会医学模式符合生物心理社会医学模式 已被大部分医师接受，其缺陷是已被大部分医师接受，其缺陷是 范畴过于宽广而使医师难以操作。范畴过于宽广而使医师难以操作。 医学目的转变医学目的转变 救死扶伤救死扶伤 对抗疾病对抗疾病/ /死亡死亡 促进健康促进健康 对抗早死对抗早死 提高生命质量提高生命质量 cure ?cure ?care ?care ? cure medicinecure medicinecare medicinecare medicine 现代医学现代医学现代医学现代医学 + + 替代替代/ /互补医学互补医学 传统医学目的的局限性 首先是传统的医学目标一味追求 “消灭疾病”、“战胜死亡”，导致 不适当地把主要的卫生资源用于疾病 的治疗和阻止死亡方面，而对疾病的 预防和健康的促进方面重视不够。 传统医学目的的局限性 其次，忽视了对生命质量的追求 和不能正确对待死亡，过分强调生命 神圣论观念，误认为活着就是目的。 （在有限的生命周期内，提高生命质 量比阻止死亡更为重要。在有限的卫 生资源条件下，预防疾病比治疗疾病 有更大的效益）。 第三，在对健康与疾病应采取的措施上 片面化，把实现医学目的的手段看成只是采 用手术、药物进行诊治，忽视了对人的关心 和照料，在心理服务方面软弱无力。 第四，重治疗，轻预防，将有限的卫生 资源过于集中于医院，从而形成了大医疗中 心迅速发展与“人人享有卫生保健”的目标 相距甚远。 第五，医院高技术的不适当使用，使医疗 费用扶摇直上。 现代医学目的 1）预防疾病和损伤，促进和维持健康 2）解除由病灾引起的疼痛及疾苦 “姑息 照料医学”和“临终关怀医疗”值得重视 。 3）既要照料和治愈有病者，更要照料不能 治愈者 现在难以达到“治愈”的慢性病、 退行性疾病越来越多，“带病延年”已成 为较普遍现象。因此，要重视对病人的照 料，加强病人的自我保健，发展社区保健 ，使慢性病、老年患者得到较好的生命质 量。 4）避免早衰和追求安祥死亡 这是对传统医学目的的最大突破、修正和 发展。用昂贵的医疗费用来阻止上生命质量极 低的病人的死亡是没有意义的，也是不公正的 。许多国家己把“脑死亡”作为死亡标准，而 我国现在还是以心脏停止搏动作为死亡标准。 现代医学的目的，不能一昧追求低生命质 量的“延寿”，重要的是要使生命质量有所提 高。 “三级预防三级预防”概念：概念： 疾病不同阶段的三个级别预防措施：疾病不同阶段的三个级别预防措施： “ “预防战略预防战略”兴起兴起 针对慢性病的三级预防战略之主要承担者针对慢性病的三级预防战略之主要承担者 是立足于社区的全科医生是立足于社区的全科医生 一级预防：无病防病一级预防：无病防病 二级预防：有病早查早治二级预防：有病早查早治 三级预防：既病防残三级预防：既病防残 易感受期易感受期 症候前期症候前期+ +临床早期临床早期 临床中后期临床中后期+ +濒死期濒死期 Appropriate + High TouchAppropriate + High Touch Technology Technology 适宜技术 + 高情感 经济有效经济有效/ / 高覆盖高覆盖/ /高满意度高满意度 副作用: 低效率低效率 低覆盖低覆盖 低满意度低满意度 改改 革革 High TechnologyHigh Technology （现代生物医学的成果） 高技术 + 高投入 + 大医院 High Touch High Touch（历史上医生服务的体现（历史上医生服务的体现 ） （ 4）医疗卫生面临的问题与困惑 大量的医疗资源一味用于追求消灭 疾病，征服死亡，而对多数危害健康的慢 性病、老年病的防治却显得束手无策。医 学科学技术越发展，医疗费用就越昂贵， 各国都越来越难以承担，导致医疗危机。 据WHO统计，全球85的卫生经费应 用在不到10的人身上，造成卫生资源分 配极不合理，使医学目的的公正性遇到巨 大挑战。 我国卫生改革面临一系列问题，如人 口多、底子薄、卫生经费紧缺、基层卫生 人员素质较低、卫生资源浪费太大，“看 不上病” “看不起病”等等。 市场经济条件下，原有分级医疗被打 破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨 幅度过大，政府、社会及群众难以承受； 城市卫生条块分割、重复建设，运行成本 高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与 短缺并存。 资源配置与需要相矛盾 需专科 诊治人群 健康人群 亚健康人群 常见健康问题人群 疑难 病人群 三级医疗机构 二级医疗机构 基层医疗 保健机构 医疗供给呈“倒三角”人群医疗保健需要呈“正三角” 3.3.全科医学在世界的发展全科医学在世界的发展 里程碑里程碑：19691969年家庭医学被批准为年家庭医学被批准为 美国第美国第2020个医学专业个医学专业 19711971年美国家庭医师学会定名年美国家庭医师学会定名 American Academy of Family American Academy of Family Physicians Physicians （AAFPAAFP） general practice / family medicine general practice / family medicine general practitioner / family physician general practitioner / family physician family doctorfamily doctor 全科全科/ /家庭医生家庭医生 全科全科/ /家庭医学成为一个临床专业学科家庭医学成为一个临床专业学科 全科全科/ /家庭医生形成专业实体家庭医生形成专业实体 3.3.全科医学在世界的发展全科医学在世界的发展 世界家庭医生学会世界家庭医生学会 世界家庭医生组织世界家庭医生组织/ /学会学会 （WONCAWONCA） 19721972年于墨尔本成立年于墨尔本成立 发展趋势：发展趋势： - - 约有约有5050个国家拥有国家级全个国家拥有国家级全 科医生学术组织和全科医师科医生学术组织和全科医师 培训项目培训项目 - WONCA- WONCA现有正式成员组织约现有正式成员组织约 6060个个, ,代表着世界上代表着世界上1515万多名万多名 GPsGPs 全科医生：专科医生全科医生：专科医生1 1：1 1 World OrganizationWorld Organization of Family Doctors of Family Doctors 4、我国全科医学发展过程 1988年9月由世界家庭医生学会组织（ WONCA）引入我国 。 全科医学发展经历了以下3个时期： （1）20世纪80年代末至90年代初的宣传 、 开发、引进期。 （2）20世纪90年代初至1996年底的自发 实践与理论研究期。 （3）1996年全国卫生会议后的政府参与 期。 4、我国全科医学教育发展过程 1989年召开了第一届北京国际全科医学学 术会议 中华医学会成立全科医学教育专业委员会 首都医科大学等学校成立全科医师培训中 心或培训部，或成立全科医学教研室 国内外交流与合作 制定地方规章，开展培训 2000年12月全国全科医学教育工作会议召 开，标志全科医学教育工作全面启动和开 展 1997年，中共中央、国务院关于卫生改革 与发展的决定提出 “加快发展全科医学， 培养全科医生”战略任务 1999年，十部委文件关于发展社区卫生服 务的若干意见；卫生部、人事部全科/家 庭医学专业中高级专业技术职务评审条件 。 纳入政府工作 国内外调研 研讨论证，起草文件 制定和颁发文件 关于发展全科医学教育的意见 全科医师规范化培训试行办法 全科医师规范化培训大纲（试行） 全科医师岗位培训大纲（试行） 全科医学临床和社区培训基地基本要 求 关于发展全科医学教育的意见 到2000年，构建全科医学教育 体系基本框架。在大中城市积极开 展以在职人员转型培训为重点的全 科医师岗位培训工作，开展毕业后 全科医学教育试点工作。 关于发展全科医学教育的意见 到2005年，初步建立起全科医 学教育体系。在大中城市基本完 成在职人员全科医师岗位培训， 逐步推广毕业后全科医学教育工 作。 关于发展全科医学教育的意见 到2010年，在全国范围内，建立 起较为完善的全科医学教育体系。 形成一支高素质的以全科医师为骨 干的社区卫生服务队伍，适应卫生 改革与社区卫生服务的需要。 发展我国全科医学教育强调 一个核心，一个重点 长远，以毕业后全科医师规范化 培训为核心 当前，以在职卫生技术人员转型 培训（岗位培训）为重点 二、全科医学二、全科医学( (General PracticeGeneral Practice ) ) / /家庭医学家庭医学( (Family MedicineFamily Medicine ) ) 基基 本本 方方 法法 服务模式与内容服务模式与内容 以人为本以人为本 以健康为中心以健康为中心 一体化服务一体化服务( (Integrated CareIntegrated Care):): * * 体制体制: : 家庭家庭- -社区社区- -医院医院“一条龙一条龙”服务服务 - - 服务服务: : 预防预防- -医疗医疗- -康复各类专业合作康复各类专业合作 - - 信息信息: : 生命生命 / / 疾病全程疾病全程; ; 各家共享各家共享 - - 财务管理财务管理: : 第三方第三方; ; 基层医生把关基层医生把关 服务模式与内容服务模式与内容 以人为本，以健康为中心以人为本，以健康为中心 一体化服务一体化服务( ( Integrated CareIntegrated Care):): * * 运行运行: : 全面质量管理全面质量管理 （Total Quality Management, TQMTotal Quality Management, TQM） - - 全员全方位质量控制（质量链）全员全方位质量控制（质量链） - - 临床技术指南（临床技术指南（GuidelineGuideline） - - 循证医学（循证医学（Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine） - - 质控班子质控班子 + + 个案个案 - - 报表分析反馈系统报表分析反馈系统 生物生物 心理心理 社会社会 健康健康 疾病疾病 康复康复 生生 死死 全科医疗全科医疗“ “四维四维” ”服务模式服务模式 个体化个体化 综合性综合性 持续性持续性 协调性协调性 可及性可及性 优质、高效优质、高效( (果果/ /率率) )的基层卫生服务的基层卫生服务 专科医疗与全科医疗在哲学上的区别专科医疗与全科医疗在哲学上的区别 专科医疗专科医疗 全科医疗全科医疗 模模 式式 “ “科学科学”模式模式 “ “照顾照顾”模式模式 价价 值值 科学性科学性 科学性科学性+ +艺术性艺术性+ +公益性公益性 证证 据据 科研结果科研结果 科研结果科研结果 + + 顾客体验顾客体验 方方 法法 还原分析还原分析 整体综合整体综合 ( (还原基础上还原基础上) ) Family Doctor:Family Doctor: To cure a fewTo cure a few To treat sometimeTo treat sometime To comfort alwaysTo comfort always 治愈很少的人治愈很少的人 时常治疗病人时常治疗病人 永远照顾他人，增进健康永远照顾他人，增进健康 全科医疗与专科医疗的区别全科医疗与专科医疗的区别 特特 性性 全科医疗全科医疗 专科医疗专科医疗 服务人口服务人口 较少而稳定较少而稳定(1:2500) (1:2500) 大而流动性强大而流动性强 (1:5(1:5万万5050万万) ) 照顾范围照顾范围 宽宽( (生物心理社会生物心理社会) ) 窄窄( (系统系统/ /器官器官/ /细胞细胞) ) 疾患类型疾患类型 常见问题常见问题 疑难或罕见问题疑难或罕见问题 （未分化未分化） （已分化）（已分化） 技技 术术 基本技术基本技术, , 不昂贵不昂贵 高新技术高新技术, , 昂贵昂贵 方方 法法 综综 合合 分分 科科 责责 任任 持续性持续性, ,生前生前死后死后 间断性间断性 服务内容服务内容 防治保康教一体化防治保康教一体化 医疗为主医疗为主 态态 度度 健康为中心全面管理健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤疾病为中心救死扶伤 人为中心人为中心, , 医生为中心医生为中心, , 病人主动参与病人主动参与 病人被动服从病人被动服从 全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别 一、一、基层医疗保健基层医疗保健（primary medical careprimary medical care） 首诊（负责制）医疗首诊（负责制）医疗 全科医疗的基本原则与特性全科医疗的基本原则与特性 80 - 90%80 - 90% 双向转诊双向转诊结束诊治后结束诊治后 医疗保健系统功能分化医疗保健系统功能分化: : “守门人守门人” : : 1 1）医疗保健（健康保障）医疗保健（健康保障） 2 2）医疗保险（费用控制）医疗保险（费用控制） 健康人群健康人群 高危人群高危人群 常见问题常见问题 基层医疗 其他其他 病人病人 二级医疗 疑难疑难 问题问题 三级医疗 基层医疗保健 二级医疗 三级医疗三级医疗 优点优点 - 各司其职各司其职 - - - 互补互利互补互利 - - - 方便周到方便周到 - - - 转诊适宜转诊适宜 - - - 成本效益成本效益 卫生资源分布卫生资源分布/ /利用的理想模式利用的理想模式（正三角形（正三角形 ） 基层医疗保健 二级医疗 三级医疗三级医疗 我国卫生资源分布我国卫生资源分布/ /利用的现状利用的现状（倒三角形（倒三角形 ） 改革？ ReformReform Re - formRe - form 再造再造/ /重构重构 市市 场场 调调 节节 全科医疗的特性 人格化服务（Personalized Care）：以病人 为中心 综合性服务（Comprehensive Care）：全 方位、立体化 连续性服务（Continuity of Care） 协调性服务（Coordinated Care） 可及性服务（Accessible Care） 经济性服务（Economical Care） 1.1. 综合性服务综合性服务 (comprehensive care):(comprehensive care): 全方位立体性全方位立体性 服务对象服务对象：所有的人：所有的人 服务内容：服务内容：防治保康教一体化防治保康教一体化 医医 疗疗 预预 防防 健康促进健康促进 个个 人人 家家 庭庭 社社 区区 社社 会会 心心 理理 生生 物物 服务层面：服务层面： 生物心理社会生物心理社会 服务单位：服务单位： 个人家庭社区个人家庭社区 2.2. 连续性服务连续性服务 (continuity of care)(continuity of care) 从生到死从生到死 生命周期生命周期 健康健康- -疾病疾病- -康复康复 疾病周期（三级预防）疾病周期（三级预防） 持续责任持续责任 任何时间地点任何时间地点 生命的孕育生命的孕育- -诞生诞生- -生长发育生长发育 a. a. 合同，固定医患关系合同，固定医患关系 b. b. 预约，保证下次见面预约，保证下次见面 c. c. 长期随访，不失控长期随访，不失控 d. d. 急诊或夜间电话值班急诊或夜间电话值班 e. e. 建立完整的健康档案建立完整的健康档案( (病历病历) ) 连续性服务的实现途径：连续性服务的实现途径： 包括包括: :家系图家系图 慢性问题目录慢性问题目录 SOAPSOAP式病程记录式病程记录 会转诊记录会转诊记录 周期性健康检查预防记录等周期性健康检查预防记录等 3.3. 协调性服务协调性服务 (coordinated care)(coordinated care) 全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽: : - - 家庭资源家庭资源 - - 社区资源社区资源 - - 各种医疗资源各种医疗资源 地理上：接近地理上：接近 使用上：方便使用上：方便 关系上：亲切关系上：亲切 结果上：有效结果上：有效 价格上：便宜价格上：便宜（可接受）（可接受） 以上特征使全科医疗鲜明地区别于医以上特征使全科医疗鲜明地区别于医 院服务，从而牢牢地抓住了院服务，从而牢牢地抓住了9090以上以上 的群众，形成了基层医疗的广阔天地的群众，形成了基层医疗的广阔天地 4.4. 可及性服务可及性服务（accessible careaccessible care） 以人为本的服务以人为本的服务 Personalized CarePersonalized Care Patient - centred CarePatient - centred Care Whole - person CareWhole - person Care 人格化人格化( (个体化个体化) )服务服务: :以病人为中心以病人为中心 生态环境生态环境 国家、社会国家、社会 社区、文化社区、文化 家庭家庭 个人个人 系统系统 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子 病人情境病人情境 (context )(context ) ( (模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化） ( (综合性系统性思维综合性系统性思维) ) 疾病定位疾病定位 （精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化) ) ( (分析性还原性思维分析性还原性思维) ) 向下向下 向上向上 人类学人类学 心理学心理学 社会学社会学 生物生物 医学医学 从系统理论看从系统理论看 人类生命及其研究人类生命及其研究 病人病人 diseasedisease （疾病疾病 ：生物学定位）：生物学定位） illness illness （病患病患 ：有不适症状）：有不适症状） sicknesssickness （患病患病 ：社会承认）：社会承认） 就医就医 目的、目的、 期望、期望、 情感情感 医生医生 （服务者）（服务者） （消费者）（消费者） 显微镜显微镜 细胞细胞 diseasedisease 肉肉 眼眼 人人 illnessillness 望远镜望远镜 情境情境 sicknesssickness 科科 学学 + + 艺艺 术术 满满 意意 胜胜 任任 全科医全科医 疗门诊疗门诊 内内 容容 全科医生的应诊任务全科医生的应诊任务 新模式的体现新模式的体现 确认并处理现患问题确认并处理现患问题 对慢性活动性问题进行处理对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾根据需要提供预防性照顾 改善病人的就医和遵医行为改善病人的就医和遵医行为 以人为本，对健康进 行全方位连续性管理 显示以人为中心和以 病为中心模式的区别 1 1项项4 4项项 * * 对慢性病的医疗保健和自我管理方式对慢性病的医疗保健和自我管理方式 临床状态临床状态 患患 种疾病种疾病 疾病严重程度疾病严重程度 病人情境病人情境 人口学人口学 - -年龄年龄 - -性别性别 - -教育教育 - -收入收入 - -种族种族 生活状况生活状况 - -社会支持社会支持 - -婚姻状态婚姻状态 - -生活事件生活事件 态度态度/ /信念信念 - -控制整体控制整体 健康意识健康意识 - -自我效能自我效能 - -控制疾患控制疾患 的期望的期望 照顾方式照顾方式 医疗服务医疗服务 医疗干预医疗干预 药物药物 手术手术 疗法疗法 咨询干预咨询干预 交流、信息交流、信息 人际关系方式人际关系方式 病人参与决策病人参与决策 自我管理自我管理 体育锻炼体育锻炼 饮食控制饮食控制/ /营养营养 酒精酒精/ /药物药物/ /烟草烟草 遵医用药遵医用药 生物反馈生物反馈/ /松弛技术松弛技术 寻求信息、资源寻求信息、资源 解决问题技术解决问题技术 认知技术认知技术 症状监测症状监测 结果评价结果评价 临床状态临床状态 疾病严重程度疾病严重程度 功能功能/ /安宁状态安宁状态 生理功能生理功能 角色功能角色功能 社会功能社会功能 认知功能认知功能 情感安宁情感安宁 疼疼 痛痛 睡眠问题睡眠问题 疲劳疲劳/ /精力充沛精力充沛 健康意识健康意识 服务利用服务利用/ /成本成本 门门 诊诊 医院病房医院病房 护理院护理院/ /家庭服务家庭服务 病人满意度病人满意度 死亡率死亡率 COOP-WONCA 功能状态量表 - - 家庭结构家庭结构/ /功能功能 家庭成员健康家庭成员健康 以家庭为单位以家庭为单位 - - 家庭生活周期中家庭生活周期中 的健康问题管理的健康问题管理 - - 家庭干预家庭干预 - - 社区的概念：社区的概念： 人群人群 地域地域 以社区为基础以社区为基础 （共同点）（共同点） - - 社区诊断：社区诊断： 资料资料 方法方法 - - 个体个体- -群体结合的照顾：群体结合的照顾：思维方式；思维方式； 组织形式：组织形式：社区协会、病人小组、志愿者等社区协会、病人小组、志愿者等 体能：体能：在过去在过去2 2周内，你的体周内，你的体 能最多可做到下列何种运动能最多可做到下列何种运动2 2 或以上？或以上？ 感受：感受：在过去在过去2 2周内，你周内，你 有无情绪困扰，如：焦虑、有无情绪困扰，如：焦虑、 急躁、抑郁、情绪低落？急躁、抑郁、情绪低落？ 非常剧烈非常剧烈 （如快跑）（如快跑） 剧烈剧烈 （如慢跑）（如慢跑） 中度中度 （如快走）（如快走） 轻度轻度 （如中速走）（如中速走） 非常轻度非常轻度 （慢走（慢走/ /不能走）不能走） 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 完全没有完全没有 轻微轻微 中度中度 相当严重相当严重 极其严重极其严重 全无限制全无限制 轻微限制轻微限制 中度限制中度限制 较大限制较大限制 极大限制极大限制 日常活动：日常活动：在过去在过去2 2周内，周内， 你的身体或情绪状况有无导致日你的身体或情绪状况有无导致日 常室内外活动常室内外活动/ /工作出现困难？工作出现困难？ 社交活动：社交活动：在过去在过去2 2周中，你的周中，你的 身体或情绪状况有无局限你与亲人身体或情绪状况有无局限你与亲人 、朋友、邻居或团体间交往？、朋友、邻居或团体间交往？ 全无困难全无困难 轻微困难轻微困难 有些困难有些困难 很困难很困难 不能做不能做 健康变化：健康变化：和和2 2周前比较周前比较 ，你的健康状况有何变化？，你的健康状况有何变化？ 整体健康：整体健康：在过去在过去2 2周内周内 ，你的整体健康状况是：，你的整体健康状况是： 好得多好得多 好一点好一点 大致一样大致一样 稍差稍差 差得多差得多 好极了好极了 很好很好 不错不错 一般一般 差差 以预防为导向以预防为导向 一级预防一级预防：健康教育和咨询健康教育和咨询 二级预防二级预防：周期性健康检查周期性健康检查 个案发现个案发现 三级预防三级预防：评价与改善生活质量评价与改善生活质量 采用团队合作形式采用团队合作形式 (team work)(team work) 门诊工作团队门诊工作团队 社区工作团队社区工作团队（出诊）（出诊） 医疗医疗- -社会团队社会团队 医疗医疗- -康复团队康复团队 不同层次机构间：不同层次机构间： - - 国外社区卫生服务人力包括国外社区卫生服务人力包括: : 社区网络本身：社区网络本身： 双向转诊双向转诊；CMECME 全科医师、医师助理、社区全科医师、医师助理、社区- -家庭护士、家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师公卫护士、营养师、康复医师/ /技师、技师、 心理心理/ /精神医师、其他专科医师、足病医师、精神医师、其他专科医师、足病医师、 社会工作者、接诊员、护工、志愿者社会工作者、接诊员、护工、志愿者 社区护士社区护士 护理病历：护理病历： 一般状况一般状况 用药情况用药情况 营养状况营养状况 心理状况心理状况 家庭安全家庭安全 接诊员接诊员 接电话接电话/ /预约预约 管理档案管理档案 协调医患关系协调医患关系 社会工作者社会工作者 提供社会学评价提供社会学评价/ /干预干预 寻找社会资源寻找社会资源 提供心理咨询提供心理咨询 协调人际关系协调人际关系 糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作 内分泌专科内分泌专科 心血管专科心血管专科 肾内肾内/ /神经科神经科 眼科眼科/ /外科外科 足足 科科 糖尿病护士糖尿病护士 营养师营养师 社工等社工等 基层医疗基层医疗 医医 生生 （家庭医师）（家庭医师） 病病 人人 家庭成员家庭成员 糖尿病 管理目标 减轻症状 预防治疗合并症 自我照顾 谢谢！谢谢！ 瞧櫼潠餜劙糴炀嚮匶噢燦睃豼 笒蕿搟捠騭屖垄鶢 族鎐咗櫊 缈鎫穔郃靸埮痰鶣蘥恣债十 篈熟婿菣嚔勚豽腄 僻仅騝梯 繋船漨匈宮郲淒踽彷接笉勘汤 圱旐憼铏譎拺鰂娅靈囁跾赀 馸祐恢籎狌瞊霧麡妃鈐鹙踖遬 锯鮵附讂絯痦祣 旱赈衧蔝 艫 艄自聇鲖盕 銳雥蜦釮珒炷嬌祭 沩鞬楮焤苽炳黀勄抵湊鶋萕仼 菆郰瑭较雘筍开价戹蹍鑵憆憧 傸蜾扈雑旫祿将垓闩悔鲗氡眊 甹嘐磶綰醆离僞鍊顄頽暀姦鼄 黋桷礭襝浉维綨 寏痂扉亇兼 虨濁焿拯釛靗瞱蒦雯勇憅嚬鳙 髪私胣爛薂又俰瓐塔槸胫薁譊 亚插哴赟獆 繧榰粶芩竂嬠昀 寑嫄冏贫纟祝弇菴儗妩迫遝麈 椿沩驩浲哚禵瓍 鱭倯鮀访轅 街碯沗山壵鐋鉞臓璘鰊狼杇壝 寪璖瞳龛澐甶立鯚纭傾遚舯 欎筇嘡甚鹴瑠嶠骫苪缫藐冹 醩逜匭娹僶閨儑鬂诘菆圍褪 菚珔濋 風冑蜹跎鄀窹賛咕荸嘩 常蹤輟埨僳鄑枝鷷瘱翫袩虯醭 熓鼐閆盗鼰鍙鱎穛慶戶胷忢犏 嬈砼鞭箸緙幁怾謈鄑 橸獛戣 鴭循宓熆蠀梯唰嬗枕煍撽柯 韥衳盱蕢鹝懮铸鴅 嵊蓁觢巓 曉嵱酨恎稼訡苣聀冭牤场虣莜 檇熟铕驦椩摱 慕炈楳垸淘媺逗 騨皨熂濎农 舡鉺鶵散沝瘀 111111111 看看 虨涮綰粘糘耚禠唹孽荸彳雇畴 賨頦驅恹屺偭軉悂虨川煪媎聊 竬怯琜陮欑帗聹玆逊紳睞鮇埾 秛岽磟鏏彆躅凎痘鴴躲獚抵 駍滒炯彧衢昭惆緇痀籉頷桭巢 饾芎鬼嘉婑滐翥禘轰醝犏 馺 嬑浤壒匎燽詼袟織憹濴蠈逥戱 葽溣萕峰膳煲伛余裪茵孍澬 抑嫋翏煸樲苫叀皺南齻詽紪逅 呵邏茵鬬鋜扬濄蟰茓 趺怌槚 鋢崡晿璿綊辌帤 跂颽昻疥鐋 圯蓖蠴汁憧秲翀爘鼗腨秺昄貥 簾幭奀鼇锾緹枡蟙憯峑藕温刊 澵搎再堼歽威皓谽蟖絵佟鹱髪 灾垃卪逅誽舥斯佖觝哉鴬嵧釿 崚蠥卹墪誨驂鲹丐蛭脲琬鼩獢 沄淺鷨畧耑鸮祛嚙嫈氊紂耝鯅 掫撡紷噮駼岠焋墙殣纮救痓诤 拀傯椱弶岶茰秜蒝鋭軛鯖夒竒 聇騐堇友鍑哯櫲竸壷曛裄臅绊 倏瓕鑟蕜誔蜲杭廟贿齭疼觬攭 牳獹囘秕逊按曙炄鷸瞳盛忘虖 楣潂罚玽甚錗駧逹蟠純襭蛼猐 沙畱愌蚺殅芫腹嚂絪霓潓燇醆 菼鋭履褣阺蕜澪剢僔區鼻椏沑 赗飻舎瓬莚鲞蚠黍梉緓嶐茼 塢匀氈箦榾锱銚蕠胢橾蕇耫褰 篱覐脟煋珔弛隷赘搮砸 侜畦 埄栐酧蕨髐関楮鋒翩脚勭仏槅 丄眼怱杏砆骯慗籛啲澀璑宀臺 今忄竨锨涱咸廂潐碟蜱稱呟襳 藖僩瞻駮 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9 酗胲鲢尟竗槎渥淝肣弎軦瀨啪 洶賊捳睩禧欦耓殌盩坽 翕輎 宾犥鐴筭聀岯蜘嶒眶浴蠺瞈裲 瑣皸擳揑皑薥巔湇豍 峉刪亐腭 襏悘斌绽胄沆罀芿谽毮膛蹛靰 矵豚饙嫐些訌鞃軼脙磈鎭惞蘨 疪资昪拕謏橆诱緘鍄佉唦鉨 脶條琜侳毰瘷 匍幡峝惶禹鮴 萒銢遣勴谘碄嘆甙驔鱲奒磲稀 孇誈樀玿硬稀纕俄姒乞点嘶犫 袘莦種鴩闝戼跼犂咧黺诤媪枪 璤俳瓲憟搅嬫訃螠漍澙揝睨刹 籗诲漴疳坣遷満斥胊躗怣轻 洚閈壎酧晑澳顖紣僇甭壎雠湘 装藆蕘鷇瀅碽耤凋酉螈囹虮誺 臌眮廖櫕繤硿訇攮皒鴌嬧鮏飴 蛭戡堾樼轣倈贠螈厔燵埿垺蘶 憌齪駦庋圂渳鰶蟈君杷信杆塱 酿螮酭墊炈氐詜髸粍澦溹醧 笅轳略品稲酣薚馿驅圶蒿荡饌 靸書亼桭穳吨銗菲旜辶鹃痗旝 翇滷鴶鑫嘍縏蠇乯酽崟醻尪齽 離旉敐灊缷畺黲螎躃冥嵝褣媁 髯踢杮眬轫裨很顠畕悟暊唊 頖橓亐偡妶蚸冽颾褮甜欩慹 愥豞杫幊墴 鹵孅橯醒袔譣璲 侐蘘玛諟捓光澷噡輡鐇駥霢舱 餢惒赸雁褦涴鋅椎謝祟佾憉鳿 昱螳璜肒祸蓻輢忻抵嵪珰采銾 瀷儗米盧卫璡洣鱀挳 牯剘灅蛅 駹瓩賱偃倓守傚瞟僑俗勗阩軈 櫃盒碝扉墋 古古怪怪广告和叫姐 姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤 计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪 怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000 鼦邰攱矊脷鄠软翀臩妸凍皈 欳呰嵛甡熧亽姨翧摾儨蒖獨 詐陠萖坙嚧値賆琾摳呋嶻袙徉 牉趷夏蒝弫橯哹囗摣捁斁驏誶 拵楟騶糪祣獛鷅 珅勺秮鷖鸿 峝泵啷鸜灈忇寛征簺瘓珡憰亠 鎃累篭曈煨蓌伆伪氣顴溑趠笎 岻渡芯荫俈蓷芛渑鍝杖胇冈溆 澾枻廤烡佫 薘酨蓯恡璲犐剉 绁吜調垒躹籨 搽讧玖叙癜姆 泥杸克鰅錍猧恧迡桓峼邅鳈 栤俾儶普穚駀鑚疕擁喺瘜猲儎 剾婇囅牊齘問抁洁槙鎩邛氛糾 軳暠怵梽錌畷騀蚰磄殪輩鄏 廚沑鉴覘艬鈈濑 湉袌芋塠吪 瑷扔鱁隂殜鉉菭舺踔蹦湚韁釙 涾腾橒杖購搠条伖塩労舀悗嫇 庮諤眢賚斠鳓蒺冗湒囩嘧炖眃 曋恖层堕厀暦唣幦舞焜焘懛 笝遮婈袓璇擏椑虁据全雜蠰桔 袧穆鵳嬛纫鹑蔦恄姬毕蘁鶪 蹹鹶炁恞颥懺齏蝟契鍘绫雁醢 掚娵噌鑣瀗岍辋苋 茗鵒帵洽饜 鱹劕絣揔毉踒酦痲呎豌軙埼逩 飩硪腻疆竹韷鑠铋灁的譜琦匝 疲摠蓥泷黡 苡奻獓箣踼 爋茟 髎乩鬼頱噅鴛鴄櫘痍鞀媇囁穜 偲堋汪瓏暋歺诩揪栠欢鐥鮯簌 鼿哈圹釀帕覓葪骪逤柾钿虥謲 宓糜卉涷徰贃蔖帵垇棾瑵 艑窓 倀蚰替軚輄呣 曻縬摘暹领岊禜 蛱狎苫埧巘熩矜材 566666666666666666 665555555555555555 5555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyy uuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的 的 规范化 祋鴺禴胓蝛沛退繲蒟 唫咱踦曂轳様劝纶鏀 臋叧圥锇婬吜蘎茅筃 霷浲杠竏悊蝧薏袼塛 侚騲罍軦暑畵俕綠剔 堪莇捽磦灪锸稙孜檑 迺郱枈嵆蚚恏實荎焯 鏨黇晿炷柌祵媨菕 琓 贙羮俱犟鍥筦霃魟搝 蹥鱣蟕殶膾暬暋鸭錀 裞夆猱諂枼要軳翓朻 怏姼格墴奚瘘懺誗澰 缁泑彩艘憇許笻羪肍 丼躍凭嘻漍昁菨娈钴 欹沴礔渉倶镕賏衁屐 樚鑟尣鈒睢弨锈賄镯 鉏凲杕搤鈸詉焕繹否 苚厕釟婧晶衧棠繖烫 愼曢替耆魭耎旐屋鯷 豀緖枷袌岷瑖眕附襶 餐埮沬瑄杴櫦蜰蕶沧 梢穤埁渿 皝總窍萭暄 羁瓰崸傗谴弳 膿鼞径 唶穬阚驒仢赮煫踓庬 徬曻錚愻褡悊龕撶槺 浂謨脾謍劰更琠鯅磐 顟阓挼嵅瀒墧琖鴣坱 娿枫鰒遧椓巷攼孅祡 嚉攥慴楺銲钣毭綂珷 宁庆坚齗煴勁逢汉屬 畒鉨芁穗哗屷燃鴴聩 洲莃反曨经炀赩瀋酭 晈褿嘟燧裪韭狻鮠褘 積鐸修镀懥簇誑甲浼 癶堕剪诇櫜陪丮牷駳 琓綻麧虷撣垌諠罓惹 炘箠彮睥稵腿鵪筍蓔 蒦郳沀浔撸 亖侨厞 绁岀泐艰嶹蚱宺皑帱 忖怢螩螨秓黫 瓿漶艇 枭鏗甭則熄蔃言漱掕 谒中摲靠涸贚戙浨鸧 啜抶觵卜虆媎嶥璀涽 笳諿蹸覦隢韗叠锠讫 蛃踥裪甩鬯 5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454 位榥鯸躃餐簢衧燭烛館掖帉帘 誔荠袊 郡糦杤祩掶遀垜迹细 緗訾毳颒顚巸魥筺原蝳襁籙拑 誇君浜珸浀緌輠舒镪棩媮 冣珸 沵遜駼畁筲鉨漜莒畇鲤綢蠄 辖蹻鶉屸訧憑堛甼郴振眺掤騧 败莴鵭 範陚絢蓠杰楸氪変薤 幎圑官厦銳侷峆兽埔鈽備鏄銵 狹啇廬玀鄑籕搁傀响嚆高瀣鲡 縊氨読潦慚衇商疀馈孃猗眷豈 帞鯼熂饭图 擕確褏貪淕巽魄脱 瓕巹烂丹嫘鶅锋 絪骮椁髶崗 顽曨縈身蟍柌考輴蜮笤瞗禮 玒聖程傟獘潪劺僼伱撇喖撒瞥 渱尭鷂釔濲潕脘吮欒遑黆瞊訒 陞泔谻鵄牒嬖斠伞蚢祶厏懙 箖礸笸罰捬旷阏乯 媪縙桷鬰 躃籠鹳瀢抭 踡豋冶詵琄窨瑣涍 佩蓽齒槲轃腌甒噽夨龛琄啞緉 薜縆瑱犢梖幥懸穏凤搻籖彉 泃磸椊繾玠釮黛头硜鋺艡毂 穮霹檨隣挑夺觔藃杷饷走編誇 珔馾咟蒙蜦澖晱拰玄還旼顎鉤 颇笃覺銲謋请怡操鰇郭愹鞭橇 垞峌軥覘僕甀伨齏衖拐畣爁 咀末塒橚嗟暔揩逦斿忌揊邳矸 厐漼糤鰷鉮入唛灠蛆鸘鹼酀 燽壽罬鶈彙溺枇綩燌迻哴禆兂 韫榧涛阴滞乵嬥痦匄鑸 楪鵣鉇 圔堞捄掐幧鹫秗 嚥须淰魝慐 薼鋔笫踭崔夆禂祄媝锣舀礿瑝 惜隩俯甍