《OMGE临床指南》PPT课件.ppt

OMGE 临床指南:成人肝硬化腹水的治疗 一、内容 初始评价 诊断性腹穿 利尿剂敏感性腹水的治疗; 停用利尿剂的指征; 难治性腹水的治疗; 自发性细菌性腹膜炎; 与有用网站的联系 你的疑问和反馈 本指南涉及成人肝硬化腹水的治疗以及自发 性细菌性腹膜炎(SBP) 的诊断、治疗和预防 。腹水和SBP的发病机理、腹水的全面鉴 别诊断。其它病因所致腹水的诊断和治疗 及肝肾综合征不属此指南范围 二、初始评价 全面的医学病史： 体格检查,包括病人在仰卧位时腹部侧面的 浊音增加和移动性浊音( 1500mL 游离腹 水) 腹部超声可用于探测肥胖者的腹水,对于有 多枚腹部手术疤痕者,可作腹穿的定位。结 合检测血清AFP ,可筛查肝癌 诊断性腹穿(20mL) 三、诊断性腹穿 指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病 人或任何一般状况恶化的肝硬化腹水病人 禁忌征较少,如临床上明显的纤维蛋白溶解 或DIC 不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板 四、腹水分析 常规作腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白、白蛋白浓度+ 血清白蛋白浓度检查。 如结果不正常,有指征对另一份标本作进一步的非常规检 查。 如果多形核白细胞计数 250/ mm3 ,将另一份标本在床 旁注入血培养瓶。 血清- 腹水白蛋白梯度= 血清白蛋白- 腹水白蛋白 如果 1. 1g/ dL ,说明有门静脉高压 如果 250/ mm3 的腹水标本中,大约有 80 %细菌培养阳性。 乳酸脱氢酶 225mU/ L ,糖 1g/ dL 和 Gram 染色有多种细菌提示继发性细菌性腹膜炎(内脏破裂或 局限性脓肿) 。 高水平甘油三酯证实为乳糜性腹水。 淀粉酶增加提示胰腺炎或胃肠穿孔。 胆红素增加提示胆道或胃肠穿孔。 五、利尿剂敏感性腹水的治疗 血清- 腹水白蛋白梯度的意义： 病人的血清- 腹水白蛋白梯度低者对限制钠 盐和利尿剂治疗效果较差,除非是肾病综合 征。本指南仅适用于血清- 腹水白蛋白梯度 高者 饮酒： 戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性 肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门 静脉压力。 非利尿剂治疗： (1) 肾脏的钠潴留是体液潴留和腹水形成的基础。它发生 于肾脏自由水清除受损数月之前。 (2) 不必严格卧床休息。 (3) 除非血钠 100 mmoL/ L 时,检测尿 钠排泄量有用。 (7) 收集24 小时尿量(检测肌酐可判断收集是否完整) 。 (8) 治疗的主要目标是增加尿钠排泄量至每天78mmoL, 即大于每天的钠摄入量( 钠摄入量为88mmoL/ d ,非尿液钠 排泄为10/ mmoL/ d) 。 (9) 仅10 15 %的病人有自发的尿钠排泄78mmoL/ d。 利尿剂治疗： 开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg 螺内酯,或100mg 螺 内酯+ 40mg 呋塞米。如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的 螺内酯可增加至每天200mg ,如有必要可增加至每天400mg。或者是 呋塞米和螺内酯的剂量同时增加,其比例维持在2 :5 ,如分别为每天80 :200mg 和160 :400mg ,以保证血钾正常。最大剂量为每天160mg 的 呋塞米和400mg 的螺内酯。 在体液超负荷较少时,单用螺内酯即可,单用螺内酯比单用呋塞米更 有效。单用螺内酯可能会并发高钾血症和轻度男性乳房发育。螺内酯 开始用药的作用不明显,要几天后才起效。在肾实质疾病由于高钾血症 ,螺内酯的耐受性较差,可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。如果发生低钾 血症,可暂停呋塞米。当存在水肿时,每天体重减轻多少不限。当水肿 消退后,每天体重减轻的最大量为015kg 左右,以免血管内容量减少造 成氮质血症。对利尿剂敏感者不应该作连续的大量排放腹水。 大量排放腹水： 如果张力性腹水造成显著的临床症状,单次大量排 放腹水(46L) 是安全的,可作为改善症状的起始 治疗,不会严重影响血液动力学,也不必同时输入胶 体。 如果排放腹水量 6L ,可静脉输入白蛋白,推荐每 排放1 L 腹水输入68 g 白蛋白。 为防止体液重新 积聚,要限制钠盐和使用利尿剂。 大量排放腹水不是所有的张力性腹水的一线疗法 。 门诊病人的治疗： (1) 当病人对药物治疗有效,不必住院治疗。 (2) 要监测体重、直立位症状,血清电解质、尿素氮、肌酐 。 (3) 如果体重减轻不合适,要随机检测尿钠浓度。如果尿钠 浓度大于0 且小于100mmoL/ L 或者是难治性腹水,或怀疑 饮食不耐受,要检查24 小时尿钠排泄。如果病人每天尿钠 排泄大于78mmoL ,而体重并未减轻,应该进一步了解其钠 盐限制情况。如果病人体重没有减轻,且尿钠排泄每天小 于78mmoL ,应该加大利尿剂用量。 (4) 静脉输入白蛋白12. 5g/ d 可能会增加利尿剂的效果。 7. 肝移植: 肝硬化产生腹水后2 年生存率大约为50 %。 六、停用利尿剂的指征: (1) 肝性脑病。 (2) 尽管限制水,血钠仍 2mg/ L 。 (4) 临床上出现明显的应用利尿剂出现的并 发症。 (5) 高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯) 。 七、难治性腹水的治疗 定义: 难治性腹水的定义是,在没有使用前列腺素抑制剂(如 NSAID) 的情况下,每天限制钠盐88mmoL 且使用最大剂量 的利尿剂(螺内酯+ 呋塞米) 仍无效果。不能耐受利尿剂治 疗者也可考虑为难治性腹水。 利尿剂治疗无效是指体重没有减轻或减轻较少,伴尿钠排 泄减少( 78mmoL/ d) 。 肝硬化腹水中能达到此定义的难治性腹水者不到10 %。 连续大量排放腹水: 在治疗难治性腹水时,连续大量排放腹水(610L) 是安全 和有效的。 对于没有尿钠排泄且每天饮食钠盐摄入为88mmoL 的病人 ,需要的频率为每二周排放腹水一次。排放频率受到低钠 盐饮食顺应性程度的影响。腹水的钠盐含量大约为 130mmoL ,因此,排放6L 腹水可排出 780mmoL 的钠。对于每天摄入88mmoL 钠盐且无尿钠排 泄者, 由于非尿液排泄的钠为10mmoL/ d , 每天有 78mmoL 的钠潴留。因此,排放6L 腹水所含的钠相当于10 天的潴留量,排放10L 腹水相当于17 天的潴留量。 如果病人的尿钠排泄大于0 ,应该减少上述排放腹水的频率 。如果病人不到2 周就需要排放10L 腹水,说明没有顺从低 盐饮食。 经颈静脉肝内门体支架分流(TIPSS): TIPSS 是由介入放射医师放置的侧- 侧门体 分流。 TIPSS 是难治性腹水的一种有效治疗手段 。肝性脑病的发病率并未增加,生存率可能 要优于连续大量排放腹水者。TIPSS 抑制 了抗排钠系统,可改善肾功能和肾脏对利尿 剂的反应。 腹腔颈静脉分流: 腹腔颈静脉分流(如LeVeen 或Denver 分流 ) 难以长期畅通。并发症较多,包括腹膜纤维 化,与标准疗法相比,生存率并不增加。 利尿剂无效的病人,且不准备肝移植或连续 大量排放腹水者(由于有多个手术疤痕或医 师难以排放腹水) 可作腹腔颈静脉分流。 肝移植: 在肝硬化病人中,标准的药物疗法难以治疗 者,6个月生存率大约为50 % ,12 个月生存 率大约为25 %。 七、自发性细菌性腹膜炎 诊断: 如果症状、体征和/ 或实验室检查提示有感染,必须作诊断 性腹穿,且应该复查。 当腹水细菌培养阳性(如大肠埃希杆菌、肺炎克雷白杆菌 或肺炎球菌) 伴腹水PMN 绝对计数增加( 250/ mm3) ,且 无腹腔内和手术可治疗的感染源时,可诊断为SBP。 当腹水细菌培养阴性,但腹水PMN 计数250/mm3 ,症状和 / 或体征符合感染者(体温大于100 华氏度(3718 ) 、寒 战、腹部疼痛、反跳痛、肠鸣音减少) 可推测为SBP。在 有发热、白细胞升高和/ 或腹痛的酒精性肝炎病人,如果腹 水PMN 计数不高,不应该诊断SBP。 在多数腹水培养阳性的病人,细菌和PMN 计数在治疗前会 有所增加;在中性粒细胞升高之前腹水培养也可能阳性。 治疗: 明确诊断或怀疑为SBP 的病人应该用抗生素治疗。怀疑SBP 者不应 等到阳性的培养结果再作治疗,这样会延误病情。如果出现感染的症状 和/ 或体征,腹水细菌培养阳性,即使中性粒细胞不高,也要用抗生素治 疗。 可用广谱、非肾毒性抗生素静脉注射作经验性治疗,如头孢他啶(第三 代头孢菌素) 2 克,每8 小时。对于SBP 特征明显的病人,静脉用抗生素 5 天的效果与10 天相似。 用抗生素后无临床改善者可再次作诊断性腹穿。如果腹水PMN 计数 减少,培养阴性,可以继续给予抗生素治疗。如果腹水PMN 计数增加,培 养出新的细菌,可以更换抗生素。如果培养出同一种细菌,要怀疑继发 性细菌性腹膜炎。确诊时同时静脉注射白蛋白115g ,第3 天1g/ kg ,可 减少肾损害和改善生存率。已有报道在无氮质血症、呕吐和休克的 SBP 病人,口服氧氟沙星的效果与静脉用头孢他啶相似。然而,除非有 更多的报道,仍然是首先静脉注射抗生素。 随访腹穿: 仅在有不典型表现(症状、临床表现、腹水 分析、细菌、对治疗的反应) ,提示有继发性 腹膜炎时才有必要随访腹穿。 肝移植: 由于SBP 病人的预后很差,生存者应该考虑 作肝移植。 预防: 有腹水、总蛋白较低、消化道出血的肝硬 化病人以及曾患过SBP 但已恢复者是SBP 的高危人群,可以长期预防性地口服抗生素 。 口服诺氟沙星、环丙沙星或复方新诺明等 抗生素作一级预防,可有效地预防SBP 首次 发作或SBP 的复发。其潜在的问题是,如果 出现耐药的细菌感染,情况危急。 九、与有用的网站联系 美国肝病研究协会(AASLD):Buce AQ Runyon 制定了极好的AASLD 指南但是稍微陈旧一些。“成人肝硬化腹水的治疗”。 公众医学检索:索要消费者/ 病人信息的最好站点;在搜索栏上键入 “ascites”。 国立指南交换所(The national guidelines clearing2house)索要指南的 最好站点;在搜索栏上键入“ascsites”。 美国消化内镜的外科医师协会:诊断性腹腔镜指南 美国放射协会(ACR):ACR 的适用标准? 用于感染性腹水须作经皮导管 引流者。 英国医学杂志(BMJ ):肝脏、胰腺和胆道系统疾病入门:门静脉高压 Cochrane 协