《经方与临床》PPT课件.ppt

破题 w 经方的概念不清 w 临床的提法欠妥 伤寒、金匮并非经方之始伤寒、金匮并非经方之始 w汉书艺文志有经方类，共录书十一部，其 中“汤液经法三十二卷”所录方也应该是经方类 。 w西汉初年淳于意二十五诊籍中，已有“苦参汤 、半夏丸”等方剂。 w近年看到的汤液经法、辅行诀脏腑用药 法要均出于伤寒之前。 伤寒、金匮并非经方之始伤寒、金匮并非经方之始 w经方的概念应该明确 w狭义的经方指伤寒、金匮方 w失落的文明：仲景之前，西汉淳于意之后 伤寒、金匮并非经方之始伤寒、金匮并非经方之始 失落的原因失落的原因道教兴衰道教兴衰 辅行诀脏腑用药法要：辅行诀脏腑用药法要：大小阳旦汤大小阳旦汤 、大小阴旦汤、大小玄武汤、大小青龙、大小阴旦汤、大小玄武汤、大小青龙 汤、大小朱鸟汤、大小白虎汤、大小腾汤、大小朱鸟汤、大小白虎汤、大小腾 蛇汤、大小六陈汤等等蛇汤、大小六陈汤等等 仲景：仲景：桂枝、麻黄、柴胡、泻心、承气桂枝、麻黄、柴胡、泻心、承气 之类的方名之类的方名 伤寒论 经学与经方结合 w“仲景方实万世医门之规矩、准绳也，后之欲 为方圆平直者，必于是而取则焉。” w“天地气化无穷，人身之疾亦变化无穷，医之 良者引例推类，可谓无穷之应用，圆机活法， 内经是举，与经意合者，仲景书也。” 朱丹溪局方发挥 成方（传统方）成方（传统方） 包括古方、经方、时方包括古方、经方、时方 现代方现代方 建国后的处方建国后的处方 仲景方仲景方 的现代应用的现代应用 直接使用法直接使用法 例1 患者男，72岁，1983年秋就诊。胆囊炎。 发热不甚，腹痛不显，血象高，B超示胆 囊炎症，脉微细，但欲寐，身有微热，呕而不 适，小便利，手脚凉，方用四逆汤。 制附子10g 干姜6g 炙甘草18g 3剂药后诸症缓解，口服利胆片（自制药 ）巩固，又见反复，仍用上方，6剂而愈。 提示提示 呕而脉弱，小便复利， 身有微热，见厥者难治，四 逆汤主之。 直接使用法直接使用法 例2 患者女，32岁，1986年就诊。胃炎 。 胃痛不适，胀满难忍，不泛酸，食 寒凉疼痛加重，脉沉，舌淡，白苔。方 用小建中汤。 桂枝汤倍芍药，注意是赤芍，加饴糖 10块。病人服药20余天，随访数年，未 再复发。 提示提示 伤寒，阳脉涩，阴脉弦 ，法当腹中急痛，先与小建 中汤。不差者，小柴胡汤主 之。 直接使用法直接使用法 例3 患者男，45岁，干部。1988年就诊 。慢性结肠炎。 腹泻不适，泻后腹痛减轻，腹泻与进食无 明显相关性，久治无效。钡透示慢性结肠炎， 脉弦细，舌淡暗，白苔，根稍黄，方用乌梅丸 。 乌梅10g 细辛3g 干姜10g 黄连10g 当归10g 附子6g 蜀椒3g 桂枝6g 人参10g 黄柏15g 提示提示 蛔厥者，乌梅丸主之。 又主久利。 直接使用法直接使用法 例4 患者男，小儿，7岁，1988年就诊 。高热惊厥。 素有高热惊厥病史，此次因扁桃体炎发热 而致惊厥，诊时已肌注过安痛定等，患儿大汗 淋漓，烦躁，口干舌燥，渴饮不止，倦怠。白 虎加人参汤主之。 生石膏30g 肥知母10g 粉甘草6g 粳米15g 西洋参6g（另煎兑入） 提示提示 1.服桂枝汤，大汗出后，大烦 渴不解，脉洪大者，白虎加 人参汤主之。 2.若渴欲饮水，口干舌燥者， 白虎加人参汤主之。 直接使用法直接使用法 例5 患者男，50岁，干部。肠痈。 腹痛拒按，时有发热，常自汗出，小便正 常。脉数，舌如常。B超示阑尾炎；查血WBC 1.9*109/cm3。大黄牡丹皮汤主之。 大黄15g 牡丹皮10g 桃仁6g 瓜子15g 芒硝6g 提示提示 肠痈者，少腹肿痞，按之即 痛，如淋，小便自调，时时发热 ，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者 ，脓未成，可下之，当有血；脉 洪数者，脓已成，不可下也，大 黄牡丹汤主之。 金匮要 略 原方出入加减原方出入加减 例1 患者女，40岁，2000年就诊，荨麻疹。 大块风疹，易出汗，压迫处风疹尤甚。桂 枝汤加白鲜皮、丹皮等。 桂枝6g 赤芍6g 甘草3g 生姜3片 大枣6g 丹皮6g 白鲜皮15g 提示提示 病人脏无他病，时发热 ，自汗出而不愈者，此卫气 不和也，先其时发汗则愈， 宜桂枝汤。 原方出入加减原方出入加减 例2 患者女，46岁，1984年就诊。颅内肿瘤。 多形性胶质母细胞瘤，已失去手术机会， 每6小时用一次甘露醇，中间2次交替使用高渗 糖，但仍头痛、恶心、呕吐，渴欲饮水，水入 即吐。五苓散加减。 猪苓6090g 茯苓15g 白术9g 桂枝3g 白茅根30g 泽泻15g 酒军1015g 提示提示 渴欲饮水，水入则吐者 ，名曰水逆，五苓散主之。 金匮要略 原方出入加减原方出入加减 例3 患者女，36岁，1996年就诊。白塞氏病。 口腔和外阴溃疡反复发作，面颈部反复出 现毛囊炎，有时低热、头晕、疲乏、咽干。曾 在北京协和医院诊断为白塞病。甘草泻心汤加 减。 甘草6g 黄芩6g 党参9g 干姜3g 黄连1.5g 半夏9g 白英15g 大枣6枚 白花蛇舌草30g 另予苦参30g煎汤外洗阴部。 提示提示 狐惑之为病，状如伤寒，默 默欲眠，目不得闭，卧起不安， 蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲 饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、 乍黑、乍白，蚀于上部则声喝， 甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽 干，苦参汤洗之。金匮要略 原方出入加减原方出入加减 例4 患儿女，9岁。癫痫失神发作。 2004年就诊。 分娩时曾用胎头吸引器，6岁时开始出现 失神发作。服用丙戊酸钠不能完全控制。柴胡 加龙骨牡蛎汤。 柴胡6g 黄芩3g 桂枝3g 生姜1片 党参3g 制半夏4.5g 茯苓9g 大枣3枚 大黄3g 龙骨15g 牡蛎15g 白矾1.5g 郁金10g 提示提示 伤寒八九日，下之，胸 胁烦惊，小便不利，谵语， 一身尽重，不可转侧者，柴 胡加龙骨牡蛎汤主之。 原方出入加减原方出入加减 例5 患者男，59岁，1997年就诊。中风后遗症 。 患脑梗塞数年，经治好转，但左侧肢体拘 挛疼痛、凉麻不适，舌质稍暗，苔白，脉弦。芍 药甘草汤加味。 赤芍30g 甘草15g 豨莶草30g 木瓜15g 僵蚕10g 制附片6g 木防己10g 鸡血藤30g 并嘱将药渣再加水煮后泡洗患肢。 提示提示 伤寒，脉浮，自汗出，小 便数，心烦，微恶寒，脚挛急 ，反与桂枝汤欲攻其表，此误 也。得之便厥，咽中干，烦躁 吐逆者，作甘草干姜汤与之以 复其阳。若厥愈足温者，更作 芍药甘草汤与之，其脚即伸。 经方合用经方合用 例1 患者男，80岁耄耋老人，1989年春 节就诊。积食。 鳏居老人，春节时邻人多予美食，饕餮之 后，胸中烦闷，脘部按之钝痛，午后潮热，米 水难进，舌红，苔粘而黄。大承气汤合小陷胸 汤。 大黄9g 厚朴6g 枳实12g 元明粉3g 黄连3g 半夏9g 瓜蒌18g 1剂症减，2剂后改用山楂丸调理而愈。 提示提示 1.阳明病，谵语有潮热，反不能食， 胃中必燥屎五六枚也。若能食者， 但鞕耳，宜大承气汤下之。 2.问曰：人病有宿食，何以别之？师 曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺 中亦微而涩，故知有宿食，大承气 汤主之。金匮要略 3.小陷胸病，正在心下，按之则痛， 脉浮滑者，小陷胸汤主之。 经方合用经方合用 例2 患者男，20岁，1992年就诊。肾病综合征 。 颜面四肢浮肿，头眩心悸，小便不利、涩 痛，少腹胀满，口渴，心烦，舌淡白，苔水滑 ，脉沉。属阳虚水肿，阴水。猪苓汤合真武汤 。 猪苓15g 茯苓15g 泽泻10g 生姜3片 滑石10g 白术9g 茯苓9g 制附子6g 赤芍9g 阿胶15g（烊化） 提示提示 1.若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者， 猪苓汤主之。 2.少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛 ，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者 ，此为有水气，其人或咳，或小便利， 或下利，或呕者，真武汤主之。 3.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热， 心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者 ，真武汤主之。 经方合用经方合用 例3 患者男，50岁，1990年就诊。冠心病。 胸闷憋气，时有胸痛，窒息感，伴大便干 结、口臭。舌暗紫，有瘀斑，脉沉弦。瓜蒌薤 白半夏汤合抵当丸。 瓜蒌15g 薤白10g 半夏10g 桃仁15g 虻虫10g 水蛭粉3g(冲) 酒军6g(单包) 每剂加黄酒一杯煎服。 提示提示 1.胸痹，不得卧，心痛彻背者， 瓜蒌薤白半夏汤主之。 金匮要略 2.伤寒有热，少腹满，应小便不 利，今反利者，为有血也，当 下之，不可余药，宜抵当丸。 经方合用经方合用 例4患者男，57岁，1999年就诊，酒精 性肝硬化伴肝细胞性黄疸。 酗酒多年，现B超示肝硬化，血生化示酶 学增高。身目发黄，头重身困，嗜卧乏力，胸 脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口粘不渴，小 便不利，便稀不爽，舌质暗，有瘀斑，舌苔厚 腻，脉濡缓。茵陈五苓散合大黄蟅虫丸主之。 茵陈30g 猪苓60g 茯苓15g 白术9g 白茅根30g 泽泻15g 白蔻9g 炒麦芽15g 并嘱同时服大黄蟅虫丸成药。 提示提示 1.黄疸病，茵陈五苓散主之。 2.五劳虚极，羸瘦腹满，不能 饮食，食伤、忧伤、饮伤、 房室伤、饥伤、劳伤、经络 荣卫气伤，内有干血，肌肤 甲错，两目黯黑，缓中补虚 ，大黄蟅虫丸主之。 经方与它方合用经方与它方合用 例1 患者女，60岁，2004年就诊。失眠症。 患失眠症多年，常辗转反侧，难以入眠或 眠后易醒，甚则彻夜难眠，伴有头昏、心烦， 躁扰不宁，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉细 数。酸枣汤合朱砂安神丸。 酸枣仁30g 川芎6g 知母6g 甘草6g 茯神15g 黄连3g 生地10g 当归10g 朱砂1.5g(分冲) 提示提示 虚烦，虚劳不得眠，酸枣 汤主之。 金匮要略 经方与它方合用经方与它方合用 例2 患者男，45岁，2001年就诊。胆结 石、阻塞性黄疸。 胆石症病史多年，近数月出现黄疸，色泽 鲜明，心中懊恼，恶心纳呆，小便赤黄、短少 ，大便秘结，胁肋胀痛拒按，舌红苔黄腻，脉 滑数。茵陈蒿汤加姜春华利胆排石汤（金钱草 、大黄、枳实、虎杖、郁金） 茵陈30g 栀子10g 酒军6g 金钱草30g 枳实10g 虎杖15g 郁金10g 提示提示 1.伤寒七八日，身黄如橘子色 ，小便不利，腹微满者，茵 陈蒿汤主之。 2.谷疸之为病，寒热不食，食 即头眩，心胸不安，久久发 黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之 。 金匮要略 经方与它方合用经方与它方合用 例3 患者男，26岁，1998年就诊，喘息 性支气管炎。 患病多年，近日来因受凉诱发，求治时哮 声漉漉，喘息不止，张口抬肩，痰多而稀，鼻 流清涕，小便不利，舌淡胖，苔水滑，脉沉。 小青龙汤加自拟方。 麻黄3g 桂枝6g 赤芍6g 鱼腥草30g 干姜3g 甘草6g 细辛3g 五味子6g 地龙10g 川贝6g 合欢皮30g 穿山龙15g 炙杷叶10g 葶苈子15g 提示提示 咳逆倚息不得卧，小青 龙汤主之。 经方与它方合用经方与它方合用 例4 患者女，35岁，1992年就诊。萎缩 性胃炎。 胃脘痞闷，纳呆，体瘦力弱，偶有泛吐清 水，自觉心下坚硬如盘，舌淡苔水滑，脉沉。 枳术汤合摩罗丹主之。患者不愿服用中药汤剂 。 枳实15g 白术6g 2剂后患者自觉心下坚硬