CRRT治疗中的液体管理.ppt

南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 曹丽霞 连续性血液净化的概念 所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总 称。 包括：CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF 等等 连续性血液净化治疗的优势 稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐 代谢 不断清除循环中的毒素和中分子物质 按需提供营养及及药物治疗 血液净化治疗在危重病症中的目标 即刻治疗目标 清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒 减轻容量负荷，改善组织水肿 清除内源性毒素及炎症介质 为营养支持创造条件 血液净化治疗在危重病症中的目标 后续治疗目标 预防感染进一步加重及MODS的发生 维持稳定的血流动力学，维持内环境平衡 创造利于肾功能恢复的条件 CRRT中需使用大量液体，如何进 行液体的配制和管理？ 重危患者血液动力学不稳定，容量超 负荷，合并炎症反应，需要保持一定的 肾脏灌注，CRRT中应该如何维持液体 平衡？ CRRT液体管理的原则 l通过超滤清除液体 l以水带溶质的方式清除溶质 l输入置换液补充被清除的液体 l置换液的成分可调整 置换液 成品化配制 个体化调整 n成品置换液/透析液 nOn-line HDF机器生产 n利用无菌输液袋配制 碳酸氢盐置换液配方 A液： NS 3000ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%CaCl2 6.4ml 50%MgSO4 1.6ml B液： 5%NaHCO3 250ml 碳酸氢盐置换液成分(mmol/L) CBP A液(4L) 加入B液（碱基）后终浓度 Na+112 140 Cl-117.2 110 Ca2+1.6 1.5 Mg2+1.0 0.94 糖 11.1 10.5 HCO3-0 35 枸橼酸置换液成分(mmol/L) 枸橼酸A液（4L） 加入苏打和枸橼酸后终浓度 Na+ 105 140 Cl- 105 105 Ca2+ 0 0 Mg2+ 0 0 糖 11.2 11.2 置换液钾浓度调整 在原配方（AB）液体中加入 钾浓度（mmol/L) 10%KCl(ml) 0 0 6 1.89 8 2.53 10 3.14 12 3.79 14 4.42 16 5.05 置换液钠浓度调整 在原配方（AB+C）液体中加入 钠浓度(mmol/L) 10%NaCl(ml) 注射用水(ml) 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 200 137.1 0 400 131.2 0 700 123.3 0 1000 116.2 液体配置中注意的问题 严格校对医嘱 严格无菌操作 严格识别各种液体 规范化的配液单 床号 姓名 枸櫞酸A液 5%碳酸氢钠 枸櫞酸B液 10%KCL 签名： 日期： 床号 姓名 CBP-A液 10%KCL 签名： 日期 ： 置换液质量 配液前 严格检查置换液 使用细菌过滤器 提高置换液质量 无菌操作 置换液现配现用 配完后置换液妥善存放 无菌操作 换液时，针头插入配液 端，防止堵塞、漏液。 换液时，不能污染置换 液针头一旦不慎污染， 必须立即更换！ 液体管理的策略 l制定患者溶质清除目标及液体平衡目标 l设定置换量以达到溶质清除目标 l设定超滤率以达到液体平衡目标 l随着病人血流动力学、容量状态的改变及时 调整治疗参数及液体平衡目标 液体管理的三级方式 一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平 衡的出超量，计算超滤率。 二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小 时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。 三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的 概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流 动力学指标，如CVP、PAWP、MAP。 三级方式的优点与缺点 一级二级三级 优点 简便性+ 达到液体平衡+ 调节容量变化+ CBP支持 + 缺点 护理工作量+ 液体平衡出错机会+ 血流动力学不稳定性+ 液体过量负荷+ CRRT在液体管理中的作用 l规律1 预计的溶质清除量决定超滤量 溶质清除量=超滤液量 l规律2 设定超滤率以达到液体平衡目标 液体清除量（出超量）=超滤液量-输入液量 l规律3 个体化调整置换液的成分 l规律4 患者的液体平衡取决于单位时间内所有液 体的入量与出量之差 平衡秤系统平衡秤系统 CRRT在液体管理中的作用 容量平衡 溶质清除 电解质、酸碱平衡 体温控制 营养平衡 CRRT液体管理的措施 准确评估患者容量状况 准确制订液体平衡目标 准确设置透析液、置换液及超滤液速度 ， 并及时纠正偏差 准确实时记录和计算 重视患者及机器的“主诉” 准确评估容量状况 心率、血压 、脉氧、皮 肤弹性、肺 部呼吸音、 体位等 有创：中心 静脉压、肺 动脉楔压、 心输出量等 无创：超声 心动图、生 物阻抗谱 患者的 主诉 液体 出入量 患者 体征 口入量 、静 脉输入量 、 尿量 、引流 液量、不显 性失水量等 监测 准确制定液体平衡目标 CRRT液体平衡 设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和 置换液量计算的 患者液体平衡 取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括 CRRT的出超量 CRRT出超量=出超量-冲水量-钙溶液/苏打量 实际出超量/净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量 准确调节液体输入速度 正确设置各种液体的速度,并实时调整 及时纠正输液泵的误差 动态监测血气、生化 血 生 化 时间6:008:0010:00 肌酐534322221 钾5.04.54.2 钠145143140 氯107106105 钙2.12.01.9 磷1.31.341.2 血糖7.08.98.0 姓名 床号 性别 住院号 诊断 动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方 ， 在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。 液体管理的并发症 低容量或容量负荷过多 电解质、酸碱失衡 细菌感染 体温过低或寒战 重视患者及机器的“主诉” 患者主诉： 胸闷、心慌、腹胀等 机器报警： 平衡报警、压力报警等 护理监测制度化 l动态监测与调整 液体配制与速度设定 机器各项参数显示 电解质、酸碱、血糖浓度 容量平衡状况 l血管通路的护理 l维持体外循环畅通 l及时预测、判断、处理报警 CRRT治疗挤压综合征 病例， 36岁男性，埋压23小时 入院后予输血、抗感染及营养支持等措施，并 立即开始CRRT治疗，采用枸橼酸体外抗凝， 每24小时更换滤器。 共行CRRT 23天，其中连续治疗17天（前11天及 病情反复期6天）共370小时；日间治疗累计68 小时。高容量血液滤过治疗（HVHF）17天， 置换量4000ml/h，病情稳定后置换量减至 2000ml/h。 CRRT治疗挤压综合征 病例， 36岁男性，埋压23小时 治疗期间血压平稳，心率80120次/分，体温最 高达39.7，白细胞最高达3.8万/ul，经检查确 认左上臂肱二头肌坏死，行“左上肢清创术”， 并切开引流，经充分抗感染后体温逐步下降。 第11天出现右上腹疼痛，伴压痛反跳痛，经超声 检查，考虑为瘀胆性胆囊炎，行胆囊穿刺引流 及胆囊造瘘术。 CRRT治疗挤压综合征 病例， 36岁男性，埋压23小时 第14天尿量达1800ml/24h，但出现呼吸窘迫，不吸氧 时SPO292%， PO2 44mmHg，体温38.7，胸片见左 肺密度增高，双肺见散在斑片状阴影，诊断ARDS， 立即加强超滤，予BiPAP呼吸机辅助呼吸。 通过CRRT超滤将CVP自15cmH2O降至68cmH2O， 48小时后氧合功能明显改善，停用BiPAP呼吸机，但 尿量再次少于200ml/24h，继续CRRT。直至第23天 尿量1250ml/24h，停止CRRT治疗。 评估容量状态 临床表现 l皮肤弹性 l毛细血管充盈度 l静脉膨胀程度 l血压 l直立体位血压 l器官肥大 l肺水肿 l尿量 l尿渗透压 监测 l 创伤性的 l中心静脉压 l肺动脉压 l心输出量(PAC,PICCO) l前负荷系数 l容量反应性(SPV, PPV) l 无创伤性 l超声心动图 l生物阻抗