[应用文书]护理核心制度.doc

护 理 核 心 制 度第一节 护理查对制度医嘱查对制度（1）医嘱经查对无误方可执行，每日必须总查对一次，区护长每日参加总查对医嘱一次。科护长每周参加总对医嘱一次。（2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名。转抄医嘱者与查对者均须签名。（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。（4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，医师认可后方可执行，抢救完毕，医师要补开医嘱并签名。（5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕及密封铝盖有无松懈。有效期和批号如不符合要求或标签不清楚者，不得使用。（3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿，以便必要时查对；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时核查，核对无误后方可执行。（6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿经另一人核对后方可使用。（7）严格执行床边2人核对制度。手术患者查对制度（1）手术室接患者时，应查对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，与通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片等）。（2）术前用药、药物过敏试验结果、配血报告等。（3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、性别、腕带、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药等。（4）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（5）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由洗手护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、缝针、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（6）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后连病理检验单一起立即送病理检验。抽血交叉查对制度（1）认真核对配血交叉单，患者血型单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。（2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）执行，一人抽血，一人核对。（3）抽血后须在试管上贴条形码，并写上区号、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。（5）抽血时对检验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量及血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治病盘或清洁容器内取回。输血查对制度（1）输血前须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。（2）检查袋血的采血日期，血袋有无外渗、有无裂痕，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。（3）血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。（4）输血时，由两名医护人员共同到患者床旁核对床号，呼唤患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。（5）检查所用的输血器及针头是否在有效期内。（6）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。（7）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再续血袋输注。（8）输血期间，密切巡视患者有无输血反应。（9）输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。饮食查对制度（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志。查对床号、姓名、饮食种类。并向患者宣传治疗膳食的临床意义。（2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前在患者床头再查对一次。（4）对禁食患者，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。（5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。供应室查对制度（1）准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。（2）发放各种无菌包，注射用物时，要查对名称、数量、失败日期及灭菌指示剂。（3）收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。第二节 护理交接班制度值班人员应严格遵照医嘱、护嘱和服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录。重点巡视危重患者和新入院患者，在交接班时安排好护理工作。每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及查看工作簿、护嘱簿、治疗簿，交接物品。做到七不接（患者数不准、病情不清、床铺不洁、患者皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成、以及药品、物品数量不符不接班）。值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等。以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。早交班时，由夜班护士报告，之后由护士长带领日夜班共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，全体人员应严肃认真地听取夜班护士交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清。交班内容包括：（1）患者总数，出入院、转科、分娩、手术、死亡、请假、外出人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后、特殊检查处理等患者的病情变化及心理状态。（2）医嘱、护嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，及对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（4）常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。其余班次详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10交班报告书写要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护生填写交班本时，由带教护士负责修改并签名。第三节 护士值班制度、二值护士值班制度、三值护士值班制度一、护士值班制度医院临床各科及急诊科均实行24小时值班制。门诊及医技科室的护理人员可根据实际工作需要合理排班。护士应按照周排班表进行值班。值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不干私活和看非专业书籍。不擅自脱岗、离岗。合理安排工作，有条不紊地进行，不作远距离呼唤。值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重患者病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。值班护士应认真履行病区管理制度，做好患者和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于患者治疗和休养的良好环境。值班者对患者态度和蔼、亲切、语言温和，避免恶性刺激，注意心理护理，对个别患者提出的不合理要求，应耐心解答，既要关心体贴，又要掌握原则，妥善解决问题。值班护理人员应将本班内患者的重要情况记入交班报告本，班班交接。遇有特殊情况逐级上报。做好保护性医疗制度，尊重患者的隐私权，不要在患者或工作人员中谈论其他患者的隐私。10不要对患者谈论医院治疗和工作中的缺点，以免引起不良影响。二、二值护士值班制度由各科组织护士长和高年资护理师以上职称的护士参与科内二值值班。每夜排班，不分节假日。值班时要认真检查各岗位责任落实情况及各病区的护理工作情况，发现较大问题要及时向三值护士汇报，并详细作好记录。发现好人好事，要及时表扬以资鼓励，如遇有个别责任心不强、劳动纪律差，不坚守工作岗位或发生差错、事故者，二值护士要给予帮助及弥补。二值护士要协助值班护士解决疑难问题，作好业务和技术操作指导工作。处理核对当晚医嘱。如有大型抢救，要亲临现场组织、指挥并参与抢救。二值护士交班前要详细做好记录，次日向科护长提交值班记录。三、三值护士值班制度由护理部组织各科科护长和主管护理师以上职称的护士参与全院性三值值班，每夜排班，不分节假日。值班时有行使夜间全院护理工作的组织领导权。掌握全院夜间危重患者的病情，治疗及护理，解决夜间二值护士不能解决的疑难复杂问题。协助并参与院内抢救工作协助二值解决临时缺勤护理人员与调配工作，有权协调科室之间的关系。了解二值护士岗位责任制度落实情况。重点了解夜间的治疗、护理工作、病房管理及操作规程的执行情况向护理部提交值班记录并做口头汇报。第四节 分级护理制度医师根据患者病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。（一）特别护理护理依据（1）重患者，随时需要抢救，如监护室的患者。（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术后，如脏器移植。（3）各种严重外伤、大面积烧伤。护理措施（1）设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。（2）按护理程序制定护理计划，设特别护理记录、计划单；严密观察病情变化及生命体征，根据医嘱及病情变化做好各项记录。（3）认真细致地做好各项基础护理及心理护理，预防并发症，确保患者安全。（二）一级护理护理依据（1）病情重或危重，各种手术后需严格卧床休息，生活不能自理者。（2）各种出血或外伤、高热、昏迷、心、肝、肾、呼吸功能衰竭、休克、极度衰弱者。（3）瘫痪、子痫、惊厥、晚期癌症、骨牵引、卧石膏床等患者以及新生儿。护理措施（1）严格卧床休息，给予解决生活上的各种需要。（2）注意身心两方面的变化，了解心理需求，做好身心整体护理。（3）严密观察病情变化。一般每1530分钟巡视患者一次，根据病情需要测量T、P、R、BP等。（4）根据病情制订并实施护理计划，观察用药后的反应及效果，并及时书写各项护理记录。（5）加强基础护理，防止发生合并症。（6）加强营养，鼓励患者进食，做好饮食护理指导。（三）二级护理护理依据（1）急性重症症状消失，大手术后病情稳定，生活尚未完全自理。（2）慢性病不宜过多活动或年老体弱者。（3）一般手术后、产后或中度孕高症者。护理措施（1）卧床休息，根据患者情况可作适当活动。（2）注意观察病情及特殊治疗，用药后的反应及效果，根据病情需要，定时测量体T、P、R、BP等，一般12小时巡视患者一次。（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。（4）给予生活上必要的照顾，了解患者病情及心态，满足其身心两方面的需要。（四）三级护理护理依据（1）一般慢性疾病，轻症，术前检查阶段的患者，超期孕妇等。（2）各种疾病和术后恢复期或即将出院的患者。（3）可以下床活动，生活可以自理。护理措施（1）每日测量T、P、R 12次，掌握患者的病情、思想情况。（2）督促遵守院规，保证休息，注意患者饮食，做到每班巡视。（3）给患者进行健康宣教及咨询指导。第五节 护理缺陷、事故登记报告制度在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。各护理单元有防范处理护理缺陷、事故预案，预防缺陷、事故的发生。各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。发生护理缺陷、事故后，要立即上报值班医师、护士长，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。发生护理缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报告。不能排除事故的应立即向医务科报告。各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见连报表送护理部。对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会进行讨论，提交处理意见，缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。第六节 护理查房制度目标树立以患者为中心优质服务理念。通过查房达到评定基础护理、专科护理效果，解决疑难护理问题，分析改进护理方法，总结推广护理经验的目标。内容（1）了解患者的生理、心理、病情、治疗、护理要求。（2）督导护士落实护理程序及常规制度。（3）检查护士执行技术操作常规的熟练性与准确性。（4）评估护士基础理论与专科技能的水平。（5）分析改进服务流程中的薄弱环节。（6）规范诊疗新技术的护理配合与护理新技术的临床应用。（7）确定临床护理疑难问题的科研思路。护理查房形式（1）行政查房护理部查房：由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。护理部主任定期到病区或门急诊、特殊科室检查科护士长、护士长岗位职责落实情况。科护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（2）业务查房 护理部每季组织一次全院性业务查房，科护士长或病区护士长组织本科、病区每月一次查房业务。查房前事先告知有关人员查房的内容、目的，让大家熟悉病例，查阅资料。做好发言准备，并按护理程序进行。讨论结束时就由主持人进行小结，对本次查房进行评价。观摩有经验的护士技术操作示范，优质护理病例展示、健康教育的实施方法等；达到教学示范和传、帮、带的作用。主要检查基础护理、专科护理及重大手术、危重患者、新技术应用等床边查房，达到完善护理计划、规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。疑难病例、死亡病例专题讨论，达到分析护理问题，改进护理方法，提高护理效果，总结护理经验的目的。（3）教学查房目的：巩固专业理论知识，传授专科护理技能，总结护理实践经验，拓展护士知识面。方法：按照护理教学查房规范，由科护士长、区护长或教学片长主持，每月12次。流程：收集资料确定问题研究问题解决问题。做好查房记录，资料保存，以便总结经验。第七节 护理会诊制度病区不能解决的护理疑难病例应由所在科室及时向相关科室提出申请,被邀科室不得以任何理由拒绝.护理疑难病例主要指危重患者、特殊病例、护理并发症高发患者、护理措施效果不显著的患者。会诊实行专科负责制，会诊由责任护士或区护士长以上人员担任，而被邀请的会诊护理人员是责任护士、护长、主管护师或以上人员。申请科室应认真做好准备工作，备齐有关资料，热情接待会诊人员，由病区护士长或责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题。申请者必须严格掌握指征，特别是急会诊指征，认真填写会诊单。紧急情况时，可先电话联系，再填写会诊单。会诊结束后，会诊人员应及时、认真填写会诊意见及会诊时间。遇到不能自行解决的问题，应及时向上级护理管理人员汇报。会诊必须在规定时间内完成，如被邀科室未按规定前往会诊，邀请科室应主动与被邀科室联系，必要时向护理部汇报。各类会诊限时如下：普通会诊：接到会诊单后48小时内完成；急会诊：24小时内完成；紧急会诊：随请随到。特殊情况下，护理部主任、科护士长有权指派有关人员参加会诊，各级各类人员必须积极配合，不得以任何理由和借口推却。各类会诊程序及有关要求如下：（1）普通会诊责任护士提出申请并填写会诊单，会诊单经责任护士以上人员或病区护士长签名后送至有关科室。（2）急会诊责任护士或值班护士提出申请并填写会诊单。会诊单右上角标注：“急”字，经责任护士或病区护士长、二值以上护士（夜间）签名后，送至有关科室。（3）集体会诊责任护士或区护士长以上人员提出申请，经科护士长审核同意后将会诊单送至有关科室或专家。会诊由病区护士长主持，必要时由护理部或科护士长主持。会诊情况由申请科室指定专人记录，包括会诊日期、目的、意见、参加会诊人员的姓名、专业技术职务、记录者签名、主持人小结意见等。需要护理部协调的，报护理部协调安排。第八节 危重患者抢救护理制度做到 思想、组织、药品、器械四落实。病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。医务人员应保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借，护士须每日核对一次物品，班班交班，做到帐物相符。工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。当患者出现生命危险时，医师未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。及时、正确执行医嘱。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，提醒医师立即据实补记医嘱。对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时正确记录，因抢救愚昧无知，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以说明。10及时与患者家属及单位联系。11抢救结束后，做好记录和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品、并使抢救仪器处于备用状态。第九节 输血输液反应报告制度一、发生输血输液反应后，病区应立即填写输液、输血反应报告表，报预防保健科和护理部，并留标本立即送检验科细菌室。二、如发生多起或严重输液、输血反应，应立即电话报护理部、预防保健科、医务科协同处理。三、疑为细菌污染的输液、输血反应者，病区主管医师还必须填写医院感染个案表报预防保健科。四、留取标本要求：由病区护士按无菌操作规程抽取莫菲氏管以上的余血或余液10毫升，其中5毫升放入血液培养瓶，5毫升放无菌试管中。在患者输血、输液的另一只手抽血5毫升，放入血液培养瓶。所取标本一并立即送细菌室检验。送检标本验单上必须注明所输液体的批号或输血瓶号、输液管厂家。怀疑有其他环节导致细菌污染，也可增加采样点。第十节 应急预案【环境安全】一、停电（病区固定位置备有手电筒、电池、应急灯处于应急状态） 突发停电时启动应急灯或手电筒电话通知电工班（8023）夜间应即时通知行政总值处理。 查看与用电有关治疗的患者贵重仪器断开电源对无蓄电设施的心电监护仪及呼吸机换为人工监测和人工辅助呼吸加强危重患者的病情观察检查相关安全措施以防意外通知二值及医师随时处理病情变化。 安慰患者告诫患者及家属禁用明火加强巡视做好防盗工作。二、停水 电话通知总务科（8008或8075）维修做好患者解释工作联系友科取水有需要时通知工人取水分派给患者夜间应立即通知行政总值处理。三、火灾（病区固定位置备有灭火器与防烟雾面罩，处于应急状态） 火势较小时视情况拉下电闸启用灭火器同时报告保卫科报告医师、二、三值护士、护长夜间应即时向保卫科值班及行政总值报告。 火势较大拉下电闸启用灭火器与防烟雾面罩可能的话紧急移开易燃易爆物品同时报告保卫科及“119”报告医师、二、三值护士、护长快速有计划、有组织疏散患者。 患者到达安全地方后做好患者人数的清点稳定患者情绪做好危重患者抢救准备注意保护医疗文件及贵重仪器。 灭火后的善后工作人员安全情况记录配合保卫科做好各项上报工作。疏散患者原则： 优先疏散老、小、重患者及离火源最近的患者，同时指挥能行走、病情稳定患者及时离开现场，指挥患者禁用电梯及电器。四、患者财务失窃（做好工作人员及住院患者及家属的防盗宣教工作） 患者或家属声称遗失物件时当班者协助物主在病区内寻找物主怀疑失物被盗窃了解失窃情况保护现场报告保卫部门通知值班医师、二值护士和护士长做好事件记录视情况协助调查。五、病区财物失窃 发现财物失窃时报告值班医师、二值护士和护长确认失窃保护好现场报告保卫部门（夜间报保卫值班及行政总值）。六、医疗废物失窃（病区做好医疗废物交接登记） 病区内发现医疗废物丢失时报告二值护士、护长报告护理部医院感染管理科、后勤部、保卫科共同协助查找填写意外事故报告表按程序各层上报。【各种仪器故障】一、心电监护仪（备用监护仪定位定人保管，处于应急状态）。 发生故障时改用人工监测检查发生故障的原因及时排除，不能排除换上备用监护仪无备用监护仪时即派人到友科借用报告医师、二值护士、护长。必要时请医务科协调（夜间请行政总值班协调解决）。二、呼吸机（备用呼吸机定位定人保管，处于应急状态）。 发生故障时改用人工简易呼吸器检查发生故障的原因及时排除，不能排除换上备用呼吸机无备用呼吸机时即派人到友科借用报告医师、二值护士、护长。必要时请医务科协调（夜间请行政总值班协调解决）。三、吸痰机（备用吸痰机定位定人保管，处于应急状态）。 发生故障时改用50ml/30ml注射器抽吸检查故障的原因及时排除，不能排除换上备用吸痰机无备用吸痰机时即派人到友科借用报告医师、二值护士、护长。必要时请医务科协调（夜间请行政总值班协调解决）。四、中心供氧（备用流动氧定位定人保管，处于应急状态）。 发生故障时改用备用流动氧呼吸机改用备用转换接头检查发生故障的原因不明原因故障关闭小开关总开关报警开关通知供氧中心维修部报告医师、二值护士、护长。必要时请后勤中心协调（夜间请行政总值班协调解决）。五、呼叫系统 发生故障时检查故障的原因（关闭总开关，15分钟后重新启动）向患者说