消化系统婴幼儿腹泻 ppt课件.ppt

婴婴幼儿腹泻 1 腹泻的定义 小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的 以大便以大便次数增多次数增多和大便和大便性状改变性状改变为特点的儿科常见病，以为特点的儿科常见病，以6 6 个月个月-2-2岁发病率高，造成营养不良、生长发育落后甚至死岁发病率高，造成营养不良、生长发育落后甚至死 亡。亡。 2 易 感 因 素 （一） 婴婴幼儿容易患腹泻病主要与以下易感因素有关：幼儿容易患腹泻病主要与以下易感因素有关： 婴婴儿胃儿胃肠肠道道发发育不育不够够成熟，胃酸和消化成熟，胃酸和消化酶酶分泌少，分泌少，酶酶的活性的活性较较低，但低，但营营养养 需要相需要相对对地多，胃地多，胃肠肠道道负负担重，易担重，易发发生消化功能紊乱。生消化功能紊乱。 婴婴儿儿时时期神期神经经、内分泌、循、内分泌、循环环系系统统及肝、及肝、肾肾功能功能发发育均未成熟，育均未成熟，调节调节 机机 能能较较差。差。 3 易 感 因 素 （二） 机体防御功能差。机体防御功能差。 胃酸低。排空快，胃酸低。排空快，对对胃内胃内细细 菌菌杀灭杀灭 能力若。免疫球蛋白和胃能力若。免疫球蛋白和胃肠肠分泌型分泌型IgAIgA 含量低，含量低， 正常正常肠肠道菌群建立尚未完善，易患道菌群建立尚未完善，易患肠肠道感染。道感染。 婴婴儿儿轮轮状病毒抗体低，罹病多。母乳中大状病毒抗体低，罹病多。母乳中大肠肠杆杆 菌抗体滴度高，特菌抗体滴度高，特别别是初乳中致病性大是初乳中致病性大肠肠杆菌杆菌 分泌型分泌型IgAIgA高，所以母乳喂养儿高，所以母乳喂养儿较较少少发发病，患病病，患病 也也较轻较轻 。 4 病因 感 染 性肠炎（病毒、细菌、真菌、 寄生虫等）；霍乱、痢疾 ； 非感染性食饵性腹泻；症状性腹泻； 过敏性腹泻；其他。 5 感 染 因 素 （一） 肠道内感染肠道内感染 (1)(1)病毒感染：病毒感染：轮状病毒、轮状病毒、NorwalkNorwalk病毒及肠腺病毒等病毒及肠腺病毒等 (2)(2)细菌感染：细菌感染：产毒性大肠杆菌可致水泻。产毒性大肠杆菌可致水泻。 沙门菌属、志贺菌属、空肠弯曲杆菌属、小肠结肠炎耶尔森氏菌、侵袭大肠杆沙门菌属、志贺菌属、空肠弯曲杆菌属、小肠结肠炎耶尔森氏菌、侵袭大肠杆 菌、难辨性梭状芽胞菌等可致结肠炎，产生脓血性腹泻。菌、难辨性梭状芽胞菌等可致结肠炎，产生脓血性腹泻。 6 感 染 因 素 （二） (3)(3)寄生虫感染：寄生虫感染：梨形鞭毛虫、隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻。溶组织肠阿梨形鞭毛虫、隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻。溶组织肠阿 米巴引起结肠炎症、溃疡和脓血腹泻。米巴引起结肠炎症、溃疡和脓血腹泻。 (4) (4) 其它其它 ：白色念珠菌性肠炎白色念珠菌性肠炎 7 非感染性因素 （一） 1. 食饵性（饮食性）腹泻病： 2. 症状性腹泻病：小儿患上呼吸道感染、肺炎、中耳 炎等肠道外感染时，因发热及毒素作用而使消化功能 紊乱导致腹泻。（肠道外感染） 3. 过敏性腹泻病：主要是对牛奶中蛋白的过敏导致肠 粘膜通透性改变发生腹泻 。 8 非感染性因素 （二） 4. 4. 糖原性腹泻病：糖原性腹泻病：患儿患儿肠肠粘膜缺乏双糖粘膜缺乏双糖酶酶，食用富含双糖的，食用富含双糖的饮饮食食 即即发发生腹泻。生腹泻。 5. 5. 其他其他： (1) (1) 不耐受碳水化物；不耐受碳水化物； (2) (2) 药药物影响；物影响； (3) (3) 其他因素：其他因素： 9 抗生素相关性腹泻 长期较大量地应用广谱抗生素，特别是两种或以上并用时，引起腹泻长期较大量地应用广谱抗生素，特别是两种或以上并用时，引起腹泻 的机理是：的机理是： 直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡萄糖吸收减少、双糖酶直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡萄糖吸收减少、双糖酶 活性降低而发生腹泻；活性降低而发生腹泻； 引起肠道菌群紊乱。引起肠道菌群紊乱。 10 临床表现（病程分类） 病程和分类病程和分类 （1 1）急性腹泻病急性腹泻病 病程在两周以内。病程在两周以内。 （2 2）迁延性腹泻病迁延性腹泻病 病程在两周至病程在两周至2 2个月。个月。 （3 3）慢性腹泻病慢性腹泻病 病程在病程在2 2个月以上。个月以上。 11 临 床 表 现（分型一） 1 1、轻型病例：、轻型病例：患儿无脱水，无中毒症状患儿无脱水，无中毒症状 。 大便次数增多大便次数增多，每日数次到，每日数次到1010次左右，稀便或带少次左右，稀便或带少 量水分，淡黄或绿色，稍有酸味，有时有少量粘液量水分，淡黄或绿色，稍有酸味，有时有少量粘液 或呈白色钙皂；或呈白色钙皂； 食欲减退食欲减退，溢奶，偶有低热恶心，呕吐；，溢奶，偶有低热恶心，呕吐； 精神尚好，精神尚好，无中毒症状无中毒症状。 12 临 床 表 现 （分型二） 2 2、中型与重型病例：有轻至中度脱水或轻度中毒症中型与重型病例：有轻至中度脱水或轻度中毒症 状状 多数起病急，泻水样便，量多，每次数毫升至数十毫升，次数频多数起病急，泻水样便，量多，每次数毫升至数十毫升，次数频 繁，每日十数次至数十次；繁，每日十数次至数十次； 常有呕吐每日常有呕吐每日1-21-2次至十数次，个别严重者可吐咖啡样沉渣；次至十数次，个别严重者可吐咖啡样沉渣； 早期食欲减退，以后加重，严重者拒食；早期食欲减退，以后加重，严重者拒食； 烦躁，口渴，少尿，精神萎靡以及发热等烦躁，口渴，少尿，精神萎靡以及发热等中毒症状中毒症状 13 临床表现（代酸） 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 表现为精神萎靡，呼吸深快，新生儿及小婴儿呼吸改变不明显。口表现为精神萎靡，呼吸深快，新生儿及小婴儿呼吸改变不明显。口 唇樱红，如有循环衰竭可表现为口唇紫绀，严重者可致昏迷。唇樱红，如有循环衰竭可表现为口唇紫绀，严重者可致昏迷。 14 临床表现（低钾） 低钾血症表现为低钾血症表现为 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失严重者表精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失严重者表 现为瘫痪。现为瘫痪。 肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠痹可致肠梗肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠痹可致肠梗 阻。阻。 心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心脏扩心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心脏扩 大，心电图改变多见：大，心电图改变多见：T T波低平，波低平，STST段下移，段下移，Q-TQ-T间期间期 延长出现延长出现U U波。波。 15 临床表现（低钙镁） 低钙血症低钙血症 佝偻病患儿、迁延性及慢性腹泻病患儿，在酸中毒被纠佝偻病患儿、迁延性及慢性腹泻病患儿，在酸中毒被纠 正后可出现血钙下降而发生惊厥。表现为烦躁，惊跳，正后可出现血钙下降而发生惊厥。表现为烦躁，惊跳， 手足搐搦或惊厥。手足搐搦或惊厥。 低镁血症低镁血症 少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中毒、低少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中毒、低 钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血 症。表现为烦躁，震颤，惊厥。症。表现为烦躁，震颤，惊厥。 16 常见类型肠炎的特点 1 1、轮状病毒性肠炎、轮状病毒性肠炎: :秋季腹泻，多见秋季腹泻，多见6-246-24个月婴幼儿，起个月婴幼儿，起 病急，常伴发热和上感症状，病初先呕吐后腹泻，解黄色病急，常伴发热和上感症状，病初先呕吐后腹泻，解黄色 水样便或蛋花汤样便，次数多、量多、水多，常并发脱水水样便或蛋花汤样便，次数多、量多、水多，常并发脱水 和酸中毒。本病为自限性疾病，病程和酸中毒。本病为自限性疾病，病程3-83-8天。大便镜检少天。大便镜检少 有有WBC,WBC,轮状病毒检测阳性。轮状病毒检测阳性。 2 2、产毒性大肠杆菌肠炎、产毒性大肠杆菌肠炎：症状与轮状病毒相似，多发生在：症状与轮状病毒相似，多发生在 夏季，镜检无夏季，镜检无WBCWBC。 3 3、侵袭性大肠杆菌肠炎、侵袭性大肠杆菌肠炎：起病急，腹泻頻，为粘液脓血便，常伴高热、腹：起病急，腹泻頻，为粘液脓血便，常伴高热、腹 痛、里急后重，有中毒症状甚至休克，镜检有浓球及痛、里急后重，有中毒症状甚至休克，镜检有浓球及WBC.WBC. 17 临 床 表 现（脱水） 水、电解质及酸碱平衡紊乱症状水、电解质及酸碱平衡紊乱症状 1. 1.脱水脱水 （1 1）脱水程度）脱水程度: : （2 2）脱水性质：）脱水性质： 轻度脱水轻度脱水 等渗性脱水等渗性脱水 中度脱水中度脱水 低渗性脱水低渗性脱水 重度脱水重度脱水 高渗性脱水高渗性脱水 18 脱水分度(二干二凹二少二差） 轻度中度重度 失水量10% 100ml/kg 皮肤粘膜略干干燥、苍白干燥、发灰发 花 皮肤弹性稍差较差极差 前囟眼窝稍凹明显凹深凹眼不闭上 翻 眼泪稍少较少无泪 尿量稍少较少极少或无尿 精神状态稍差萎靡淡漠昏睡昏迷 末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷脉弱 19 鉴别诊断 大便无或偶见少量白细胞者大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因引起为侵袭性细菌以外的病因引起 的腹泻（如轮状病毒、非侵袭性细菌、寄生虫）要与以下的的腹泻（如轮状病毒、非侵袭性细菌、寄生虫）要与以下的 疾病鉴别：疾病鉴别：生理性腹泻；小肠吸收功能所致疾病：乳糖酶缺生理性腹泻；小肠吸收功能所致疾病：乳糖酶缺 乏、过敏性腹泻等。乏、过敏性腹泻等。 大便有较多的白细胞者大便有较多的白细胞者 为侵袭性细菌感染所致（如为侵袭性细菌感染所致（如大肠杆大肠杆 菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等）。菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等）。要与以下疾要与以下疾 病鉴别：病鉴别：细菌性痢疾；坏死性小肠结肠炎等。细菌性痢疾；坏死性小肠结肠炎等。 20 治 疗 （一） 原则 ： 调整饮食； 预防和纠正脱水； 合理用药； 加强护理，预防并发症； 较以前的治疗有三个新观念 ： 不禁食； 肠黏膜保护剂的使用； 微生态疗法 ； 21 治疗 （二） 饮食疗法 护理，对症处理 药物治疗： 控制感染； 微生态疗法； 肠黏膜保护剂； 液体疗法 22 液体疗法 口服补液 静脉补液 23 液体疗法口服补液（ORS ） 成分： 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 枸橼酸钾/氯化钾 1.5g 葡萄糖 20 g 加水到 1000ml 张力：2/3张（220mmol/L） 理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。 24 口服补液理论基础 25 液体疗法口服补液（ORS） 适应症： 腹泻时脱水的预防； 轻度脱水； 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症： 明显呕吐、腹胀； 休克、心肾功能不全； 新生儿； 有严重并发症者。 26 口服补液盐 （ORS）用量 轻度脱水5080ml/kg； 中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量 频服，并根据病情增减。 812小时内补足累积损失量； 1216小时内维持补液(需稀释一倍后用) 。 27 静脉补液的常用液体 单一溶液 等张: 5%GS； 0.9%NaCl； 1.4%NaHCO3 高张: .10%GS(2张)； .10%NaCl(11张)； .5%NaHCO3(3.5张)； .10%KCl(8.9张) 28 常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 种类 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl NS (等张) 1 . 100 9 1.4%NB (等张) 1 100 2830 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 4750 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 25 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 3033 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5 29 液体疗法时常用溶液换算方法 0.9%NaCl 100ml0.9%NaCl 100ml = 5%GS100ml + 10%NaCl = 5%GS100ml + 10%NaCl 9 9ml ml （等张）（等张） 5%GS100ml + 10%NaCl 6ml 5%GS100ml + 10%NaCl 6ml （2/32/3张）张） 5%GS100ml + 10%NaCl 4.5ml 5%GS100ml + 10%NaCl 4.5ml （1/21/2张）张） 5%GS100ml + 10%NaCl 3ml 5%GS100ml + 10%NaCl 3ml （1/31/3张）张） 5%GS100ml + 10%NaCl 2ml 5%GS100ml + 10%NaCl 2ml （1/51/5张）张） 1.4%NaHCO1.4%NaHCO 3 3 100ml 100ml （等张）（等张） = 5%GS100ml+5%NaHCO= 5%GS100ml+5%NaHCO 3 3 28302830mlml（等张）（等张） 5%GS100ml+5%NaHCO 5%GS100ml+5%NaHCO 3 3 10ml10ml（1/31/3张）张） 5%GS100ml+5%NaHCO5%GS100ml+5%NaHCO 3 3 5ml5ml（1/61/6张）张） 5%GS100ml+5%NaHCO5%GS100ml+5%NaHCO 3 3 7ml7ml（2/92/9张）张） 30 几种混合液的计算方法 2 2：1 1液液 150ml 150ml 处方：处方： 10%G.S 150ml + 10%NaCl 9ml +5%NaHCO3 15ml 10%G.S 150ml + 10%NaCl 9ml +5%NaHCO3 15ml iv gtt st! iv gtt st! 4:3:2 250ml 4:3:2 250ml 处方：处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl 10ml + 5%NaCHO3 15ml10%G.S 250ml + 10%NaCl 10ml + 5%NaCHO3 15ml iv gtt st! iv gtt st! 2:3:1 500ml 2:3:1 500ml 处方：处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl 15ml + 5%NaCHO3 25ml10%G.S 500ml + 10%NaCl 15ml + 5%NaCHO3 25ml iv gtt st! iv gtt st! 1:41:4液液 500ml 500ml 处方：处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl 10ml iv gtt st!10%G.S 500ml + 10%NaCl 10ml iv gtt st! 生理维持液生理维持液 250ml 250ml 处方：处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl 5ml + 10%KCl 3.5ml iv gtt 10%G.S 250ml + 10%NaCl 5ml + 10%KCl 3.5ml iv gtt st!st! 31 静脉补液 原则：先快后慢；先浓后淡； 见尿补钾；见惊补钙；见酸补碱 ； 第一天内补液的两个阶段三个部分： 补充累积损失量为主的阶段； 维持补液阶段（补继续损失量和生理需要量） 第一天内的补液总量为： 轻度脱水 90120ml/kg 中度脱水120150ml/kg 重度脱水150180ml/kg 32 静脉补液第一阶段 补液量：根据脱水程度决定 轻度脱水50ml/kg 中度脱水100120ml/kg 重度脱水120150ml/kg 因为小儿体液总量随年龄增长逐渐减少而 达成人水平, 故学龄前和学龄儿童应分别用 上述量的3/4和2/3。 33 静脉补液第一阶段 补液的种类： 根据脱水的性质决定 等渗性脱水1/2张 低渗性脱水2/3张 高渗性脱水1/3张 补液速度 ： 累积损失量应于开始输液的812小时补足,约 810ml/kghr ； 重度脱水或中度 伴外周循环障碍者, 应首先在头 半小时内扩容 ； 低钠血症的纠正速度可稍快, 高钠血症则宜稍慢 。 34 静脉补液第二阶段维持补液 补充异常的继续损失量： 补液量1040ml/kg 张 力1/3张 补充生理需要量： 补液量60ml/kg 张 力1/31/5张或生理维持液 补液速度： 在补充累积损失量后的1416小时内均匀输入.约 45ml/kghr。 根据病情及血气, 血电解质再进行纠酸, 补充K+， Ca+，Mg+ 。 35 静脉补液纠正酸中毒 因输入的混合液中有一部分碱液，输液后循环和 肾功能改善，酸中毒可随即纠正。 若PH7.2或有重度酸中毒，需另加碱液纠正。 无血气，可按提高血浆HCO3-5mmol/L计算， 5%NaHCO3 1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L。 先给1/2量稀释后补给，然后根据病情加减。 根据血气剩余碱（BE）计算碱液，所需 5%NaHCO3的ml数=(-BE)0.