《围术期液体治疗》PPT课件.ppt

围术期液体治疗 v液体治疗 v液体复苏 v液体疗法 v容量治疗 v容量复苏 v输液疗法 历史回顾 v 始于19世纪中叶，医治霍乱大量腹泻引起的脱水 v 以后临床应用重点逐渐转移到外科领域 v 首先关注到手术和创伤所致血液和体液的丢失，开始 用生理盐水补充手术和创伤丢失的细胞液 v 20世纪50年代，外科学家More发现大量输液后导致水 和钠的潴留，应严格控制液体的入量 v 60年代Shires研究证实，大手术或创伤病人液体需求 量应该大于一般情况下的生理需要量，液体入量的限 制逐渐放宽 基本概念 v血液是由血浆和细胞组成 v血浆中的水是维持血容量的主要成分 v电解质除自身的离子功能外，主要是维持血浆 渗透浓度 v白蛋白是产生胶体渗透压的主要成分 v红细胞维持血液携氧功能 v血小板和凝血因子，保证血液的凝血和止血功 能 基本概念 人体液分布容量(表1) %体重容积(升/70公斤体重 ) 体液总量(TBW) 6042 细胞内液容量(ICV) 4028 细胞外液容量(ECV) 2014 组织间 液容量(IFV) 1611 血浆容量(PV) 43 液体扩容的动力学原理 预测输液后血容量扩充量公式(假定没有液体 外排) 血浆扩充容量(PVE)=静脉液体输入量(PV/VD) 其中VD代表液体分布容积(表1) 输注不含盐的5%葡萄糖液500ml 因其分布容积为全身液体量(TBW，占全身 体重的60%)，故 PVE(扩容量)=500(3/42)=36ml 如用其预扩充血容量500ml，则需输 注的量 PV=500(3/42)=7000ml 输注林格氏液或0.9%生理盐500ml 因其分布容积为细胞外液，故 PVE=500(3/14)=107ml 即：如预扩容500ml，则需输注 PV=500(3/14)=2300ml 输注白蛋白，主要保留在血管内，1克 白 蛋白可保留水份14-15ml在血管内。 5%白蛋白500ml含白蛋白25g，则可 保留375ml的水在血管内。 围术期液体需要量 对围术期液体需要量估什，从两方面考虑： p维持性液体治疗 p补偿性液体治疗 维持性液体治疗 病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体 丢失，包括隐性失水和显性失水两部分 隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水 分，机体能量消耗的25%用于隐性失水的 散失，每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢 失 机体每日能量消耗的估计方法 两种 u以体重为单位计算方式 010kg：100kcalkg1d-1 1120kg：50kcalkg1d-1 20kg以上：20kcalkg1d-1 u以体表面积单位计算 18002000kcal.m-2.d-1 体重为60kg的病人每日能量消耗 1010010504020=2300kcal/d 故 隐性失水量 23000.5=1150ml/d 显性失水 u指通过尿液排泄而引起的水分丢失 u据测算，每100kcal能量的消耗约可引起 65ml水分丢失 u体重为60kg的病人每日显性失水估计为 0.652300=1495ml 机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应 产生0.15ml内生水， 0.152300=345ml 故，每日维持性液体需要量 11501495345=2300ml 即相当于1ml.kcal-1.h-1 补偿性液体治疗 指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的 液体丢失进行补充。包括： 术前液体丢失即禁食禁饮： 110kg：4ml/kg/h 1120kg：2ml/kg/h 21kg以上：1ml/kg/h 体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为： 104102401=100ml/h 补偿性液体治疗 麻醉和手术丢失量 小手术：4ml/kg/h 中等手术：6ml/kg/h 大手术：8ml/kg/h 额外丢失量，主要为手术中出血量 围手术期液体量的估算 n根据上面叙述，体重60kg的病人，经术前 8h禁食，接受3h中等大小的手术，其围术 期输液量大致计算： (23008/24) (1008) (6603) 出血量 =2647出血量(ml) 注意 上述理论计算值只能用于指导临床实践， 作为参考。 在实际工作中，还应根据具体情况和监测 结果判断。(病情、心肺功能、体温、环境 、病人精神状态等) 还要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、 全血或成分血)和补液的时机和速度。 根据输液的反应和监测的结果不断调整补 液方案 用于容量治疗的液体 v晶体液 维持性液体 补充性液体 治疗性液体 v胶体液 天然胶体：白蛋白、人血浆蛋白 人工胶体：明胶类、右旋糖酐，羟乙基淀粉 v血液：全血、红细胞、血小板、冰冻血浆 晶体液 能有效地补充功能性细胞外液和保护肾功能，在 低血容量休克时应用己取得了肯定的效果，因此 ，晶体液总是容量治疗的始选或基础液体。 推荐首选复方乳酸钠(平衡液)，因其电解质浓度 最接近细胞外液的组成。 高渗盐液(7.5%氯化钠)：能快速升高血压和增加 心输出量，还具有用量小、对心肺功能干扰少和 降低颅内压等优点。 缺点 v停留在血管内只有20%，且平均45min，需输 注大量液体(14) v血清白蛋白的稀释，水分从血管内向血管外间 隙移动，导致组织水肿 v稀释血中凝血因子，降低血小板，可导致出血 ，血小板减少症 v血液稀释，降低血细胞压积，携氧能力下降， 减少组织氧合 用晶体液扩容的结果表现在 q如果达到扩容的目的就会造成组 织水肿 q如果想避免水肿的发生，就会补 液不足，导致循环不稳定 胶体液 天然胶体 o 人体白蛋白是单纯的白蛋白溶液，分子量为69000D， 分子大小均匀，不能透过肾小球滤过，制剂十分稳定 o 分布在血管内和组织间隙，约40%的白蛋白在血管内 ，组织间隙丰富，约23g/kg，在失血和蛋白质丧失的 情况下可向血管内转移 o 理论上1g白蛋白可扩容18ml水，但实际上，在进行小 手术的病人，50g白蛋白约能增加血容量500ml，同时 也增加血液粘稠度 o 故白蛋白不用作单纯容量补充，而主要用作治疗低蛋 白血症 人工胶体 明胶类 v 属于第一代人造胶体 3.5%尿素交连明胶(海脉素，血代) 改良琥珀酰明胶(血定安) v 分子量相对较小，血管留存时间短，24小时，易于被 肾脏代谢，没有明显的剂量限制 v 海脉素含钙量较高，不能与血制品经同一静脉通道输 入，在使用强心苷的病人也需注意其协同作用 v 明胶比其他胶体制剂过敏反应的发生率高(0.345%)， 可能与其组织胺释放有关 v 明胶是用牛的骨、肠等组织制成的 v 琥珀酰明胶作为体外循环预充液应用还是合适而安全 的 右旋糖酐 v属于第二代人造胶体，1945年问世，是临床应 用时间最长的人工胶体制剂 v6%右旋糖酐70是中分子溶液，结合水的能力 强，在血管内停留约6小时 v低分子右旋糖酐40和右旋糖酐20，临床常用， 平均分子量分别为40000D和20000D，易于从 肾小球滤过，扩容效力差，停留小于2小时 v右旋糖酐对凝血功能有明显的影响，易损害肾 功能，过敏反应多等缺点，目前己趋于淘汰 羟乙基淀粉(HES) 属于第三代人造胶体，根据分子量和取代级现己发展了三代 HES是从玉米中获得的支链淀粉的衍生物，由于支链淀粉被 淀粉酶快速降解，商业产品中以羟乙基取代C2、3、6上的脱糖基 描述HES的特征有三个方面：平均分子量，羟乙基取代级，取代 位置 。取代级越高，消除半衰期越长。 如贺斯液体为：200/0.5/4.6，表示平均分子量200000D，取代级 0.5(50%脱糖基被羟乙基取代)，4.6表示取代位置是C6位置的4.6 倍 HES不同的取代级对凝血和排除有重要的差别，例如130/0.4/4.6 血200/0.5/4.6相比对凝血功能影响很小，200/0.5/4.6对血小板功 能有抑制作用 溶剂的选择也有重要影响，HES在美国常用0.9%盐水溶解，大量 输入往往合并高氯代谢性酸中毒，如用乳酸林格氏液溶解，则很 少发生这种并发症且对凝血影响很小，因为溶剂中含有适量的钙 706代血浆 我国20世纪70年代推向临床 6“706”代血浆（20/0.91）为什么必须升级换代 ，因为它的分子量小(20,000D)，扩容效力60% ，扩容时间2小时，故易于经肾脏排除。 另一方面由于它取代级高(0.91)，消除半衰期 20天，体内存留时间长，且过敏反应较高，又无 防止和堵塞毛细血管渗漏作用，因而应当研制更 新一代的羟乙基淀粉。 羟乙基淀粉升级换代的要求是： v从低或高分子量走向中分子量 (130,000200,000D)； v从高取代级走向低取代级(0.5)； v从长消除半衰期走向短半衰期 (34小时)； v从无防止毛细血管渗漏走向有防止毛细血管渗 漏作用； v从高过敏反应走向低过敏反应。 v6贺斯(HAES 200/0.5)是德国费森尤斯公司 1982年开发的一种羟乙基淀粉，已在我国上市 和应用 vHAES的分子量为200,000D，平均克分子取代 级为0.5，其扩容效力可达100，扩容时间 48小时，但半衰期仅34小时 v过敏反应低，并具防止和堵塞毛细血管渗漏作 用 v当6HAES(2000.5)剂量达到2036ml/kg 时，不但无副作用，还可减少血管活性物质释 放，降低血液粘稠度，维持血容量和改善微循 环，使患者心脏指数、氧供和氧耗显著提高 液体治疗的原则和程序 正常人体对血液不同成分丢失的耐受限度是不 一样的 v对血容量丢失的耐受下限为100%，即任何量 的血容量减少都必须作相应补充 v对Hct的耐受下限为80%，即20%的失血(约 1000ml)可不必补充红细胞 v对血清白蛋白和凝血因子丢失的耐受性良好， 可耐受下限分别为50%和10%，故通常在大量 失血时才需作相应补充 ASA(美国麻醉医师协会)推荐的成分容量 治疗程序包括三项内容 v维持血容量正常 v保证足够的血液携氧能力 v保持正常的凝血功能和内环境稳定 失血性液体治疗的原则 失血量1000ml(约20%的血容量丢失)， 以贺斯、血定安等量补充，加用平衡液维持 失血量10003000ml(约20%35%) 贺斯、血定安和红细胞11补充 失血量3000ml(35%以上) 贺斯、血定安、红细胞、冰冻血浆按111 液体治疗的监测 v临床观察的体征、征状 v中心静脉压(CVP)，612cmH2O v血压(BP) v心率(HR) vHct、Hb、PT、APTT v全身氧供(DO2)，DO2600mlO2/min/m2 v胃肠粘膜内pH(pHi)，Trinder等发现持续pHi( 7.32超过1小时)是预示死亡的早期指标 v血乳酸测定 输血治疗的关注点 输血存在许多问题 v 输血反应：发热、过敏反应、溶血性输血 v 其他并发症：肝炎、HIV、其他感染性疾 病等 国家卫生部发布的输血指南 vHb100g/L者不必输血 vHb60100g/L者酌情输红细胞 vHb60g/L者需输全血 美国麻醉医师协会(ASA)成份输血指南 红细红细 胞 一般用于Hb60g/L，很少超过100g/L。 新鲜鲜冰冻冻血浆浆 一般用于PT/PTT1.5倍对照值。 血小板 一般用于血小板计数50109/L，很少超过100109/L。 冷沉淀物 一般用于出血和