神经重症患者的镇静管理.pptx

首都医科大学宣武医院 神经外科重症监护病房 徐跃峤 2015-11-26 神经外科重症患者的镇静管理 01 神经外科重症镇痛和镇静的目的 03 05结语 02 目标疾病导向的镇静治疗 04 并发症的防控 C ONTENTS 镇静方案的制定 01 03 05结语 02 疾病治疗导向的镇静 04 并发症的防控 C ONTENTS 神经外科重症镇痛和镇静的目的 镇静方案的制定 谵 妄 定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意 识混乱状态 临床特征：短时间内出现意识障碍和认知 功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降 低是诊断的关键 ICU 中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率 大致为20% 50%; 而进行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60% 80%。 躁动 而这些是我们还在怀疑或犹豫的而这些是我们还在怀疑或犹豫的 TBITBI Traumatic Brain InjuryTraumatic Brain Injury p 镇静剂影响意识状态的 评估。 p 呼吸、循环抑制。 p 昏迷患者， 有镇静镇痛的必要吗？ 张庆荣，周建新 中国微侵袭神经外科杂志， 2006，11(12) 神经重症的镇静镇痛目的： 脑保护 避免躁动加重颅内高压 降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压 抗脂质过氧化作用 通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨 酸的传导路径 抑制钙超载 抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡 7 脑脊液 脑血流 脑温 颅内压 脑代谢 脑的内稳态要素 脑损伤患者的临床救治脑保护 脑保护的核心：维持脑氧供需平衡 镇痛和镇静治疗 减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高 当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗 ICU镇静镇痛的目的 舒适（患者降低抗应激反应;减少阿片类药物用量; 2.神经外科重症监护(美)希迪奇. 2011 谨慎使用2 TBITBI患者镇痛患者镇痛 艾贝宁具有镇痛作用，且与阿片类药 物有协同镇 痛作用，可减少阿片类药 物的用量(降低吗啡 60%)1 颅内压监护指导下的镇静镇痛 ICP monitoring 以下情形避免进行每日中断镇静 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅内高压患者 个性化药物选择 有无机械通气 无：夜晚睡眠，短时按需镇静 有 镇静时间长短 器官功能：肝、肾、脑、心血管 年龄差异 肥胖程度 49 a 镇静时长 预计镇静时长： 72hr：丙泊酚、咪唑安定 长时镇静： 初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚 维持阶段：咪唑安定、丙泊酚 撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定 当已使用药物出现耐受时，更换 50 b血流动力学 血流动力学 稳定者： 镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛 镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不稳定者： 镇痛：芬太尼 镇静：咪唑安定 51 C 器官功能 肾功能不全者 镇痛：芬太尼、瑞芬太尼 镇静：丙泊酚 肝功能不全代谢障碍（减量） 镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚 神经系统功能不全（有意识评价必要时） 镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚、右美托咪定 52 药物联用 合理方案的实施 快速控制期：初始维持量+负荷量 初始维持量（根据疼痛和躁动程度） 快速控制：负荷量（快速静脉推注） 可多次给予负荷量，直至目标评分 根据负荷量的多少调整初始维持量 维持期：维持量 以调整后的维持量维持 通过评估对维持量再进行调整 54 镇静镇痛的撤离 以前指南推荐 大剂剂量或大约约超过过7天持续应续应 用阿片类镇类镇 痛药药、苯二氮卓类类药药物以及丙泊酚治疗疗后，应应考虑虑 撤药药后戒断症状发发生的可能性，应该应该 系统统地逐渐渐减少给药剂给药剂 量以防止发发生戒断症状（B级级） 方 法 镇镇静或镇镇痛药药：每日按10%25% 剂剂量递递减 目 的 防止和避免镇镇静和镇镇痛药药戒断现现象的发发生 理想的镇静药 无呼吸抑制 具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力 和可唤醒 抗焦虑 血液动力学平稳 起效快，可滴定，清除 半衰期短 无药物之间的相互作用 反复使用无药物的蓄积 给药方便 价格便宜 镇静、镇痛常用药物 镇静、镇痛常用药物 咪唑安定丙泊酚阿片类 右美托咪 定 呼吸功能稳定 催眠 遗忘 抗焦虑 镇痛 镇静期间可唤醒 39 neurosurgical patients 6 patients 23 patients p右美托咪定在TBI患者中镇静、镇痛相对 安全、有效。 p应用过程中，患者平均CPP增高，而平均 ICP减低。 p达到目标镇静水平时，右美托咪定所需剂 量相对较高，最高可达2.5 mg/kgh。 相关研究少 观察性研究为主 病例有限 非严谨设计 右美托咪定可以应用于右美托咪定可以应用于TBITBI患者中吗？患者中吗？ 01镇痛和镇静的指证 03 05结语 02 疾病治疗导向的镇静 04 并发症的防控 C ONTENTS 镇静方案的制定 过度镇静肺不张和肺部感染 BIPAP with SB promote lung recruitment CT scan near diaphragm BIPAP 无SBBIPAP +SB 镇 静 和 镇 痛 的 危 险 . 过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步 失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 镇静镇痛质量控制 在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行 严密监测，以达到最好的个体化治疗效果 ，最小的毒副作用和最佳的效价比。 知己知彼 了解各种药物的副作用，镇静镇痛过程中 可能出现的并发症 熟练掌握本病房常用药物相关并发症的处 理：呼吸、循环、消化、免疫、神经肌 肉、代谢、