连续性血液净化的临床应用（讲座.ppt

连续性血液净化的临床应用 河北省肾脏病研究中心 河北医科大学第三医院肾内科 王保兴 什么是连续性血液净化？ 连续性血液净化（ continuous blood purifi- cation,CBP）是指所有缓慢、连 续性清除溶质的血液净化技术。过去 称为连续性肾脏替代治疗。 （ continuous renal replace- ment therapy,CRRT） 连续性血液净化治疗的命名 中文 英文 缩写 连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltration CAVH 连续性静静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration CVVH 动静脉缓慢连续性超滤arteriovenous slowcontinuous ultrafiltration AVSCUF 静静脉缓慢连续性超滤venovenous slowcontinuous ultrafiltration VVSCUF 连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysis CAVHD 连续性静静脉血液透析continuous venovenous hemodialysis CVVHD 连续性动静脉血透滤过continuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF 连续性静静脉血透滤过continuous venovenous hemodiafiltration CVVHDF 连续性高通量透析 continuous high flux dialysis CHFD 高容量血液滤过 high volume hemofiltration HVHF 连续性血浆滤过吸附 continuous plasmafiltratoin-adsorption CPFA 日间连续性肾脏替代 治疗 day-time continuous renal replacement therapy DCRRT IHD与CBP常用治疗参数的比较 IHD CBP 血流量（ml/min)250350 150200 透析液流量（ml/min) 500800 1535 治疗时间 34h 24h/d 抗凝时间 短 长 总超滤量（ml/min)1030 1535 净超滤量（ml/min)1030 12 尿素清除率（ml/min) 200250 1535 IHD与CBP技术原理上的差别 IHD CBP 置换液 无 有 透析器 cellulose-based non-cellulosic 膜性能 一般 高通透性 生物相容性 一般 佳 精确液体平衡系统 无 有 IHD与CBP生理效应上的差别 IHD CBP 透析原理 弥散 对流 超滤 弥散 对流 血流动力学稳定性 可出现低血压 好 氮质血症控制 周期性、不稳定 持续、稳定、彻底 营养补充 难 易 水盐、电解质控制 周期性、不稳定 持续、稳定 失衡综合征 不排除 无 清除中分子物质 不能 能 CBP的优点 1.缓慢、连续性疗法 2.溶质清除多以对流为主 3.等渗性地清除溶质 4.可清除中、大分子炎性介质 5. 临床耐受性好，血流动力学稳定 6. 可使患者体温下降 7.可选用不同浓度的置换液 CBP的优点 8.溶质浓度没有反跳 9.可以满足高营养 10.膜的生物相容性好 11.膜的筛选系数高 12.膜的吸附能力强 13.有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持 时间。 CBP的缺点 1.连续性抗凝 2.间断治疗会降低疗效 3.对有益物质的清除（药物、营 养物） 4.费用比 IHD高 CBP的适应证 1.容量负荷过多 1.1维持性血液透析患者已有血管通路 （1）急性肺水肿 （2）血流动力学不稳定 1.2急性肾功能衰竭 （1）血流动力学不稳定 （2）心脏外科手术后 （3）心肌梗塞 CBP的适应证 （4）败血症休克 1.3心力衰竭 （1）对利尿剂无效 （2）应用正性肌力药物后仍无尿 1.4少尿患者而又需要大量补液时 （1）全静脉营养 （2）各种药物治疗 CBP的适应证 1.5慢性液体潴留 （1）腹水 （2）肾性水肿 2.清除溶质 2.1急性肾衰伴有心血管功能衰竭 2.2急性肾衰合并脑水肿 2.3急性肾衰伴有高分解代谢 2.4需要静脉营养 CBP的适应证 3.酸碱和电解质紊乱 3.1代谢性碱中毒 3.2代谢性酸中毒 3.3低钠血症 3.4高钠血症 4.非肾脏疾病 4.1全身炎症反应综合征（SIRS） 4.2多器官功能障碍综合征（MODS) CBP的适应证 4.3急性呼吸窘迫综合征（ARDS) 4.4挤压综合征 4.5乳酸酸中毒 4.6急性坏死性胰腺炎 4.7心肺旁路 4.8慢性心力衰竭 4.9肝性脑病 4.10药物或毒物中毒 系统性炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Synd- rome,SIRS）、多器官功能障碍综合征（ Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS）、多器官功能衰竭（ Multiple Organ Failure MOF） SIRS是指在创伤、休克、感染等因素作 用下，机体的炎症细胞被过度激活，释放多 种炎症介质，形成逐级放大的瀑布样连锁反 应，由于促炎和抗炎介质不平衡，最终导致 机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合 征。 如起始病因的刺激十分强烈或病程 中机体再次遭受损伤性打击，则SIRS进 行性加重，直至发展为单个器官功能衰 竭甚至MODS、MOF。SIRS、MODS 、MOF是一个动态连续体，启动扳机是 感染和创伤等，起点是SIRS，终点 MOF。而炎症介质的作用贯穿始终。这 些炎症介质包括内毒素、细胞因子、血 管活性物质、化学趋化因子和粘附分子 等。因此，采取各种措施降低或清除炎 症介质是治疗重的中的重要环节。 现已证实（1）CBP通过对流和 吸附可大量清除多种炎症因子，如血 小板活化因子、IL-1、IL-6、IL-8 、TNF-等，从而改善 SIRS和败 血症的预后。（2）改善血流动力学 状态，使患者的内环境更稳定。（3 ）清除心肌抑制因子。（4）吸附D 因子，阻止补体活化。（5）清除内 毒素等。 急性呼吸窘迫综合征（Acute R- spiratory Distress Syndrome ARDS）目前认为ARDS是MODS在肺 部的表现，在严重创伤、休克、感染等 致病因素作用下，机体释放大量炎症介 质入血，进而引起肺毛细血管通透性增 高，血液成分渗漏，肺间质水肿等改变 病情不断加重。进而引起呼吸困难、顽 固性低氧血症、肺顺应性降低、广泛肺 泡萎缩和透明膜形成。 已有研究发现，CBP治疗对ARDS可能 有改善作用。其作用机制为（1）通过高容 量血液滤过有效清除血循环中的炎症介质， 进而改善机体尤其是肺部的炎症反应，由于 炎症反应减轻、毛细血管通透性改善和脱水 ，因此肺间质水肿减轻，肺脏换气功能改善 。（2）水肿减轻，外周组织及重要脏器的 氧摄取提高。（3）碳酸氢盐置换夜的碱化 作用，有助于减少二氧化碳的产生，改善气 体交换参数，减轻高碳酸血症。（4）CBP 治疗引起的低体温可减少二氧化碳的产生， 减少辅助换气，缩短辅助呼吸的时间 ，以避免由换气导致的肺损伤。(5) 可使右房压和肺毛细血管楔压下降。 (6)持续、稳定地调控水、电解质、 酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。 (7)为营养及代谢支持创造条件。 急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎其发病机制是 胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织 ，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用 于 各种不同的细胞，释放出大量血管活 性物质（5-羟色胺、组织胺、激肽酶 ），导致胰腺坏死，炎症反应，血管 弥漫性损伤，血管张力改变，引起心 血管、肝和肾功能不全。 其治疗以手术、抑制胰腺分泌、预防 和治疗感染、扩容和对症治疗为主。 但采用手术等治疗不能阻止胰腺的自 身消化和并发症出现，近年来随着出 血坏死性胰腺炎发病机制研究的进展 ，各种炎症介质的致病作用逐渐被临 床医师所认识，连续性血液净化的作 用越来越受到重视。 其作用如下: (1)CBP能从体外循环中通过弥 散、对流、吸附炎症介质，如TNF、磷酯 酶和激肽等，下调炎症反应。(2)通过清除肺 间质水肿，改善微循环和实质细胞携氧能力 ，从而改善了组织氧的利用。(3)调整水、电 解质和酸碱平衡。(4)清除代谢产物。(5)克 服因静脉内输注营养液与维持体液平衡的矛 盾，保证提供一个相对稳定的内环境。(6)还 可以通过免疫吸附柱直接清除血肿内毒素。 肝功能衰竭与肝性脑病 在肝功能衰竭时，体内可潴留多种毒素 ，如胆红素、胆汁酸、吲哆、酚、硫醇、内 源性苯二氮卓类物质、芳香族氨基酸、氨、 乳酸等。这些物质迅速沉积，已被认为可引 起多脏器功能衰竭、肝性脑病、肝昏迷等各 种危及生命的肝衰并发症。连续性血液净化 治疗肝衰竭的目的就是通过清除血液中各种 毒素，使肝衰竭患者渡过危险期，以期获得 肝细胞再生和功能恢复，或等待进一步治疗 及肝移植。 连续性血液净化治疗肝性脑病可以清 除氨、假性神经介质（如羟苯乙醇胺 ）、游离脂肪酸、硫醇、氨、细胞因 子（如IL-1、IL-6、TNF)、芳香族 氨基酸，并可改变支链氨基酸与芳香 族氨基酸的比值，增加脑脊液中 cAMP的含量，从而改善能量代谢 ，使肝性昏迷患者清醒。 慢性顽固性心力衰竭 顽固性心力衰竭时有效循环量下 降，从而引起交感神经兴奋和肾素- 血管紧张素-醛固酮及血管加压素的 释放，使小动脉进一步收缩，肾脏对 钠的重吸收增加而加重水潴留，又进 一步引起肺灌注压升高。顽固性心力 衰竭患者对利尿剂和血管扩张剂无反 应时，连血性血液净化可有效的清除 体内水、钠潴留，并且有效血容量稳 定改善，同时还可以调整电解质紊乱 ，改善生化异常。连血性血液净化还 减少去甲肾上腺素、血管加压素及肾 素活性，阻断心肾恶性循环。 挤压综合征 发生挤压综合征时，肌肉组织受到1小时 以上的挤压，肌肉发生缺血坏死，在此基 础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管痉挛， 肌红蛋白变成不可溶性的血红蛋白，沉积 于肾小管，加速ARF发生。 处理：除了积极处理原发病，清除创伤 挤压的坏死组织外，早期行连续性血液净 化治疗（1）清除肌红蛋白，其分子量为 17800，血液滤过可有效清除。（2）纠正 电解质紊乱和酸碱平衡失调。（3）可给予 营养支持。 置换液配方 1.Port配方 第一组：0.9%NaCl 1000ml+10%CaCl 10ml 第二组：0.9%NaCl 1000ml+50%MgSO41.6ml 第三组：0.9%NaCl 1000ml 第四组：5%葡萄糖 1000ml+5%NaCO 3 250ml 最终的离子浓度分别为：Na+ 143mmol/L;Cl- 116mmol/L; HCO 3 - 34.9mmol/L;Ca2+2.07mmol/L; Mg2+ 1.56mmol/L;葡萄糖11.8g/L,并根据病情需要加入 10%KCl。 置换液配方 2.南京军区总医院配方 A液： 0.9%NaCl 3000ml+5%葡萄糖 1000ml+10% CaCl 10ml+50%MgSO4 1.6ml在使用前根据需要加入10%KCl。 B液：5%NaCO3250ml。 CBP中的抗凝 1.抗凝目标 （1）尽量减轻透析膜和管路对凝血系 统的激活作用，长时间维持滤器和管路 的有效性。 （2）使用最小剂量的抗凝剂量，保证 CBP的正常运行。尽量减少全身出血的 发生率，即抗凝作用局限在体外循环管 路内。 2.理想的抗凝技术应有以下特点 （1）用量小，维持体外循环有效时间长。 （2）不影响或可改善透析膜的生物相容性 。 （3）抗血栓作用强而致出血作用弱。 （4）药物后作用时间短，且抗凝作用主要 局限在滤器内。 （5）监测手段方便、简单、最好适合床旁 进行。 （6）长时间使用无严重不良反应。 （7）过量时有拮抗剂对抗。 3.常用的抗凝方法 （1）NS冲洗：其特点出血风险小，滤器寿命短，低血 小板，短管路，前稀释易成功。 （2）肝素：负荷量10002000u,维持量510u/（ kg.h)，其特点为标准技术，可用鱼精蛋白纠正，易产生 血小板减少。 （3）局部肝素化：负荷量10002000u,维持量 520u/（kg.h)，鱼精蛋白1020mg/h。其特点为减 少出血危险，需反复调整肝素/鱼精蛋白的比率。 （4）低分子肝素：负荷量40mg，维持量1040mg/h 。其特点减少出血危险，半衰期长，用鱼精蛋白不易完全 纠正。 （5)局部枸橼酸盐法:维持量4%枸橼酸钠 100180ml/h。其特点为减少出血危险，滤器寿命长， 需反复监测血钙和血气。 CBP的并发症 1.与技术相关并发症：抗凝引起的出血 ；体液失平衡：低血压和高血容量；低 钠血症；高血糖；体温不升。 2.与体外循环相关：管路脱落