2013年肝病诊疗常规.doc

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目 录肝着. 2页积聚. 7页鼓胀.13页肝癖.19页黄疸.23页胁痛.27页血症.32页肝着 (慢性乙型肝炎)1、 病名 中医病名：肝着 西医病名：慢性乙型肝炎二、诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T33-2008）、参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T 16751.1-1997）和中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）以及中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准（2002年）。本病多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行。病情的发生发展可与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。本病病程多久，缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌，脾脏一般无明显肿大。肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。部分病例因病时日久，病史可不明确，而于检查后发现。2 西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的慢性乙型肝炎防治指南（2005年）。有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分为：（1） HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 （2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。3、 治疗方案 症候学诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T33-2008）。（一）辨证施治1肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷，腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。治法：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散加减。 柴胡、香附、枳壳、陈皮、白芍、苏梗、八月札等。中成药：柴胡疏肝丸等。院内制剂：慢肝降酶胶囊。清热解毒，健脾化湿。用于慢性肝炎引起转氨酶持续升高者。口服，每次4.8g，每日两次。2湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热利湿。方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。 茵陈、栀子、制大黄、滑石、黄芩、虎杖、射干、连翘等。中成药：茵栀黄制剂、龙胆泻肝胶囊。院内制剂：慢肝降酶胶囊。清热解毒，健脾化湿。用于慢性肝炎引起转氨酶持续升高者。口服，每次4.8g，每日两次。3瘀血阻络证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉。治法：活血通络。方药：膈下逐瘀汤加减。 当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、鳖甲等。中成药：大黄蛰虫等院内制剂 ：慢肝补阴胶囊：滋补肝肾，和血通络。口服，每次4.8g，每日2-3次。4肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄。脉弦。治法：疏肝健脾。方药：逍遥散加减。 柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。中成药：逍遥丸等。院内制剂：慢肝调脾胶囊：疏肝解郁，健脾益胃。口服，每次4.8g，每日两次口服。5肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，口干咽燥，劳累加重，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。治法：滋补肝肾。方药：一贯煎加减。 北沙参、麦冬、生地、枸杞子、玄参等。中成药：六味五灵片等。 院内制剂：慢肝补阴胶囊：滋补肝肾，和血通络。口服，每次4.8g，每日2-3次。6脾肾阳虚证：食少便溏或五更泻，腰痛或腰酸腿软或阳痿早泄或耳鸣耳聋等，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。治法：温补脾肾。方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。 党参、白术、制附子、炙桂枝、菟丝子，肉苁蓉、干姜等。中成药：金贵肾气丸等。院内制剂：慢肝调脾胶囊：疏肝解郁，健脾益胃。口服，每次4.8g，每日两次口服。（二）其他治法1、红外线照射中药溻渍疗法：以益气养阴、滋补肝肾中药日2次溻渍肝区，同时配以红外线照射，使局部组织升温，引起体内热深层效应，活化细胞，提高组织再生能力，促进药物吸收，药物组成如下：桑椹子30g、当归30g、白术30g、枸杞30g。以活血通络中药日1次溻渍肝区，同时配以红外线照射以促进药物吸收，利于改善患者胁痛症状，缩短病程，促进肝功能恢复，药物组成如下：桃仁20g、杏仁15g、 山栀30g、桑枝20g。以行气止痛中药日1次溻渍肝区，同时配以红外线照射以促进药物吸收，改善患者胁痛症状，促进疾病好转，药物组成如下：元胡20g、川楝子10g、金钱草30g、姜黄15g、紫草10g、木香10g、郁金20g、白屈菜20g。以清热祛湿药中药日1次溻渍肝区，同时配以红外线照射以促进药物吸收，改善患者胁痛症状，促进疾病好转，药物组成如下：瓜蒂20g、秦艽20g、黄芩20g、丹参20g、紫草20g、冰片3g。2、中药辨证保留灌肠结肠透析疗法：选择泻下排毒方药制成的水煎液，进行肠道清洗、结肠透析、中药灌肠等，每周进行一次，可排除肠道毒素，促进药物吸收，能提高中医药疗效。3、其他疗法根据病情选择针刺疗法、耳针、耳穴埋豆、经穴磁导疗法、穴位注射、生物信息红外肝病治疗仪等治疗方法。四、难点分析乙型肝炎的治疗是中西医共同的难题，当前，针对慢性乙型肝炎抗病毒治疗的难点及热点问题，即哪些患者需要抗病毒治疗，何时启动抗病毒治疗；用什么药物，单药长期还是联合治疗；治疗有无疗程；治疗中用什么指标来评价治疗有效性及安全性，选择怎样的治疗终点等问题和矛盾都是临床一线需解决和回答的问题。其中最重要的问题是，当前所采用的抗病毒治疗是否真正改变了慢性乙型肝炎的自然进程，有效干预了临床疾病的长期转归。慢性乙型肝炎的治疗，至今仍是困扰医学界棘手的问题，中医药、中西医结合工作者进行了不断地探索和研究涌现出许多中成药、单方、验方，好的药物也层出不穷，显示了中医药治疗乙肝的良好前景，可到目前为止，尚无一种药物的到医学界的广泛认同，至今没有总结出一套行之有效的、针对性强的治疗乙肝的规律没有突破新进展。如何解决这个问题，是困扰我们肝病工作者的一个难题。五、疗效评价（一）评价标准1中医证候疗效 显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30。2肝功能疗效评价标准（3个月疗程）显效：ALT、AST、总胆红素降低80，停药3个月ALT反跳50%。有效：ALT、AST、总胆红素降低50，停药3个月ALT反跳80%。无效：ALT、AST、总胆红素无变化。（二）评价方法1中医证候疗效：每2周评价一次，采用尼莫地平法积分减少（%）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分100%总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数100%2 肝功能疗效：治疗前后检查一次。 积 聚（肝硬化）一、病名中医病名：积聚西医诊断：肝硬化肝硬化属中医“积聚”范畴，积聚是以腹内结块、伴有胀或痛为主要特征的病证。又称癖块、痃癖、痞块。一般积为脏病，属血分，病程长，病情重，且腹块有形，痛有定处。聚为腑病，属气分，病程短，病情轻，腹中结块无形，时聚时散，痛无定处。积聚的成因多由情志不舒，饮食不节，起居失宜，导致肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运，食滞痰阻而引起。积聚初期以实为主，治以攻邪为主，兼以扶正；后期多为虚中挟实，治当以扶正为主，兼以攻邪。二、诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T33-2008）。参照全国高等中医药院校教材中医内科学第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002年。积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。2西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案（2000年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的慢性乙型肝炎防治指南中关于肝硬化代偿期的部分（2005年）。（1）临床诊断肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍35g/L，胆红素（TB）35umol/L，凝血酶原活动度（PTA）多大于60。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，g-GT可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲、粗细不均。（2）病原学诊断乙肝肝硬化：有以下任何一项阳性者，可诊断：血清HBsAg阳性；血清HBVDNA阳性；血清抗-HBcIgM阳性；肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。丙肝肝硬化：血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。3组织病理学诊断活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。三、治疗（一）、辨证论治1肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结块，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 治法：疏肝健脾 方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。 柴胡、枳实、白芍、香附、白术、茯苓、陈皮、党参等。 中成药：柴胡舒肝丸等。 院内制剂：软肝健脾胶囊：疏肝理气，益气活血，柔肝散结。口服每次4.8g，每日两次口服。2湿热内阻证：皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，脘闷，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热利湿方药：茵陈蒿汤或中满分消丸加减。黄芩、黄连、知母、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、茵陈蒿、栀子、大黄（后下）等。中成药：龙胆泻肝丸等。院内制剂：慢肝降酶胶囊：清热解毒，化湿健脾。口服每次4.8g，每日两次口服。3脾虚湿盛证：纳差或食后胃脘胀满，便溏或黏滞不畅，腹胀，气短，乏力，恶心或呕吐，自汗，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻，脉沉细或细弱。治法：健脾利湿方药：参苓白术散加减。党参、白术、白扁豆、茯苓、泽泻、陈皮、山药、薏苡仁、砂仁等。院内制剂：软肝健脾胶囊：疏肝理气，益气活血，柔肝散结。口服每次4.8g，每日两次口服。4肝脾血瘀证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。治法：活血软坚方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡、当归、桃仁、五灵脂、炙山甲、地鳖虫、丹参、白茅根、大腹皮、茯苓、白术等。中成药：鳖甲软肝片等。院内制剂：慢肝补阴胶囊，和血通络，滋补肝肾。口服每次4.8g，每日两次口服。5肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。治法：滋养肝肾方药：一贯煎加减。北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞、川楝子等。院内和制剂：慢肝补阴胶囊。6脾肾阳虚型：五更泻，腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。治法：温补脾肾方药：附子理中丸合济生肾气丸加减。 炮附子（先煎）、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、赤芍、丹参、莪术、甘草等。中成药：金匮肾气丸等。院内制剂：软肝健脾胶囊：疏肝理气，益气活血，柔肝散结。口服每次4.8g，每日两次口服。（二）、其他疗法1、红外线照射中药溻渍疗法：以活血化瘀中药日2次溻渍脾区，同时配以红外线照射以促进药物吸收，减少肝脏成纤维细胞的凋亡和肝细胞坏死，促进细胞生长，提高肝脏解毒、排毒作用，使内环境保持良好状态。药物组成如下：桃仁10g、丹参10g、瓜蒌20g、红花15g、赤芍10g、海藻10g、昆布10g。 2、中药辨证保留灌肠结肠透析疗法：选择泻下排毒方药制成的水煎液，进行肠道清洗、结肠透析、中药灌肠等，每周进行一次，可排除肠道毒素，减少吸收入血，减轻肝脏负担。（三）、护理1起居：起居有时，劳逸有节，适寒温，防外感。2饮食：避免暴饮暴食，忌生冷、油腻、辛辣，禁醇酒，少食人工合成和含防腐剂的食物。3情志：调畅情志，避免诱发本病的病因。4用药：合理，告戒病人不应随意服药,以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。5强身：散步、打太极拳、八段锦以增进体质，提高机体抗病能力。四、难点分析：如何阻断或延缓肝炎肝硬化的进一步进展，减少或延缓并发症的出现，其治疗关键在于抗纤维化治疗，但以活血化瘀、软坚散结药为主，往往难以收效，特别是合并有慢性活动性肝炎、肝功能明显异常者，过度活血化瘀，可能促进炎症活动，导致病情加重。因此临床上应重视湿、热、郁、瘀、毒等病理因素，强调“邪去则正安，毒去则肝宁”。五、疗效评价（一）评价标准1疗效指标（1）主要疗效指标：中医症状体征治疗前后的变化情况。（2）次要疗效指标：实验室指标、肝脾影像学指标。2证候评价标准（1）显效：症状、体征完全消失，证候积分减少70。 （2）好转：主要症状、体征消失或明显好转，证候积分减少30。 （3）无效：未达到好转标准或恶化者。 3实验室指标、影像学指标评价标准（1）显效：疗程结束时，肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛；肝功能（ALT、胆红素）恢复正常；以上二项指标保持稳定半年至一年。（2）好转：疗程结束时，肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛；肝功能（ALT、胆红素）下降幅度50%而未完全正常。（3）无效：未达到好转标准或恶化者。（二）评价方法中医症状体征治疗前后的变化情况采用中医四诊资料分级量化表，实验室指标评价采用检测肝功能、血常规变化的方法进行评价，影像学指标评价采用B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。（2）好转：疗程结束时，肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛；肝功能（ALT、胆红素）下降幅度50%而未完全正常。（3）无效：未达到好转标准或恶化者。（二）评价方法中医症状体征治疗前后的变化情况采用中医四诊资料分级量化表，实验室指标评价采用检测肝功能、血常规变化的方法进行评价，影像学指标评价采用B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。鼓胀（肝硬化腹水）一、病名 中医病名：鼓胀病 西医病名：肝硬化腹水 肝硬化（hepatic cirrhosis）是种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。二、诊断（一）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T33-2008）。1主症：腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，扣之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤出现瘀斑等症状。若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，鼓之如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，按如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血鼓。2病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定帮助。3理化检查：超声检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。其他如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。（二）西医诊断标准：参照临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第13版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南、2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理等国内、外临床诊疗指南。1符合肝硬化腹水（1-2级）诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。二、鉴别诊断(一)中医鉴别诊断水肿：鼓胀主要为肝，脾，肾受损，气，血，水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下症积坚硬，腹皮青筋显露等：水肿上要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色咣白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹（二）西医鉴别诊断1恶性肿瘤性腹水 多见于肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫癌、恶性淋巴瘤及腹膜间皮瘤等，腹水多为渗出性，常为血性，细胞计数增高，红细胞常占较大比倒，由于细胞碎片的存在，腹水外观混浊。如反复作癌细胞检查，可找到癌细胞。间皮瘤患者的腹水中，可见到幼稚的上皮细胞存在。肿瘤压迫门静脉引起的腹水， 可为黄色漏出液，与肝硬化产生的腹水甚为相似，但肝实质功能往往无明显损害，可资鉴别。诊断常需找寻原发肿瘤，必要时可适量放腹水， 以便触摸肿块。目前， 内镜、B超、CT、核磁共振及血液生化等先进的检查手段，已显著提高了病因诊断水平。2结核性腹水 常见疾病有结核性腹膜炎，多见于儿童与青少年， 腹水多为渗出液。3其他疾病 如自发性细菌性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性胰腺炎、慢性门静脉炎及门静脉血栓形成、门静脉阻塞、慢性下腔静脉阻塞等。三、治疗方案 治疗包括一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）以及消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功能的药物等）等。临床应根据肝硬化不同病因继续沿用病因治疗措施。同时根据临床需要，按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。（1） 辨证施治 1气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，或下肢水肿，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。治法：疏肝理气，行湿散满。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 柴胡、白芍、陈皮、枳壳、炒白术、茯苓皮、泽泻、大腹皮、香附、苍术、薏苡仁等。中成药：木香顺气丸等。院内制剂：软肝健脾胶囊：疏肝理气，益气活血，柔肝散结。口服，每次4.8g，每日两次口服。2湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸加减党参、白术、姜黄、茯苓皮、猪苓、半夏、枳实、黄芩、知母、苍术、泽泻、车前子、陈皮等。中成药：双虎清肝颗粒，茵栀黄口服液等。院内制剂：慢肝降酶胶囊：清热利湿解毒。口服，每次4.8g，每日次口服。3气滞血瘀证：腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，嗳气，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，可有瘀斑，舌质紫暗，脉细涩。治法：疏肝理