无创通气技术临床应用.ppt

无创通气概述 无创正压通气的概念 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）： 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼 吸道加以正压来改善肺泡通气 目前使用的机械通气基本均是正压通气 无创通气与有创通气有什么区别？ 有创通气 无创通气 建立机械通气 复杂 简单 病人界面 人工气道 鼻（面）罩 人工气道并发症： 有 无 出血 感染 气管坏死 喉头水肿 气压伤 可发生 无 呼吸肌肉萎缩 可发生 无 呼吸机依赖 可发生 无 撤机 复杂 简单 护理工作量 很大 较小 带机时间 长 短 费用 昂贵 经济 无创通气与有创通气有什么区别？ 主要区别在于连接方式不同 无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接 有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式 与病人连接 实质上 有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过 管路与病人的肺形成相对密闭的回路 无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、 管路与病人之间形成的是非密闭的回路 无创通气临床应用范围 病人吸气努力 流速/容量 正常 病理 A B C D 早期介入无创通气 垂危 有创通气上机时机 拔管脱机后 无创通气与有创通气在临床应用方面 的关系 相互补充 而不是 相互代替 无创通气用于哪些病人？ 无创通气的应用指征 临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸 肌肉 胸腹矛盾运动 血气表现 PH7.35 PaCO2 45mmHg 或 SpO290% PaO2 60mmHg 无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应范围 各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性 呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气 无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应症 COPD急性加重期和稳定 期 有创通气提前拔管之序贯 治疗 有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症 低通气 ALI - ARDS 支气管哮喘急性发作 高龄患者围手术期的通气支 持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰 竭 器官移植术后的通气支持 宫内窘迫 肺间质纤维化 胸廓畸形 肺减容术后的通气支持 矽肺 绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作 相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症 PaO245mmHg 严重酸中毒pH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞 无创通气不能用于哪些病人？ 无创通气的禁忌症 未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿 严重肺大疱 未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大咯血 急性鼻窦炎及中耳炎 气管食管瘘 鼓膜穿孔 无创通气的禁忌症（补充） NPPV 急诊科 ICU 普通病房（呼吸、心内、 神内、妇产、儿科） 围手术期（外科、麻醉） 家庭、社区 康复治疗 无创通气的适用场合 无创通气对呼吸机的选择 无创通气呼吸机的选择 理论上 所有用于有创通气的呼吸机均可用于无创通气 实际上 仅有专用的无创通气呼吸机才能做好无创通气 为什么？ 机械通气的基本要求人机同步 病人每次呼吸努力程度变化很大时 当病人有不同通气需求时保持人机 同步是非常困难的 在漏气情况下保持人机 同步是非常困难的 病人的呼吸节律频繁变化时 病人日间和夜间通气状况不同时 出现非预料之的漏气 不断增大的管道漏气 无创通气过程中的漏气是不可避免的 当病人有不同通气需求时,呼吸机必须 送气流速足够高 能及时送气 能及时停止送气 当出现不同情况和不同程度漏气时,呼吸机必须 探测到漏气 完全补偿漏气,保证通气继续正常进行 无创通气对呼吸机有哪些要求? 呼吸机触发和切换的目的 触发信号提示呼吸机开始送气 切换信号提示呼吸机停止继续送气 在自主呼吸模式中，触发和切换完全由病人的 呼吸作功决定 触发的目的在于当病人开始吸气时，呼吸机能 够及时送气；当达到病人需要的潮气量或压力 后，呼吸机立即停止送气。 强大的自动漏气补偿功能 根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节 触发和切换灵敏度 潮气量调节 呼气流速调节 无创通气模式的选择 理论上 所有用于有创通气的模式均可用于无创通气 实际上 无创通气主要用于有自主呼吸的病人 要选用人机同步性好的通气模式 BiPAP是什么意思? 双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP） 每一次吸气相提供一个较高水平的正 压，即IPAP；每一次呼气相提供一个 较低水平正压，即EPAP。 BiPAP有什么临床意义? IPAP 相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人 呼吸作功 EPAP 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增 加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少 CO2重复呼吸 BiPAP 相当于PSV+PEEP/CPAP BiPAP呼吸机的通气模式 S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式 BiPAP呼吸机的常用参数 IPAP吸气相高压 EPAP呼气末正压 BPM/RR后备通气频率 Ti后备吸气时间 Rise Time压力上升时间 RAMP压力延迟上升功能 Min RAMP Pre最小延迟上升压力 RAMP Time压力延迟上升时间 什么是S模式?用于哪些病人? Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼 吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸 频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人 什么是T模式?用于哪些病人? Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气， 呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、 EPAP、BPM、Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创 通气 什么是S/T模式?用于哪些病人? Spontaneous/Timed 自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周 期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通 气频率时，为T模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒， 则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸 机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 相当于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各种病人 什么是PC模式?用于哪些病人? Pressure Control压力控制模式 病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期 时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病 人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的 呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 相当与PCV-A/C 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的 病人 仅BiPAP Synchrony有该模式 什么是CPAP模式?用于哪些病人? Continueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼 气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气 道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、 自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人 什么是PAV模式?用于哪些病人? Proportional Assist Ventilation成比例辅助通气 允许病人沿用原来的呼吸形式，呼吸机辅助并扩 大病人的呼吸努力，减少病人的呼吸功耗 主要用于自主呼吸好的病人 1:12:1 ASSIST (Paw) EFFORT (Pmus) PAV有什么好处? 病人舒适度提高 人机同步性提高 气道峰压降低 镇静药物使用减少 减少过度通气 不发生肌肉萎缩 最生理化的通气模式 仅BiPAP Vision有该模式 BiPAP呼吸机的临床应用 5种通气模式 S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压模式 PC：压力控制模式 用于呼吸浅快、潮气量低、低氧血症的病人 监测内容 IPAP：黑点在吸气相出现在IPAP后 EPAP：黑点在呼气相出现在EPAP后 BPM：黑点在机控呼吸时出现在BPM后，为前 6次呼吸频率的平均值，在呼气末更新 Vte：为上次的呼出潮气量，数值闪烁时说明病 人呼吸尚不稳定 MV：为前6次呼吸分钟通气量的平均值，在呼 气末更新 Leak：为整个呼吸周期内计算出的病人额外漏 气量，每次呼吸后更新 在Option内可选择PEV，即软件自动计算漏 气口的漏气量 报警内容 Low Min Vent低分钟通气量 Apnea窒息时间 Disconnection面罩脱落 由于Synchrony的监测是计算值，因此当病人 呼吸不稳定时，很容易出现报警。而长期不纠正 报警内容，呼吸机会在30分钟左右自动关机。此 时主要帮助临床改进操作使用，或将报警先关闭 ，而不需要维修。 Ramp是什么？如何工作？ 压力延迟上升功能 IPAP压力从EPAP数值开始，每一次呼吸增加 一定的数值（根据设置），直至到达设定的治 疗压力。每一次呼吸增加的压力数值可以在参 数设置界面中进行调整 让病人逐渐适应机器的供气和工作方式，提高 治疗依从性。 进行无创通气之前的准备工作 为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件 鼻/面罩的选择 直接决定无创通气的成功与否 进行无创通气前 选择最合适病人的鼻/面罩 大小、种类、材料 进行无创通气时 根据情况及时调整鼻/面罩的 大小、种类、材料 松紧度 使用时间 选择最合适病人的鼻/面罩 大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备） 鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张 水晶面罩和标准弯头水晶面罩 Image 3面罩 快速搭扣 安全翻片阀 当呼吸机停止工作时， 可让病人直接呼吸大气 可脱卸鼻垫 舒适系列鼻罩 ComfortClassicTM 可拆卸凝胶额垫 两档高度选择 360度旋转接口 一体化静音漏气口 双层硅胶鼻垫，增加稳固性 和舒适性 压力监测口或接氧口 ComfortSelectTM 双层两点硅胶额垫 多档可调额托，选择最合适的压 力支撑点 双层可脱卸硅胶鼻垫 可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口 360度旋转接口 舒适系列面罩 最小与最大的鼻/面罩 SimplicityTM 一体化静音漏气口 柔软硅胶鼻垫 延长管 360度旋转接头 固定搭扣 Total Face MaskTM 内置漏气口 内置翻片阀，在呼吸机停止工作允 许病人直接呼吸大气 压力监测口 快速脱卸带 其他附件 头带、软帽 管道：一次性、多次性 漏气接头: 一次性漏气接头 静音漏气接头 Whisper Swivel II 平台漏气阀 PEV 氧气接入口 Oxygen Enrichment Port 下颌带 快速搭扣 滤膜：一次性、多次性 细菌过滤器：一次性、多次性 湿化器：室温、加温 量鼻器 头带、头帽 多次性头带 蓝帽八角头带 一次性头带 呼吸机管道 多次性灰管多次性黄管一次性白管 如使用BiPAP 呼吸机，则需使用以上专用管道 Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发 漏气接头 一次性漏气接头Whisper Swivel II静音漏气接头 PEV平台漏气阀 漏气接头的漏气量 漏气量大小 ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化 漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，