冠心病他汀优化治疗策略.ppt

,acs他汀治疗-获益盲区与突破,陆国平 上海交通大学附属瑞金医院,as进展期,稳定型 心绞痛,斑块破裂,acs 猝死,破裂斑块修复,acs后 pci/cabg术后,从病理机制看临床冠心病患者类型,peter libby, circulation 2001;104;365-372,acs pci围术期,慢性稳定型chd 门诊长期管理,慢性稳定型chd 门诊长期管理,斑块形成,临床冠心病患者类型,慢性稳定型冠心病患者,acs患者,不稳定型心绞痛 心肌梗死,稳定型心绞痛 有心肌梗死病史 pci/cabg术后,他汀在冠心病患者中积累了丰富的证据,acs,慢性稳定型冠心病,miracl armyda-1 armyda-3 armyda-acs armyda-recapture naples ii prove it,tnt ideal reversal greace 4s hps,临床实践中， 如何更好利用循证优化他汀治疗?,慢性稳定型冠心病患者,acs患者,如何优化他汀治疗?,如何长期二级预防?,miracl：探索acs早期他汀强化治疗，患者能否更早获益,miracl,入选患者：不稳定性心绞痛/非q波心肌梗死，n=3086 入院1-4天使用阿托伐他汀 80mg/日治疗4个月 主要终点：死亡、非致死性心梗、心脏骤停复苏、有明确症状需住院治疗的心肌缺血,schwartz gg et al. jama. 2001;285:1711-1718,miracl：acs患者入院1-4天使用阿托伐他汀 80mg/日治疗4个月，显著降低心血管事件风险,schwartz gg et al. jama. 2001;285:1711-1718,p=0.048,阿托伐他汀80mg/日,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),累计事件发生率 (%),16%,早期即有分离,armyda-acs：探索未接受他汀的acs患者pci术前负荷量阿托伐他汀对30天预后的影响,入选患者 (n=191),非st段抬高的acs患者 给予早期介入治疗（48小时）,阿托伐他汀80mg/d40mg/d (n=96),安慰剂 (n=95),pci术 （n=171）,阿托伐他汀： 40mg/d,阿托伐他汀： 40mg/d,随机分组,主要终点：30天内发生主要心脏不良事件 （死亡、心肌梗死或血运重建）,术前12小时,patti g, et al. j am coll cardiol 2007;49:12728.,随机、安慰剂对照研究,阿托伐他汀,安慰剂,p=0.01,patti g, et al. j am coll cardiol 2007;49:12728.,armyda-acs：pci术前负荷量阿托伐他汀， 显著增加acs患者无心脏事件存活率,1,2,3,7,14,21,30,pci术后时间（天）,0,20,40,60,80,100,无主要心脏不良事件的存活率（）,95%,83%,armyda-recapture :评估长期接受他汀的acs患者，pci术前负荷量阿托伐他汀治疗的疗效,造影前12小时 阿托伐他汀80 mg 造影前2小时 阿托伐他汀 40 mg （ 177例）,pci,造影前 12 hrs、2hrs 安慰剂 （ 175例）,主要终点: 30天心脏死亡, mi, tvr（靶血管重建）发生率,30 天,长期 (30天)他汀治疗的择期pci的稳定型心绞痛 或 nste-acs 患者,阿托伐他汀40mg/d,j am coll cardiol 2009;54:55865,30天时主要联合终点显著降低,armyda-recapture:pci术前 负荷量阿托伐他汀显著改善acs患者预后,p=0.045,%,j am coll cardiol 2009;54:55865,armyda-recapture 述评-再获奇迹 pci术前负荷量阿托伐他汀治疗获益毋庸置疑,jacc 2009;54:566-8,基于armyda-recapture研究结果所支持的大量证据，pci术前他汀预治疗的获益已毋庸置疑！他汀的负荷剂量很可能也获益 based upon the body of evidence, supported by the armyda-recapture study results, it would seem virtually indisputable that pre-treatment with statins benets patients undergoing pci. likely, reloading is also beneficial 。,小结：pci术前无论是否服用他汀 负荷量阿托伐他汀均能显著改善acs患者预后,patti g, et al. j am coll cardiol 2007;49:12728. j am coll cardiol 2009;54:000000,acs患者无论既往是否服用他汀，无论急诊pci还是择期pci，术前阿托伐他汀负荷量治疗，术后继续强化他汀治疗，均可显著改善acs患者30天预后,探索单次负荷量阿托伐他汀 对围手术期心肌梗死的影响：naples ii,前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶，择期pci 未服用他汀 心肌坏死标记物阴性 （包括sap和uap）,术前24h 阿托伐他汀 80 mg （ 338名）,术前24小时 不服用阿托伐他汀 （330名）,阿司匹林 氯吡格雷 (术前 300 mg 负荷量),择期 pci,术后6hrs和12hrs ckmb 3x uln (围手术期心梗),n engl j med 2005;352,naples ii： pci术前负荷量阿托伐他汀减少围术期心梗的发生,0,2,4,6,8,10,12,14,16,阿托伐他汀组 (n= 338),对照组 (n = 330),p = 0.014 (or = 0.56; 95% ci = 0.35-0.89),%,9.5,15.8,ckmb 3unl患者的百分比,n engl j med 2005;352,pci围术期大剂量他汀治疗获益机制何在？,强化阿托伐他汀治疗获益机制：多效性,内皮 保护,抑制 炎症,抗氧化,抗血栓,内皮 保护,强化他汀治疗,事 件,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,uspio增强型mri信号强度差值（si）,uspio(ultrasmall superparamagnetic iron oxide )增强型mri 信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低,巨噬细胞活性,低,高,大剂量阿托伐他汀的抗炎症作用更强,p=0.3039,p0.0001,80mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少巨噬细胞浸润， 10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬细胞活性,j am coll cardiol 2009;53:00000,大剂量阿托伐他汀的抗血小板作用更强,j am coll cardiol 2007;49:103542,ldl-c降幅相同情况下， 40mg阿托伐他汀使血小板选择素表达显著降低，,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麦布,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麦布,p=ns,0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0,ldl-c自基线改变(mmol/l),acs住院10天内 tc 240mg/dl,入选患者(n=4162),阿托伐他汀80mg/日,普伐他汀40mg/日,prove it：acs后他汀治疗，是否降低心脏事件发生,随机,平均随访2年,主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,cannon cp et al. n engl j med 2004;350,prove it：阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%,cannon cp et al. n engl j med 2004;350,acs优化治疗策略,早强化，早获益 术前强化，额外获益 长期强化，持续获益,临床实践中， 如何更好利用循证优化他汀治疗?,慢性稳定型冠心病患者,acs患者,如何优化他汀治疗?,如何长期二级预防?,从单个斑块来看似乎是稳定的。,慢性稳定型冠心病患者，其实“不稳定”,peter libby, circulation 2001;104;365-372,as进展期,稳定型 心绞痛,斑块破裂,acs 猝死,破裂斑块修复,acs后 pci/cabg术后,斑块形成,如果从患者整个冠脉血管床来看， as的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行,circulation 2004;110:928-933 1/3 的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂,235名患者：急性心梗(ami, n=122)和稳定型心绞痛(sap, n=113) 检测手段：ivus,用ivus检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率,31,circulation 2004;110:928-933,大部分时间在 门诊管理,均为冠状动脉粥样 硬化性心脏病,阶段表现为炎症的 急性与慢性状态,由于不稳定斑块的存在 慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换,门诊,病房,慢性chd,acs,pc i围 术 期,慢性稳定型冠心病门诊长期管理的重要意义： 防止不稳定斑块破裂，减少慢性chd向acs转换,慢性chd,acs,pc i围 术 期,门诊,病房,大部分时间在 门诊管理,均为冠状动脉粥样 硬化性心脏病,阶段表现为炎症的 急性与慢性状态,强化他汀治疗稳定斑块， 是改善慢性稳定型冠心病患者预后的根本,强化他汀治疗 稳定斑块,稳定斑块,shishehbor mh, et al. circulation. 2003;108:426-431,降低ldl-c 抗炎症 抗氧化 ,不稳定斑块,进 展,逆 转,2.7%,-0.4%#,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,与基线相比显 著进展p=0.001,-0.4%,reversal：阿托伐他汀强化治疗阻断斑块进展， 常规治疗组斑块进展仍在继续,steven e. nissen,et al.jama. 2004;291:1071-1080,tnt：阿托伐他汀强化治疗， 进一步降低主要心血管事件风险,主要心血管事件累积发生率,相对危险 降低22,*主要心血管事件：chd死亡，非致死性非手术相关性心梗， 心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中,时间(年),larosa jc, et al. n engl j med. 2005,352,阿托伐他汀10mg ldl-c降至101mg/dl(2.6mmol/l),阿托伐他汀 80mg ldl-c降至77mg/dl(2.0mmol/l),hr=0.78(95%ci 0.69,0.89) p0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,2,4,6,8,10,12,14,n=10001入选冠心病患者，ldl-c130mg/dl,tnt心脏负担亚组分析：阿托伐他汀强化治疗 使冠心病患者长期持续获益,john larosa, 2008 esc congress,原先的tnt研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。 dr. john la rosa (纽约州立大学downstate医学中心主任和医