肺结核病的诊断和治疗进展.ppt

肺结核病的诊断肺结核病的诊断 和治疗进展和治疗进展 前言前言 肺结核是一种肺部感染性疾病。由肺结核是一种肺部感染性疾病。由 于大多数患者是在院外获得，因而于大多数患者是在院外获得，因而 属于社区获得性感染肺炎（属于社区获得性感染肺炎（CAPCAP）一）一 种，它是呼吸科门诊常见的疾病。种，它是呼吸科门诊常见的疾病。 不同国家总延误的中位值不同国家总延误的中位值 Days 前言前言 中国中国- -全球全球 个结核高负担国家之一个结核高负担国家之一 每年新发病占全球总数每年新发病占全球总数 % 每年发生活动性肺结核病人每年发生活动性肺结核病人 万例万例 其中涂阳肺结核其中涂阳肺结核 万例万例 前言前言 “ “三个不改变三个不改变” ” 结核病患病率和死亡率在传染病中最高不结核病患病率和死亡率在传染病中最高不 改变改变 结核病的结核病的“ “六高六高” ”不改变不改变 （感染率、患病率、死亡率、新涂阳率、（感染率、患病率、死亡率、新涂阳率、 耐药率、农村患病率）耐药率、农村患病率） 结核病患病人数在全球不改变结核病患病人数在全球不改变 吴仪副总理吴仪副总理20062006年全国结核病防治工作电视电话会议年全国结核病防治工作电视电话会议 结核病感染率结核病感染率 全全 国国: 44.5%: 44.5% 广广 东东 省省: 44.5%: 44.5% 广广 州州 市市: 67.4%: 67.4% 农农 村村: : 35.9%35.9% 城城 镇镇: : 59.4% 59.4% 城城 市市: : 55.1% 55.1% 大大 学学 生生: : 38.9% 38.9% 中国防痨杂志中国防痨杂志.2002.2002，2424（2 2） 全国结核病死亡率（全国结核病死亡率（ / / 万）万） 全全 国国 : : 结核病结核病 9.89.8 肺结核肺结核 8.88.8 广东省广东省 : 4.5: 4.5 广州市广州市 : 5.5: 5.5 死亡原因死亡原因 排排 位：位： 9 9 全全 身身 衰衰 竭竭 心肺功能不全心肺功能不全 81%81% 咯咯 血血 中国防痨杂志中国防痨杂志.2002.2002，2424（2 2） 2000年活动性肺结核患病率 患病率（1/10万） 中国防痨杂志中国防痨杂志.2002.2002，2424（2 2） 全国全国3 3次流调肺结核患病率（次流调肺结核患病率（1/101/10万）万） 患病率（1/10万） 肺结核病的临床诊断肺结核病的临床诊断 典型肺结核临床症状典型肺结核临床症状 呼吸系统症状：呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或伴有咯咳嗽、咳痰或伴有咯 血、胸痛、呼吸困难血、胸痛、呼吸困难 全身结核中毒症状：全身结核中毒症状：发热（常午后低发热（常午后低 热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体 重减轻、月经失调者重减轻、月经失调者 典型肺结核临床症状典型肺结核临床症状 在肺结核患者中，临床上有在肺结核患者中，临床上有14.2%14.2%患患 者无肺结核症状者无肺结核症状 在有肺结核症状患者中，只有在有肺结核症状患者中，只有30.5%30.5% 患者伴有低热患者伴有低热 中国防痨杂志中国防痨杂志.2002.2002，2424（2 2） 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 它是结核杆菌感它是结核杆菌感 染的标誌。其方染的标誌。其方 法是在前臂掌侧法是在前臂掌侧 下下1/31/3和中和中1/31/3结结 合部皮下注射合部皮下注射 PPD 5TUPPD 5TU 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 然后然后7272小时观察其硬小时观察其硬 结反应，无硬结或结反应，无硬结或 2020mmmm或不或不 足足2020mmmm但有水泡、出但有水泡、出 血坏死及淋巴管炎者血坏死及淋巴管炎者为为 强阳性强阳性 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 如如 岁以内儿童未接种卡介苗（即使岁以内儿童未接种卡介苗（即使 胸片线正常）出现阳性者胸片线正常）出现阳性者 新近阳转者新近阳转者 强阳性反应者强阳性反应者 这些表示近期有结核分枝杆菌感染，这些表示近期有结核分枝杆菌感染， 即使未发现病灶，也应该作化学预防，即使未发现病灶，也应该作化学预防， 防止发病。防止发病。 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 假阴性的出现：假阴性的出现： 结核感染变态反应前期结核感染变态反应前期 免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、 急性传染病、发热等急性传染病、发热等 细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、 年龄老化及糖尿病等年龄老化及糖尿病等 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 假阴性的出现：假阴性的出现： 营养不良的影响，如低蛋白血症等营养不良的影响，如低蛋白血症等 结素过期或因其他质量问题结素过期或因其他质量问题 注射技术不当或反应判断记录错误注射技术不当或反应判断记录错误 肺结核影像学诊断肺结核影像学诊断 胸部胸部X X线表现线表现 肺结核的胸部线表现复杂多样肺结核的胸部线表现复杂多样 渗出、变质（干酪样坏死）及增殖渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病三个病 理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞 三者可以互相伴存三者可以互相伴存 肺结核影像学诊断肺结核影像学诊断 可有如下特点：可有如下特点： 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段 、后基底段、后基底段 病变可局限也可多肺段侵犯病变可局限也可多肺段侵犯 X X线影像可呈多形态表现（即同时呈线影像可呈多形态表现（即同时呈 现渗出、增殖、纤维和干酪性病变）现渗出、增殖、纤维和干酪性病变） ，也可伴有钙化，也可伴有钙化 肺结核影像学诊断肺结核影像学诊断 可伴有支气管播散灶可伴有支气管播散灶 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连 呈球形病灶时（结核球）直径多在呈球形病灶时（结核球）直径多在3 3cmcm以以 内周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支内周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支 气管征气管征 病变吸收慢（一个月以内变化较小）病变吸收慢（一个月以内变化较小） 易合并空洞易合并空洞 肺结核影像学诊断肺结核影像学诊断 在肺结核诊断中，胸部在肺结核诊断中，胸部CTCT检查可补充检查可补充X X线线 检查的不足，可以用于下列情况：检查的不足，可以用于下列情况： 结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌 的鉴别，特别的鉴别，特别2cmn2cmn以下单发球形病灶及以下单发球形病灶及 抗结核治疗下病灶继续增大者抗结核治疗下病灶继续增大者 肺结核影像学诊断肺结核影像学诊断 肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤 时时 多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时 咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结 核者核者 胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步 确定时确定时 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 纤支镜检查可引起纤支镜检查可引起“ “激惹激惹” ”作用作用 在对在对126126例患者纤支镜检前及纤支例患者纤支镜检前及纤支 镜检后镜检后3 3天痰菌检查，其痰菌阳性天痰菌检查，其痰菌阳性 率从率从20.6%20.6%提高到提高到43.7%43.7%。 南华大学学报.医学版. 2004，32（4）： 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气 管树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检管树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检 查，活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进查，活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进 行病原学、细胞学、免疫学和分子生物学行病原学、细胞学、免疫学和分子生物学 检查检查 对支气管内膜结核及因结核引起肺不张或对支气管内膜结核及因结核引起肺不张或 含气不全者进行局部用药治疗含气不全者进行局部用药治疗 结核病实验室检查结核病实验室检查 细菌学细菌学 涂片染色镜法涂片染色镜法: : 灵敏度为每毫升灵敏度为每毫升1010 4 4 1010 5 5 条菌，属低敏条菌，属低敏 感性的方法感性的方法 培养法：培养法： 属中敏感性的方法，时间约需属中敏感性的方法，时间约需4848周周 结核病实验室检查结核病实验室检查 痰菌阳性率与痰细菌学检查频率痰菌阳性率与痰细菌学检查频率 WHO 1979.WHO 1979. 结核病实验室检查结核病实验室检查 假假“ “菌阴菌阴” ”肺结核原因：肺结核原因： 病变是封闭或开放；病变是封闭或开放； 病变性质和其中能够排出的菌量和排病变性质和其中能够排出的菌量和排 出时间间歇；出时间间歇； 结核分枝杆菌形态多样性；结核分枝杆菌形态多样性； 结核病实验室检查结核病实验室检查 假假“ “菌阴菌阴” ”肺结核原因：肺结核原因： 个别细菌营养要求的特异性；个别细菌营养要求的特异性； 细菌和细菌营养代谢异质性；细菌和细菌营养代谢异质性； 细菌培养前处理对细菌活性影响；细菌培养前处理对细菌活性影响； 结核病实验室检查结核病实验室检查 血清免疫学血清免疫学 通过测定人体的结核抗体及结核抗原的通过测定人体的结核抗体及结核抗原的 一种快速简单检查技术一种快速简单检查技术 结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结 核诊断中有价值的实验室辅助检查之一核诊断中有价值的实验室辅助检查之一 结核病实验室检查结核病实验室检查 分子生物学分子生物学 聚合酶链反应（聚合酶链反应（ ）: : 它具有快速、特异、灵敏和无培养它具有快速、特异、灵敏和无培养 依赖性等特征依赖性等特征 其临床意义的评价仍需认真的较长时其临床意义的评价仍需认真的较长时 间验证间验证 结核病实验室检查结核病实验室检查 噬菌体生物扩增法：噬菌体生物扩增法： 它具有快速、简便、灵敏和特异特征它具有快速、简便、灵敏和特异特征 ，对活的结核分枝杆菌能快速检测，对活的结核分枝杆菌能快速检测 该技术尚处于实验研究阶段该技术尚处于实验研究阶段 诊断方法的综合评价诊断方法的综合评价 时效性时效性 敏感性敏感性 特异性特异性 安全性安全性 经济性经济性 评价评价 涂片涂片 培养培养 胸透胸透 胸片胸片 0.8 0.5 0.8 0.7 0.9 0.8 0.5 0.8 0.7 0.9 0.6 0.8 0.9 0.6 0.8 0.6 0.8 0.9 0.6 0.8 0.9 0.6 0.5 0.5 0.9 0.9 0.6 0.5 0.5 0.9 0.8 0.8 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.6 0.7 0.7 3.73.7 3.73.7 3.43.4 3.63.6 肺结核病的诊断肺结核病的诊断 和活动性和活动性 肺结核病的几个概念肺结核病的几个概念 可疑肺结核：可疑肺结核： 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰3 3周以上，经抗感染治疗周以上，经抗感染治疗 无效者。无效者。 菌阳肺结核病：菌阳肺结核病： 痰涂片镜检抗酸杆菌阳性或痰涂片镜检抗酸杆菌阳性或/ /和痰结和痰结 核杆菌培养阳性的肺结核。核杆菌培养阳性的肺结核。 肺结核病的几个概念肺结核病的几个概念 涂阳肺结核：符合以下三项之一者涂阳肺结核：符合以下三项之一者: : 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次； 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸 片显示有活动性肺结核病变；片显示有活动性肺结核病变； 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结 核杆菌培养阳性一次。核杆菌培养阳性一次。 肺结核病的几个概念肺结核病的几个概念 仅培阳肺结核：仅培阳肺结核： 肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗 酸杆菌阴性，痰结核杆菌培养阳性。酸杆菌阴性，痰结核杆菌培养阳性。 菌阴肺结核病：菌阴肺结核病： 三次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性及一次三次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性及一次 培养痰结核杆菌阴性的肺结核。培养痰结核杆菌阴性的肺结核。 肺结核病的几个概念肺结核病的几个概念 未检肺结核：未检肺结核： 没有进行痰涂片镜检抗酸杆菌及痰没有进行痰涂片镜检抗酸杆菌及痰 结核杆菌培养检查的临床肺结核患者。结核杆菌培养检查的临床肺结核患者。 菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核的诊断 定义：定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次菌阴肺结核为三次痰涂片及一次 培养阴性的肺结核，其培养阴性的肺结核，其诊断标准诊断标准为：为： 典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部X X线表现线表现 抗结核治疗有效 抗结核治疗有效 临床可排除其它非结核性肺部疾患 临床可排除其它非结核性肺部疾患 PPDPPD（5TU5TU）强阳性；血清抗结核强阳性；血清抗结核 抗体阳性抗体阳性 菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核的诊断 痰结核菌痰结核菌PCRPCR+ +探针检测呈阳性探针检测呈阳性 肺外组织病理证实结核病变 肺外组织病理证实结核病变 BALFBALF检出抗酸分支杆菌检出抗酸分支杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变 支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备具备1 16 6中中3 3项或项或7 78 8条中任何条中任何1 1项可确项可确 诊。诊。 肺结核活动性肺结核活动性 活动性活动性系指肺结核病变中有可逆性病系指肺结核病变中有可逆性病 变，而不拘病变范围大小或所占肺野多变，而不拘病变范围大小或所占肺野多 少，即需要治疗或在一定时间内可能好少，即需要治疗或在一定时间内可能好 转或恶化的病变。转或恶化的病变。 非活动性非活动性系指无可逆性病变，即不需系指无可逆性病变，即不需 治疗，经过一定时间观察即可达到痊愈治疗，经过一定时间观察即可达到痊愈 。 肺结核活动性肺结核活动性 活动性与非活动性难于决定时应活动性与非活动性难于决定时应 列入活动性未定，可按列入活动性未定，可按活动性肺活动性肺 结核病人结核病人处理。处理。 非活动性肺结核病人，经非活动性肺结核病人，经2 2年观年观 察察X X线上无改变、痰菌持续阴性线上无改变、痰菌持续阴性 亦无临床症状，即为亦无临床症状，即为痊愈痊愈。 肺结核活动性肺结核活动性 新发现新发现的肺结核患者，病变活动性未的肺结核患者，病变活动性未 定者应观察管理。定者应观察管理。 新发现新发现的肺结核患者病变为非活动性的肺结核患者病变为非活动性 ，但，但范围较广泛未正规化疗范围较广泛未正规化疗或未治疗或未治疗 的患者应予以的患者应予以正规化疗正规化疗。 新发现新发现肺结核患者，病变肺结核患者，病变范围局限范围局限， 病变为非活动性、无症状、不排菌。病变为非活动性、无症状、不排菌。 观察观察2 2年无改变即为痊愈年无改变即为痊愈。 咳嗽3周以上和/或咯血 可疑肺结核 三份痰标本检查 阳性结果阴性结果 抗结核治疗 无改善 有改善 完成抗生素疗程重复三次痰标本检查 阳性结果 抗结核治疗 阴性结果 胸部X线检查 提示肺结核不提示肺结核 进一步查找病因 抗生素试验性治疗7-10天 肺结核的治疗肺结核的治疗 肺结核病治疗原则肺结核病治疗原则 采用强有力的化疗药物，规律全程地用采用强有力的化疗药物，规律全程地用 药，杀灭结核菌，消除传染性，同时给药，杀灭结核菌，消除传染性，同时给 结核病变的修复创造条件，是肺结核治结核病变的修复创造条件，是肺结核治 疗的基本。疗的基本。 当使用化疗药物，痰菌不能转阴，或虽当使用化疗药物，痰菌不能转阴，或虽 已阴转但病灶修复不充分，病灶内仍残已阴转但病灶修复不充分，病灶内仍残 留活菌将来复发可能性较大时，才使用留活菌将来复发可能性较大时，才使用 外科疗法。外科疗法。 肺结核病化疗原则肺结核病化疗原则 早期、早期、 规律、规律、 全程、全程、 联合、联合、 适量适量 化疗全疗程分为两个阶段化疗全疗程分为两个阶段 强化期强化期 巩固期巩固期 肺结核病化疗原则肺结核病化疗原则 强化期强化期 杀死繁殖期菌群，防止或减少继发杀死繁殖期菌群，防止或减少继发 耐药菌产生耐药菌产生 巩固期巩固期 杀死残留病灶内少数代谢低下或杀死残留病灶内少数代谢低下或 半静止状态的结核菌，防止复发半静止状态的结核菌，防止复发 初治肺结核病化