病例分析.doc

慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭1病史摘要：夏，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.538.0”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日2030支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。2病史分析：(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。(3)病史特点：老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。体格检查1结果： T 38.0，P120次分，R 32次分，Bpl3580mmHg，Sa0287(吸氧)。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。2体检分析：(1)查体特点：心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。肺气肿征（+），两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：Hb 114.0gL，RBC 341012L，WBC15.8109L、N 0.88、L 0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6gL，白蛋白(ALB)30.2gL；肾功能和电解质正常；血气分析：pH 7.398，PaO250.4mmHg，PaCO261.8mmHg，提示型呼吸衰竭。(2)肺功能检查：一秒量占预计值(FEV1) 27，一秒量(FE V1FVC) 34，一氧化碳弥散量占预计值(DLCO) 46，气道阻力占预计值(Raw) 267，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。(3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室增大。(4)心电图检查：、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlRS1，V5、V6导联S波较深，RS几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。(5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左右心室内径的比值为1.8，右心室流出道左心房内径比值为1.5。2辅助检查分析：该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。诊断与鉴别诊断1诊断：(1)COPD (III级)急性发作期(2)慢性肺源性心脏病急性加重期右心扩大心功能III级并型呼吸衰竭2诊断依据：(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征（+），两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。(3)血气分析示型呼吸衰竭。(4)肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。(5)心电图表现右心房、右心室肥大。(6)胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。(7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。3鉴别诊断：(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。(2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和（或）收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。(3）扩张性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变；无COPD的肺功能改变。治疗1治疗原则：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。2治疗方案：(1)抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用内酰胺酶抑制剂/-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注。(2)积极治疗原发病。(3)控制心力衰竭。(4)控制呼吸衰竭：建立通畅的气道，可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，必要时可用纤支镜吸出分泌物；氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。营养支持治疗。支气管哮喘1病史摘要：黄，男，37岁。主诉：发作性喘息、咳嗽10余年，再发加重7天。患者于10余年前淋雨后出现喘憋，喉中发出喘鸣音，有呼吸困难和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在当地医院予“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗后上述症状缓解。此后每年均反复发作喘息、咳嗽，常于35月份多发，自服“氨茶碱”治疗有效。半年前就诊后诊断为“支气管哮喘”，遵医嘱开始规律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“缓释茶碱片”治疗，仍有间歇咳嗽、气促和夜间轻度喘息。7天前感冒后，上述症状再发，白天及夜间均发作气促、咳嗽，活动后明显，吸入“喘乐宁”可缓解，无发热、脓痰、盗汗等症状。既往有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘病史。2病史分析：(1)病史采集应重点询问呼吸困难的特点及其伴随症状、症状缓解的方式，询问与本病相关的家族史和过敏史。通过仔细询问病史，可以初步确定为支气管哮喘，但需要与COPD、心源性哮喘、支气管肺癌和气胸等疾病鉴别。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，运动或劳累后呼吸困难加重；心源性哮喘的症状特点为夜间阵发性呼吸田难，咳粉红色泡沫痰；支气管肺癌可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难，但咳嗽、喘息呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效；自发性气胸表现为突然出现的呼吸困难，可有胸痛，平喘药物治疗无效。对有发作性呼吸闲难、喘鸣病史的患者，如平喘药物治疗有效，提示支气管哮喘可能性较大。(3)病史特点：中年男性，有过敏性鼻炎病史，其母有支气管哮喘史。反复咳嗽、喘息10余年，受凉易诱发本病的发作，平喘药物治疗有效。体格检查1结果： T 36.5，P 98次分，R 22次分，Bp 11575mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作；巩膜及皮肤无黄染；浅表淋巴结无肿大；两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音增粗、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率98次分，律齐，无杂音；腹软，全腹无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。2体检分析：(1)查体特点：双肺呼吸音增粗，、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音。(2)该患者阳性体征为呼气性哮鸣音，结合病史提示支气管哮喘可能。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：Hb 130.0gL，RBC 4.2l012L，WBC 6.4l09L、N 0.58、L 0.28、E 0.14；肝肾功能正常，电解质正常。(2)肺功能检查：一秒量占预计值(FEV1) 60，一秒量(FEV1FVC) 52，最大呼气流速占预计值(PEF) 58，提示中度阻塞性通气功能障碍；支气管扩张试验阳性。(3)胸部X线：(发作时拍片)双肺透亮度增加，膈肌下降。2辅助检查分析：该患者的实验室检查：血常规提示嗜酸性粒细胞增高，肺功能检查有中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性，有助于支气管哮喘的诊断；胸部X线片在急性发作时可见双肺透亮度增加，缓解期可正常。诊断与鉴别诊断1诊断：支气管哮喘急性发作期(中度)2诊断依据：(1)中年男性，既往有过敏性鼻炎史，其母亲有支气管哮喘病史。(2)反复喘息、咳嗽10余年，受凉常为诱因，平喘治疗有效。(3)体格检查：发作时双肺呼吸音增粗、可闻及哮鸣音，无湿啰音。(4)肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性。(5)发作时胸部X线提示双肺透亮度增加，膈肌下降。3鉴别诊断：(1)慢性支气管炎并阻塞性肺气肿：多见于中老年人，长期吸烟为最常见的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困难，且在运动或劳累后呼吸困难加重，胸部X线检查有慢支炎和肺气肿的改变。(2)心源性哮喘：多见于老年人，可有高血压、冠心病、风心病、心肌病等心脏病病史。急性左心功能不全时的喘息症状（心源性哮喘）与支气管哮喘相似，但心源性哮喘的特点为夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律；胸部x线检查可见心脏增大，肺淤血征。(3)支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难、肺部闻及哮鸣音。但肺癌引起的咳嗽、喘息症状呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效，痰中可找到癌细胞，胸部X线片、CT或MRI检查、纤维支气管镜检查常可明确诊断。(4)自发性气胸：病程较长的支气管哮喘患者由于肺气肿和肺大泡的形成，可在哮喘急性发作时可并发气胸，表现为呼吸困难突然加重，可有胸痛，平喘药治疗效果不理想，通过体格检查和胸部X线检查可助诊断。治疗1治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则：消除病因，快速缓解症状、平喘、抗炎，提高病人的生命质量。2治疗方案： (1)消除病因。(2)支气管扩张剂：2-受体兴奋剂：可用吸入型长效2-受体兴奋剂，如沙美特罗或福莫特罗，或口服缓释片剂；按需使用吸入型短效2-受体兴奋剂，如沙丁胺醇。茶碱类药物；2-受体兴奋剂效果不佳时，可选用茶碱缓释片。抗胆碱能类药物：患者无法耐受2-受体兴奋剂可选用异丙托溴铵。(3)抗炎药物：常选择吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特罗替卡松干粉吸入剂等。(4)其他药物：白三烯受体拮抗剂：如安可来或顺尔宁。肥大细胞膜稳定剂，如酮替芬等。泌尿系统案例1病史摘要：王，女性，23岁。主诉：泡沫尿、尿色加深伴腰酸、乏力2月。患者2月前无明显诱因出现泡沫尿、尿色加深及腰酸、乏力，并逐渐加重，到当地医院就诊，化验尿常规后拟诊为“慢性肾炎”，给予泼尼松50毫克天口服等药物治疗2周，病情仍有加重趋势，故来本院就诊。发病前无咽痛、发热及长期用药史，无高血压，糖尿病及反复尿频、尿急、尿痛和腰痛史，发病以来无明显尿量减少、浮肿、头部胀痛，无关节酸痛、皮肤出血、面部红斑等。病程中精神、饮食和睡眠均不佳，大便正常，体重无明显变化。2病史分析：(1)慢性肾炎：起病隐匿，缺乏较典型的临床表现，许多患者偶然在体检时发现。泡沫尿和尿色加深是最常见的主诉，尿中泡沫的多少取决于漏出的蛋白量；尿色加深程度与尿中的红细胞数有关。此外，还可有浮肿、腰酸和乏力等症状，均缺乏特异性。(2)体格检查和实验室检查应侧重于下列疾病的鉴别：出现大量蛋白尿同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，需明确是否SLE引起的狼疮性肾炎；有长期高血压病病史，需考虑高血压肾损害；有慢性肾盂肾炎病史或长期服用某些药物，需与慢性肾盂肾炎或药物所致肾间质病变鉴别等。(3)病史特点：年轻女性，平时无慢性疾病史。泡沫尿、尿色加深及腰酸为主要临床表现。中等量蛋白尿(24小时尿蛋白定量13g之间)。临床上无SLE、高血压病和慢性肾盂肾炎等病史。体格检查1结果： T 36.5，P 85次分，R 20次分，Bp 16090mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音；心界无扩大，心率92次分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿。2体检分析：(1)查体特征：血压增高。无其他阳性体征。(2)慢性肾炎的体格检查缺乏特征性体征，临床表现各异。如果蛋白尿较多，可有浮肿的体征。(3)慢性肾炎患者常合并高血压。如血压长期得不到控制，则肾功能损害进展较快，预后差。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：Hb14.5gL，WBC 4.7109/ L、N 0.65，Plt 156109/ L；尿常规：蛋白150mgdl，RBC 3050HP，24小时尿蛋白定量2.1g；血生化：血浆白蛋白36.8gL，血肌酐86umolL，血尿素氮7.9mmolL，血糖5.3mmolL；IFANA(-)，ENA(-)，dsDNA(-)，ANCA(-)；HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBcAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HCV-Ab(-)(2)血尿部位鉴别诊断提示肾性血尿。(3)肾脏超声：肾脏左侧10.2cm5.6cm，右侧10.1cm4.4cm，两侧大小正常，皮髓质分界清。(4)肾活检：免疫荧光示IgM(+)，呈颗粒状或团块状，局灶节段性沉积在系膜区，光镜下19个肾小球中有4个呈球性硬化，另2个呈节段性硬化灶，余部分小球节段性系膜细胞和基质轻度增多，轻度小管间质病变，小管灶性变性。2辅助检查分析：(1)蛋白尿：慢性肾炎的蛋白尿13.5gd。(2)血尿：该患者血尿部位鉴别诊断显示的肾性血尿指肾小球源性血尿，符合肾性血尿。(3)肾活检：慢性肾炎是临床表现相似的一组肾小球疾病，其病理类型和病变轻重各不相同，因此肾活检对诊断和判断预后具重要意义。主要病理类型有：系膜增生性肾炎；膜性肾病；局灶性、节段性肾小球硬化；系膜毛细血管性肾小球肾炎；增生硬化性肾小球肾炎。该患者是硬化性肾小球肾炎或终末期固缩肾的前期。(4)慢性肾炎的诊断必须除外继发疾病：根据病史、体检结合实验室检查基本除外狼疮性肾炎、高血压肾病、间质性肾炎等疾病。诊断与鉴别诊断1诊断：慢性肾炎局灶节段性肾小球硬化2诊断依据：(1)泡沫尿、尿色加深伴腰酸、高血压等病史。(2)中等量蛋白尿(24小时尿蛋白定量3.5g，血浆白蛋白30gL是必备条件。(2)体格检查和实验室检查要侧重下列疾病的鉴别：出现大量蛋白尿的同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，应明确是否SLE引起的狼疮性肾炎；出现四肢皮肤出血点，需考虑紫癜性肾炎；伴有长期血糖升高，则需考虑糖尿病肾病；尿中有轻链排出伴骨痛，需考虑骨髓瘤性肾病；原有乙型肝炎病史，需注意乙肝相关性肾炎可能。(3)病史特点：泡沫尿和浮肿。大量蛋白尿。临床上无SLE、糖尿病、过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、肝炎等病史。体格检查1结果： T 36.5，P 92次分，R 20次分，Bp 11065mmHg。发育正常，营养中等，表情自如，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；睑结膜无苍白；左肺呼吸音清晰，右下肺呼吸动度减弱、触诊语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音稍低，左肺呼吸音叩诊呈清、呼吸音清晰，双肺未干湿啰音；心界无扩大，心率92次分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹部呈蛙状，肝脾肋下未及，移动性浊音(+)，胸部、腹部及四肢皮肤浮肿明显、呈凹陷性、下肢浮肿一直延及大腿，可触及双侧足背动脉。2体检分析：(1)查体特征：四肢凹陷性浮肿。右侧胸腔积液征和腹腔积液征。无肝病面容、体征及心衰、内分泌疾病的体征。(2)肾病综合征的浮肿多发生于较疏松部位(如眼睑)或最低部位(如直立位下肢、平卧位腰骶部等)。典型浮肿压之凹陷，手感疏松，当低蛋白血征明显时可出现胸、腹水。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：RBC 3451012L、Hb 14.5gL，WBC 5.6109L、N 0.65，Plt 156109L；尿常规：蛋白500mgdl，24小时尿蛋白定量8.8g；蛋白电泳：清蛋白40，12.5，221.5，28，8；血生化：血浆白蛋白14.6gL，甘油三酯8.3mmolL，胆固醇11.2mmolL，血肌酐56molL，血尿素氮7.3mmolL，血糖5.3mmolL；IFANA(-)，ENA(-)，dsDNA(-)，ANCA(-)；HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBcAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HCV-Ab(-)。(2)胸片：右下肺野出现外高内低密度增高影，提示右侧胸腔积液。(3)B超：大量腹腔积液；左侧肾脏12.6cm6.6cm，右侧13.1cm5.4cm，皮髓质分界清。(4)肾活检：免疫荧光：IgG(+)，呈细颗粒状，弥漫沉积于毛细血管襻；光镜：见15个小球，毛细血管基底膜弥漫性增厚呈钉突样改变；电镜：多数电子致密物沉积于上皮细胞下。2辅助检查分析：(1)大量蛋白尿：正常情况下24小时尿蛋白定量3.5gd。(2)低蛋白血症：肾病综合征时大量白蛋白从尿中丢失，原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解(每日可达10g)，肝脏合成不足以克服丢失和分解时就出现低蛋白血症；此外胃肠道水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等，也是加重低白蛋白血症的原因。(3)水肿：肾病综合征时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，引起皮下及浆膜腔的积液。(4)高脂血症：高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血中低密度和极低密度脂蛋白浓度的增加，常与低蛋白血症并存；原发性肾病综合征的蛋白电泳以2和升高为主。(5)肾病综合征的诊断必须除外继发疾病：狼疮性肾炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等疾病。(6)原发性肾病综合征主要病理类型：微小病变型肾病；系膜增生性肾小球肾炎；系膜毛细血管性肾小球肾炎；膜性肾病和局灶性节段性肾小球硬化；该患者肾活检已有钉突形成，诊断为膜性肾病II期。诊断与鉴别诊断1诊断：原发性肾病综合征膜性肾病II期2诊断依据：(1)大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量3.5克。(2)低蛋白血症，血浆白蛋白浓度0.5g24小时，或定性(+)；或细胞管型。8)神经系统异常；癫痫发作或精神症状。9)血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。10)免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗ds-DNA抗体或抗SM抗体阳性或梅毒血清学试验假阳性。11)抗核抗体(ANA)阳性。(2)该患者存在：1)蛋白尿、血尿；2)四肢关节疼痛；3)ANA(+)；4)抗dsDNA(+)；5)白细胞减少(仅查及一次，可疑)。同时，该患者的肾脏穿刺结果支持狼疮性肾炎诊断。另外该患者有重度贫血，但网织红细胞不高，Coomb试验(一)，不能作为SLE的诊断依据。3鉴别诊断：(1)肺肾综合征(Goodpasture综合征)：这一鉴别对于该患者极为重要，关系到除大剂量激素及CTX冲击治疗以外，是否需要加用血浆置换治疗。该患者主要表现为肾炎、出血性肺泡炎，可在血浆中检测到抗肾小球基底膜抗体，肾穿免疫荧光可见IgG在肾小球基底膜上的线性沉积。该患者未查及该抗体，也未见典型免疫荧光表现，应用大剂量激素冲击治疗冲击治疗后肺出血症状迅速缓解，故可排除Goodpasture综合征的存在，考虑肾脏和肺脏的表现为SLE所致。(2)狼疮肾炎常规还需要与原发性肾小球肾炎、乙肝相关性肾炎、IgA肾病等鉴别诊断，可通过肾脏穿刺及相关病原学检查明确诊断，狼疮肾炎特征性的特征性表现是重要的鉴别依据。(3)活动性肺结核：该患者在开始激素治疗后出现咯血，应注意在免疫抑制治疗后出现的继发感染，其中肺结核可伴有咯血。该患者的肺部影像学表现不支持肺结核，结合其治疗效果，在应用激素治疗后迅速缓解，也与结核病的表现不同。治疗1治疗原则：积极应用免疫抑制剂，使病情尽快缓解，同时加以利尿等辅助治疗控制症状；并应积极防治免疫抑制剂应用过程中出现的感染、应激性溃疡、电解质紊乱、骨质疏松等副作用。2治疗方案：(1)入院后应用甲强龙60mg天静脉滴注治疗系统性红斑狼疮。(2)维持电解质平衡，对症治疗。(3)环磷酰胺(CTX)冲击治疗。对于型狼疮肾炎，环磷酰胺为首选免疫抑制(4)必要时行血浆置换治疗。甲状腺功能亢进症1病史摘要：张，女，32岁。主诉：心慌、消瘦，伴颈部增粗两月。患者2月前无明显诱因出现心慌、消瘦、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，自己发现颈部增粗，脾气急躁，在外院化验检查甲状腺功能后诊断为“甲状腺功能亢进症”，为进一步诊治收住入院。自发病以来小便正常，大便次数增多、35次天，体重减轻约5Kg。既往身体健康，个人史无特殊，其姐有桥本甲状腺炎病史。2病史分析：(1)关于消瘦的病史采集，应重点了解患者的既往病史、有无诱发因素、消瘦的程度、有无其他伴随症状等，大致可以确定内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进症(甲亢)、糖尿病等引起消瘦的常见疾病，也要注意询问有无其他慢性疾病、如恶性肿瘤、结核病等慢性消耗性疾病的可能。(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别。甲状腺功能亢进症的典型表现是甲状腺激素增高引起高代谢综合症、甲状腺肿大和突眼，伴有血中甲状腺激素的增高。恶性肿瘤患者也可出现明显消瘦、恶病质，诊断的关键是经过仔细检查发现原发病灶。结核病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同时也应伴随原发病的表现。(3)病史特点：女，33岁，2月前出现心慌、消瘦，伴颈部增粗。有脾气急躁、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，大便次数增多35次天，体重下降4kg。其姐有桥本甲状腺炎病史。体格检查1结果： T 37.0，P 110次分，R 20次分，Bp 13070minHg。发育正常，营养中等，步入病房，白主体位，神志清楚、应答切题；皮肤黏膜无黄染，未见淤点淤斑和出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼球无突起，甲亢眼征阴性；颈软，双侧甲状腺弥漫性度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率110次分，律齐，心尖区闻及级收缩期杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，双下肢及胫前无浮肿，双手细震颤。2体检分析：(1)查体特点：双侧甲状腺弥漫性度肿大。心率110次分，律齐，心尖区闻及级收缩期杂音。双手细震颤。(2)综合分析以上特点，提示甲亢。辅助检查1结果：(1)实验室检查：FT3l0.9pmolL，FT446.7pmolL，TSH 0.005mIUL，尿碘181.8ngL，甲状腺自身抗体：TmAb236、TgAb326、TPOAb 18741Uml、TRAb 663uL；肝功能ALT 132mmolL、AST 98mmolL，胆固醇2.6mmolL；血糖、电解质、肾功能、血、尿、大便常规、血癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25均无异常。(2)心电图：窦性心动过速，心率120次分。(3)胸片：无异常。(4)甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富，内部回声欠均。(5)甲状腺摄碘率：2小时50.2、6小时74.9、24小时78.9。(6)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。(7)甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。2辅助检查分析：该患者TSH降低、FT3、FT4升高，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高，B超提示双侧甲状腺弥漫性增大提示Graves病，一般生化检查提示转氨酶升高、胆固醇降低、心电图提示窦性心动过速（心率120次分）与甲亢有关；血糖正常可排除糖尿病；癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25，胸片和腹部B超正常不提示恶性肿瘤；肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。诊断与鉴别诊断1诊断：甲状腺功能亢进症Graves病2诊断依据：(1)病史：年轻女性，典型的甲状腺激素增高引起的高代谢综合征，伴甲状腺肿大；其姐有桥本甲状腺炎病史。(2)体检：双侧甲状腺弥漫性度肿大；心率110次分，律齐，心尖区闻及级收缩期杂音；双手细震颤。(3)辅助检查：FT3、FT4升高、TSH降低，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高；B超示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。3鉴别诊断：(1)单纯性甲状腺肿：往往无甲亢症状，甲状腺摄碘率可增高、但高峰不前移；血清FT3、FT4和TSH正常；TSAb、TGAb和TPOAb等甲状腺特异性抗体阴性。(2)糖尿病：可有口干、多饮、多尿、多食和消瘦，无甲状腺激素增高引起的高代谢综合征、突眼和甲状腺肿大，血糖增高而甲状腺功能正常有助于鉴别。但应注意排除甲亢引起的继发性糖尿病和糖耐量异常。(3)嗜铬细胞瘤：同甲亢相似，有高代谢症状、心动过速、手抖和多汗等症状；但嗜铬细胞瘤患者无甲状腺肿大、甲状腺功能正常，而常有高血压，尤其是发作性高血压；血、尿儿茶酚胺及其代谢物升高，肾上腺影像检查异常等均有助于鉴别诊断。(4)其他：本病还需同结核病、桥本甲状腺炎、恶性肿瘤等疾病相鉴别。治疗1治疗原则：在适当休息、合理膳食的基础上，根据患者的病情和身体状况选择药物、放射性碘或手术治疗。2治疗方案：(1)一般治疗：高热量、高蛋白质、高维生素和低碘饮食，适当休息，避免过度紧张及精神刺激。(2)药物治疗：适用于轻症初发者；甲状腺轻度肿大；年龄20岁以下的病人；妊娠妇女；甲状腺术前准备或术后复发又不适宜131I治疗者，或作为131I治疗的辅助措施。常用药物如下：硫脲类（丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑)；-受体阻滞剂；复方碘溶液（仅用于术前准备和甲状腺危象的治疗）。治疗中应严密观察硫脲类药物的毒副作用如白细胞减少。(3)放射性碘治疗：适用于病情反复发作者；杭甲状腺药物过敏者；术后复发者；伴有甲亢性心脏病的中老年病人。(4)手术治疗：适用于甲状腺肿大明显，尤其有压迫症状者；抗甲状腺药物治疗无效或停药复发者；甲状腺有实性结节，疑有恶变者；胸骨后甲状腺肿患者。神经系统案例脑出血1病史摘要：2严，男，47岁。主诉：突起头痛、右侧肢体麻木无力伴言语不清6小时。6小时前患者正在做体力活动时突感左侧头痛，随即出现右侧肢体无力、麻木，站立不能，伴言语不清、口角流涎，无恶心、呕吐、抽搐和意识障碍。即急送入当地医院，测血压为19095mmHg，急诊颅脑CT检查提示“左侧基底核区出血”收入院。起病以来患者精神差，未进食，无大小便失禁。既往无类似病史，否认高血压病、糖尿病、高脂血症和心脏病史，有长期吸烟饮酒史。患者母亲有高血压病，6年前死于脑出血。2病史分析：(1)关于偏瘫的病史采集应重点询问患者的发病年龄、发病情况、病程进展、症状达到高峰的时间，是否伴有头痛、呕吐、意识障碍，是否伴有脑神经功能障碍、感觉障碍、失语等症状，是否有发热、消瘦等表现。通过对肢体瘫痪特征的仔细了解，大致可以确定是脑出血、脑梗死、脑外伤、颅内感染等病变。(2)体格检查及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。中老年患者，活动中起病，突发头痛、头晕、恶心、呕吐，出现偏瘫、偏麻、失语、意识障碍等，血压增高明显，起病即达到高峰，短期症状无缓解，提示脑出血；中老年患者，安静休息时起病，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显，无明显头痛、呕吐、意识障碍，症状在数小时或更长时间内加重，提示缺血性脑血管病；偏瘫继发于明确的颅脑外伤提示脑外伤。(3)病史特点：中年男性，有脑出血家族史。在体力活动时突然出现左侧头痛、右侧偏瘫、偏麻。伴有言语不清，口角流涎。体格检查1结果： T 36.6，R 20次分，P 80次分，Bpl9095mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼球震颤，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，口角左歪，伸舌向右偏斜；颈软；双肺未闻及干湿啰音；心率80次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科体格检查：运动性失语，眼底未见视乳头水肿，右侧肢体肌力0l级、肌张力减低，腱反射消失，痛、温度觉较左侧减退，深感觉正常；左侧肢体肌力5级，肌张力、腱反射和痛、温度觉正常；病理反射未引出，克氏征、布氏征阴性。2体检分析：(1)查体特点：血压明显升高。右侧偏瘫伴运动性失语。右侧偏身浅感觉障碍。神志清楚，脑膜刺激征阴性。(2)该患者的体征提示病变位于左侧基底核区，结合病史，考虑脑出血可能性大，但是颅高压和意识障碍不明显，脑梗死不能除外。辅助检查1结果：(1)实验室检查：WBC 8.7109L、N 0. 80，血糖、血脂、肝肾功能、电解质均正常。(2)颅脑CT：左侧基底核脑出血，内囊受累。2辅助检查分析颅脑CT是临床疑诊脑出血的首选检查方法。发病后CT即可显示新鲜血肿，并可显示血肿部位、大小、形态、是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水，有助于确诊及指导治疗；1周后血肿周围有环形增强，血肿部分吸收后呈低密度或囊性改变。急性期颅脑MRI对幕上及小脑出血的诊断价值不如CT，对于脑干出血则优于CT；MRI可显示血管畸形的流空现象。怀疑脑血管畸形、血管炎等需行数字减影脑血管造影(DSA)检查，尤其是血压正常的青少年患者必须查明病因，预防复发。诊断与鉴别诊断1诊断：(1)脑出血(左侧基底核区)(2)高血压病3级极高危组2诊断依据：(1)中年男性，活动中突然起病。(2)有高血压病、脑出血家族史。(3)突发头痛、右侧肢体麻木无力，伴言语不清、口角歪斜。(4)体检血压增高、运动性失语、右侧中枢性面舌瘫、肢体偏瘫、偏身浅感觉减退(5)颅脑CT显示：左侧基底核区血，累及内囊。3鉴别诊断：(1)脑梗死：患者头痛、呕吐等颅内压增高症状不明显，无明显意识障碍，症状常在数小时至数天达高峰，典型者不难鉴别，不典型者颅脑CT可助鉴别。(2)肿瘤卒中：发病前可能有慢性头痛病史，颅脑CT可能发现血肿呈混杂密度，但有时需经动态观察才能最终确诊。(3)脑血管炎：常发生于年青患者，血清免疫学检查可能有异常改变，DSA有助于该病的诊断。(4)全身性疾病；对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(如酒精药物、一氧化碳等)及代谢性疾病(如糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症等)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索。治疗1治疗原则：急性期应保持安静，防止继续出血；脱水降颅压，调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。2治疗方案：(1)一般治疗：尽可能就近治疗，减少不必要的搬动；平卧休息，保持安静，减少探视；严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，必要时给氧。定时更换体位，防止褥疮。(2)维持水、电解质平衡。(3)脑水肿的治疗：常选用甘露醇或利尿剂，也可选用人血白蛋白。(4)调整血压。 (5)防治并发症。 (6)必要时手术治疗。(7)康复治疗。病例慢性胃炎1病史摘要：黄，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。患者曾于6年前因进食过量出现上腹部胀痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹隐痛，感上腹部闷胀不适，症状时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。2病史分析：(1)对于腹痛病人必须认真采集病史，了解诱因的同时，重点强调疼痛的部位、性质、持续时间，缓解方式以及伴随症状，初步判断引起腹痛的脏器和病变性质。(2)在采集病史时应对一些常见病的症状进行鉴别，使下一步的体格检查及辅助检查更有目的性和侧重点。如进