创伤病人的急救护理CPCR技术.ppt

创伤病人的急救护理 -CPCR技术 急急 诊诊 医医 疗疗 服服 务务 体体 系系 呼救、现场救护、呼救、现场救护、 途中监护、运送途中监护、运送 危重病人监护危重病人监护 院前急救 院内急诊 重症监护 各专科绿色通各专科绿色通 道抢救道抢救 手术室手术室 院前急救院前急救 ( (prehospitalprehospital emergency medical care) emergency medical care) 指急、危、重伤病员进入医院以前的医疗救护指急、危、重伤病员进入医院以前的医疗救护 广义院前急救广义院前急救： 指伤病员在发病或受伤时，指伤病员在发病或受伤时， 由由医护人员或目击者医护人员或目击者进行必要的急救，以维持进行必要的急救，以维持 基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的 总称。总称。 狭义院前急救狭义院前急救： 指有通讯、运输和医疗基本指有通讯、运输和医疗基本 要素构成的要素构成的专业急救机构专业急救机构，在病人到达医院前，在病人到达医院前 实施的现场救治和途中监护的医疗活动。实施的现场救治和途中监护的医疗活动。 病人发病病人发病地点地点在医院以外，急救在医院以外，急救时间时间在进入医院以前在进入医院以前; ; 病人的病情危急严重，必须进行及时抢救病人的病情危急严重，必须进行及时抢救; ; 是进入医院以前的救治，而不是救治全过程是进入医院以前的救治，而不是救治全过程; ; 经过抢救的病人，需要运送到医院进行系统救治经过抢救的病人，需要运送到医院进行系统救治. . Chapter 1 Cardiac arrest and Cardio- pulmonary-cerebral resuscitation Section 1 Cardiac arrest 心搏骤停(Cardiac arrest)是指患者的心 脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的 打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能丧 失，引起全身严重缺血、缺氧。 猝死（sudden death) 指平素健康的人或 病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意 料之外的循环呼吸停止 ，在发病6小时之内 死亡（WHO)。 (一)心室颤动(室颤) ventricular fibrillation (二)心室停顿(心室静止) ventricular standstill (三)心电-机械分离 electro-mechanical dissociation 造成心搏骤停的原因 呼吸停止 严重的电解质与酸碱平衡失调 药物中毒或过敏 电击、雷击或溺水 麻醉和手术中的意外 其他(心导管检查、造影等） 冠心病、心肌病 心脏骤停的判断标准 （二）诊断（二）诊断 （一）临床表现一）临床表现 1.意识突然丧失 2.大动脉搏动消失 3.呼吸断续，呈叹息样，很快停止 4.瞳孔散大 5.紫绀 意识突然丧失伴以大动脉搏动消失 心搏骤停对人体造成的危害 10-20秒钟 意识丧失 20-40秒钟 呼吸停止 60秒钟 瞳孔散大 1分钟以上 脑细胞损伤 4-6分钟 脑细胞发生不可逆的死亡 自动体外除颤 Auto-mated External Defibrillation 每延迟1分钟，复苏成功率下降710% CA后1分钟内实施CPR，存活率为 4060%，实施AED存活率为90% 表 心脏骤停抢救开始时间与抢救成活率的关系 基础生命支持 进一步生命支持 生存率 (心停搏后)0-4min (心停搏后)0-8min 43% 0-4 16+ 10% 8-12 0-16 6% 8-12 16+ 0 12+ 12+ 0 Section 2 Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation 1958 Peter Safar 口对口人工呼吸 1960 Kouwenhoven 闭胸心脏按压 心泵学说 胸泵学说 CPR CPCR 三期九步骤法 vCardio-Pulmonary- Cerebral Resuscitation， CPCRCPCR BLS (Basic life support)BLS (Basic life support)期期 A airway B breathing C circulation ACLS(advanced cardiac life support)ACLS(advanced cardiac life support)期期 D drug E electrocardiograph F fibrillation treatment PLS(prolonged life support)PLS(prolonged life support)期期 G gauging H human mentation I intensive care Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation， CPCRCPCR BLS (Basic life support)BLS (Basic life support)期期 A airway B breathing C circulation A airway B breathing v口对口人工呼吸法 v是一种快速有效的人工呼吸方法。如果 救护者以正常两倍的换气量规律地吹气 ，可使病人PaCO2达3040mmHg； PaO275mmHg; SaO290%。 B breathing 人工呼吸的注意事项 人工呼吸的注意事项 v保持气道通畅。 v防止交叉感染，可用纱布盖于病人的口鼻上。 v有足够的气体量，使胸廓抬起，但一般不超过 1200ml,吹气过大过猛易使气体吹入胃内，引 起胃胀气。 v吹气时间宜短，以占呼吸周期的1/3为宜。 v人工呼吸应与自主呼吸同步进行。 v通气适当的指征以患者胸廓起伏并于呼气时听 到或感到有气体逸出。 C circulation v是用人工的方法促使血液在血管内流动，供给 全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。 v方法:胸外心脏按压术（胸泵机制、心泵机制） 胸内心脏挤压术 C circulation 胸外心脏按压胸外心脏按压 胸外心脏按压的注意事项 胸外心脏按压的注意事项 v按压部位要准确； v按压平稳、规律，力量要均匀适度； v按压姿势正确，避免冲击式按压； v放松时定位的掌根部要离开胸壁； v头部适当放低，防止按压时呕吐物反流至气 管。 v按压时必须配合人工呼吸，并配合正确的单 人和双人按压时的比例。 胸外心脏按压胸外心脏按压 徒手或机械按压（Thumper机） 插入式腹部按压心肺复苏术-插入式 腹部反搏术（Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR) 本法使复苏的成功率和离院存活率提高了 一倍。 开胸心脏按压（开胸心脏按压（OCCPROCCPR） 适应证 (1)胸部创伤引起CA者,胸廓畸形或严重肺 气肿、心包填塞者 (2)经常规胸外按压10-15分钟(最多不超过 20分钟)无效者 (3)动脉内测压条件下，胸外按压时的舒张 压小于5.332kPa 心肺旁路心肺旁路体体外循环外循环 （Cardiopulmonary Bypass,CPB)Cardiopulmonary Bypass,CPB) 心肺支持（cardiopulmonary support) CPS 体外膜氧化(extracorporeal membrane oxygenation) ECMO 明显改善心、脑、肾上腺微循环灌注,延长复苏 时限,大幅度提高复苏率,特别是脑复苏成功率 （一）CPR有效的标志 v可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压 8KPa(60mmHg); v病人有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸； v瞳孔由大变小； v缺氧状况改善，皮肤粘膜转为红润。 (二) 复苏有效指征 1. 1.传统传统( (临床临床) )指标指标 2. 2.呼气末呼气末COCO 2 2 (end-tidal (end-tidal carbondioxidecarbondioxide, E, E T T COCO 2 2 ) ) 判断判断CPRCPR时的全身灌注时的全身灌注 (二) 复苏有效指征 1. 1.传统传统( (临床临床) )指标指标 2. 2.呼气末呼气末COCO 2 2 (end-tidal carbondioxide,E(end-tidal carbondioxide,E T T COCO 2 2 ) ) 判断判断CPRCPR时的全身灌注时的全身灌注 3. 3.冠脉灌注压冠脉灌注压（CPP)CPP) （三）复苏终止的指标（三）复苏终止的指标 1.复苏成功，转为复苏后监护； 2.经30分钟基础和进一步生命支持 ，心肌毫无反应； 3.已确定为“脑死亡”。 ACLS(advancedACLS(advanced cardiac life support) cardiac life support) 期期 v是在BLS的基础上，应用辅助技术和设备， 建立和维持有效通气和血液循环，识别和治 疗心律失常，改善并保持心肺功能，治疗原 发性疾病。 v主要包括呼吸支持、循环支持和复苏用药。 ACLS(advanced cardiac life support)ACLS(advanced cardiac life support)期期 D drug E electrocardiograph/ encheiresis F fibrillation treatment ( (一）用药途径一）用药途径 1.外周静脉 2.中心静脉 3.气管内 4.心内 5.肌注 ( (二）药物应用二）药物应用 1.肾上腺素 用药原则：早期、大剂量、连续使用 作用：可加速心率、中等程度地加强 心肌收缩，并增加血管阻力。 剂量：常规剂量0.02mg/kg 常用的首剂剂量1mg 中等剂量0.1mg/kg(新主张) 2.碳酸氢钠 可使血红蛋白氧离曲线左移 与H+起反应释出二氧化碳 在心肺复苏最初的1520min无需应用 早期应用的适应证: 原有代谢性酸中毒,PH7.1 高血钾 特殊中毒病例(如三环类药物中毒) 3.其他 血管升压素 抗心律失常药：利多卡因、溴苄铵 钙通道阻滞剂：异搏定、多氟嗪 铁离子螯合剂：去铁胺 氧自由基清除剂：SOD 吗啡受体拮抗剂：纳洛酮 心电监护和电除颤 一般对成人除颤电极板直径为10-13厘米,首 次用200焦耳电能，若无效第二次用200-300焦 耳，再无效时第三次用360焦耳。 对心室停搏者宜采用快速心脏起搏，可根据 不同情况及条件选用非创伤性经皮胸部电极贴 敷法起搏，经静脉右心室起搏，经食道起搏或 经皮穿刺入心室起搏。 氧疗和人工通气 v口咽通气管和鼻咽通气管 v气管插管术 v气管切开术 v简易呼吸器 v机械人工呼吸：呼吸机的使用 PLS(prolonged life support)PLS(prolonged life support)期期 G gauging H human mentation I intensive care (一)CA及CA复苏后脑血流动力学改变 2、多灶性无再灌流 3、全脑反应性充血 4、迟发性全脑或多灶性持续低灌流 5、后期的变化 1、CA引起的早期短暂性脑组织完全缺血 (二）脑复苏的意义 1.保证脑的血供和氧供，减少脑因缺 血缺氧而致的损害. 2.避免或减轻已经遭受缺氧损害的脑细 胞再次受“再灌注损伤”的打击. (三）脑复苏的措施 1.维持血压 2.呼吸管理 诱发高血压性再灌流+血液稀释 给氧+过度通气(有争议) 3.体温管理 防止高热、亚低温复苏 降温开始的时间在循环停止后 的最初5分钟。将体温降至亚冬 眠和冬眠水平，头部降至28 深低温(deep hypothermia):10-25C 中低温(moderate hypothermia):26-33C 轻低温(mild hypothermia):34-35C 亚低温 亚低温复苏机制 2 减少氧自由基清除剂的消耗，抑制 脂质过氧化酶的产生，从而保护和改 善神经系统功能，降低神经系统病残 率。 1 降低脑氧耗量 体温从常温(36-38C)每降低1C,脑组 织代谢降低6.7%,颅内压下降5.5% 亚低温方法 降温方法： 降温深度： 开始时机： CPR同时或自主循环恢复后立即给予 冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接 颈动脉灌注、腹腔冷灌注 34C-36C 亚低温方法 护理要点： 维持时间： 34C-36C的亚低温至少维持1-2h才能达 到最佳的神经保护作用； 一般2-3天,坚持到皮层功能开始恢复, 出现听觉为止； 及早降温、平稳降温、深度适当、 持续降温、缓慢升温 (三）脑复苏的措施 1.维持血压 2.呼吸管理 钙通道阻滞剂 神经保护剂 脱水剂 皮质激素 3.体温管理 4.脑复苏药物的应用 5.高压氧治疗