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泌尿、男生殖系结核 genitourinary tuberculosis 西安交通大学医学院第 一附属医院泌尿外科 第一节 概述 l泌尿、男生殖系结核 指结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖 器官所引起的慢性特异性感染。 l与其他部位结核既有相同点，又有不 同之处。 一、流行病学 l泌尿、男生殖系结核主要继发于肺结核； l发达国家：810的肺结核并发泌尿系结核， 发展中国家：高达1520； l好发于2040岁的青壮年；近年中老年患者增多； l泌尿系结核男性多于女性（2:1） l约占全部肺外结核的14 二、病因学 the infecting organism is mycobacterium tuberculosis. 初次感染 机体无特异性免疫力 细菌在局部缓慢繁殖 经淋巴或血液播散全身 潜伏灶 隐性菌血症 绝大部分潜伏终生 机体抵抗力下降 潜伏菌繁殖致病 再次感染结核菌结核病 外源性 内源性 三、结核的发病机制 四、感染途径 l血行感染最常见，泌尿系结核绝大多数来源于 肾外结核，尤其是肺结核的血行播散 l接触感染少见 l淋巴感染少见 l直接蔓延泌尿、男生殖系结核在系统内部的蔓 延及交叉蔓延 诊断原则 泌尿男生殖系结核的诊断有赖于对结核病的认 识及对病史、临床表现、细菌学和影像学检查 的综合分析和判断。 l缺乏特异性表现， l发病初期临床表现多不典型， l易误诊为非特异性感染。 发现任何部位的结核都不能就此满足，而应全 面检查，以防漏诊 l结核是全身性疾病 l泌尿系结核是全身结核的一部分 l泌尿系结核常合并男生殖系结核 治疗原则 一般治疗 药物治疗 手术治疗 泌尿、男生殖 系统结核的基 本治疗手段 药物治疗的 基础上进行 一般治疗 充分休息 加强营养 适当户外活动 必要时给予有效抗生素治疗 药物治疗化疗 化疗的基础 肾内结核菌密度较低 抗结核药物在尿液及泌尿、男生 殖系统均能达到有效治疗浓度 异烟肼、利福平、链霉素能自由 进入结核空洞并维持杀菌活力 化疗的原则 早期 联用 适量 规律 全程 化疗的疗程 69个月的短程疗法 规范的用药方法 提高化疗效果减少耐药菌产生 督导治疗 顿服给药 在医护人员或患者家属监管下服药 提高药物血浓度，增强治疗效果 有利于患者服用 手术治疗 手术治疗原则 u术前化疗46周，术后 继续化疗36月。 u尽量保存正常组织和恢 复生理功能 手术方法和分类 u切除病变组织手术 u整形（重建）手术 泌尿、男生殖系结核的治愈标准 u症状完全消失 u血沉和尿常规连续多次正常 u细菌性检查连续多次阴性 u影像学检查显示病灶已愈合或保持稳定 u无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶 第二节 泌尿系结核 一、病理学 主要在肾小球的毛 细血管丛中发展， 在肾皮质形成多发 性微结核病灶 双侧肾皮质结核 免疫状况良好 免疫能力较低 一侧肾髓质结核 病理肾结核 临床肾结核 发病过程 病理改变与临床 基本病理改变 微小结核灶结核结节和结核肉芽肿 中央的类上皮细胞和多核巨细胞 周围的淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞等 u尿呈酸性、有镜下血尿、 尿中偶能找到结核杆菌 u无临床症状，尿路造影 检查正常 早期肾结核 病理型肾结核 临床型肾结核 互相融合，扩大， 中心发生干酪样坏 死、液化。 结核结节 干酪样脓肿 细菌数量大、毒 性高而机体抵抗 力弱 脓肿局限于 肾实质内 闭合性脓肿 脓肿向肾盏破溃 肾盂输尿管膀胱 继发性结核 溃疡性空洞 肾实质大部或 全部被脓肿取代 结核性脓肾 或肾积脓 病变向肾外扩展 肾周寒性脓肿 含tb脓液 病程进展，肾脏修复反应 纤维化 钙盐沉着 肾内动脉内膜 增厚、狭窄 肾皮质 缺血、萎缩 纤维瘢痕包裹 干酪样坏死区 结核瘤 肾盂肾盏纤维化 管壁增厚、挛缩 肾盏颈或upj 瘢痕性狭窄 脓肿表面钙盐沉着 内部含大量tb 钙化灶 病变晚期肾实质破坏、瘢痕收缩 自学输尿管结核与膀胱结核病理改变部分 内容提要及思考问题： l什么是自行肾切除（autonephrectomy）或 肾自截？ l什么是膀胱挛缩？ l一侧肾结核并发对侧肾积水的原因是什么？ l复习泌尿系结核的病理过程，总结其特点。 二、临床表现 尿频 泌尿系结核最突出的症状 脓尿 肾结核的常见症状 血尿 肾结核的重要症状 腰痛和肿块 全身症状 早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激 中期：膀胱自身结核病变 晚期：膀胱挛缩 早期：无痛性尿频 晚期：伴有尿急、尿痛 u 多数患者出现最早和持续时间最长的症状 u 初期：晚上出现以后为全天性，呈进行性加重 u 普通抗生素治疗无效 u 严重时出现急迫性尿失禁 结核性膀胱炎及溃疡 结核病变侵及血管 终末血尿 全程肉眼血尿 u常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后 u出血严重时可引起肾绞痛 肾或膀胱病变组织排出 大量干酪样坏死物质 结核性脓尿 u几乎所有患者都有脓尿 u多数为镜下脓尿 u严重者尿液混浊，伴有絮状物，呈淘米水样 u“无菌性脓尿” （有脓细胞或结核菌，但普通 细菌培养阴性） 腰痛 血块或脱落的钙化片 坏死物质堵塞输尿管 结核病变累及肾包 膜、肾周或继发感染 合并对侧肾积水 引起对侧腰痛 全身症状 全身性结核毒性症状 慢性肾功能不全表现： 浮肿、贫血、恶心、呕吐 病情严重 或合并 其他器官活动性结核 双侧肾结核或 一侧肾结核伴 对侧重度肾积 水 少数患者并发 高血压 患肾血供减少 肾素分泌增多 三、诊断 综合分析 与判断 病史 临床表现 影像学检查实验室检查 u 有慢性尿路感染症状并进行性加重 u 经普通抗生素治疗无明显效果者 u 尤其青年男性病人 均提示泌尿系结核的可能 诊断本病的重要线索 u 尿中有脓细胞，普通培养无细菌生长 u 肾外组织、器官有结核病灶，尿液异常 u 青壮年特发性血尿 u 生殖系统发现结核病灶 实验室检查 尿液检查 常规检查：可见脓细胞、红细胞和少量蛋白 普通细菌培养：一般是阴性 细菌学检查：对明确诊断有决定意义 分子生物学检查：dna探针法、pcr、放射免 疫、elisa 血液检查 常规检查 血沉 免疫学方法检测血中结核菌 结核菌素试验 影像学检查 x线平片 尿路平片（kub）对泌尿系统结核诊断价值有限 可显示：患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失； 肾区有时可见大小不等、形状不同的云絮状或斑片状钙化 自截肾常表现肾区弥漫性钙化 应常规拍摄胸部和脊柱x线平片肾外结核病灶 尿路造影 大剂量ivu是诊断泌尿系统结核的最重要检查 为什么？ u 能明确诊断 u 可以确定病变的程度和范围 u 能了解双肾功能 因此，ivu基本上可做到定性、定位和定量诊断 若ivu显示不良，可施行逆行尿路造影 能清晰显示肾盂、输尿管形态 肾结核的早期x线表现 u 单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失 u 肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙 u 可见到与肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞 u 一个或多个肾盏消失 肾结核的晚期x线表现 u 肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填 u 肾功能不全时肾脏显影变淡或不显影 u 肾盂挛缩 u 输尿管僵硬 u 肾盏变形、扩张，漏斗部狭窄，形成 假空洞样改变 u 肾实质内空洞形成 ct和mri检查 u对于早期泌尿系统结核，可无明显改变 u对后期病变，其诊断价值高于ivu u 能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像学改变 为什么？ u 脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区， ct值小于 肾但大于水 u 肾盂、肾盏及空洞周围可因纤维增生和钙化而表现为ct值增高 右肾结核 u se t1 wi 和 fse t2 wi：右肾体积 增大，轮廓不规则，肾实质内见多发 大小不等的空洞，呈不均匀信号。 u se t1 wi 增强扫描：病变边缘部呈 不均匀轻度强化，空洞及坏死区无强化 右侧输尿管结核 umru：右输尿管近端及中段多发性、 广泛狭窄，集合系统明显扩张。 use t1 wi及fse t2 wi：肾盏积水扩 张，呈长t1长t2信号。 膀胱镜检查 u 在病变的不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕 等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明显 u 若能见到浅黄色的粟粒样结核结节有助于诊断 “高尔夫洞”征 膀胱和下段输尿管 结核的特征性病理 改变 输尿管瘢痕收缩、向上牵拉， 膀胱镜下可见输尿管口扩大、 内陷，正常裂隙状变成洞穴状 ！怀疑膀胱结核时 u 必须在麻醉下进行膀胱镜检查 结核性膀胱高度敏感 u 炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查 尽管如此，临床上泌尿系结核常被延误诊断 u 满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物， 未追查膀胱炎的原因 u 诊断为膀胱结核，忽视了主要的肾结核病变 u 发现男生殖系结核，忽视了其与肾结核的密切关系，未做 尿液检查和细菌性检查 四、鉴别诊断 膀胱 非特异性感染 泌尿系结石泌尿系肿瘤 鉴别诊断的依据 n病史和症状特点 n实验室检查发现 n影像学检查所见 五、治疗 肾结核的治疗必须全面考虑肾脏病变和 病人全身状况，选择最适当的治疗方法 1、抗结核化疗 u 尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变 u 12个肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀样改 变，无盏颈梗阻 u 双侧肾严重结核病变者 u 同时存在肾外活动性结核病变 适应证 6个月短程疗法 药物组成 治疗方法 异烟肼（h） 利福平（r） 链霉素（s） 吡嗪酰胺（z） 乙胺丁醇（e） 标准短程 化疗方案 2hrz/4hr(强化阶段/巩固阶段) 定期复查 目的 了解病情演变和治疗效果 方法 尿常规、细菌性检查 血沉、肝、肾功能 ivu、b超等 2、手术治疗 病变组织切除术 肾切除术 无功能的结核肾，对侧肾正常 肾实质破坏2/3或2个大盏以上，对侧肾正常 肾结核并发难以控制的高血压 肾结核伴有输尿管严重梗阻 肾部分切除术 肾一极局限性钙化病灶经6周化疗无好转 钙化病灶逐渐增大者 病灶清除术 适用于结核性脓肾 整形（重建）手术 输尿管狭窄的手术 输尿管下段： 内镜下输尿管扩张术 输尿管膀胱再植术 膀胱壁管瓣技术 输尿管中、上段：