CRRT在全身感染MODS和SIRS治疗中的应用.ppt

Clinical presentation CRRT在 全 身 感 染 ， MODS和 SIRS治 疗 中 的 应 用 Renal therapies Created by Sam Qiu n近年来发现 CRRT可以去除血浆中的炎症介质 取得良好的临床效果 血流动力学趋于稳定 血管活性药物减量或停用 因而提出了一些值得探讨的课题 Created by Sam Qiu 由全身感染诱发的MODS是内、外各科 危重病患者的重要死亡原因。 n估计美国每年死于全身感染者约100,000人 。 n19821999 北京协和医院 ICU收治 3760名危重病患者，其中MODS 800余名 由严重感染诱发者占60%。 全身感染（sepsis) Created by Sam Qiu Sepsis 概念的演变 nSepsis 一词起源于古希腊。 n当时认为组织分解有两种基本形式： Pepsis Sepsis Created by Sam Qiu nPepsis: 以食物消化或发酵酿酒为例 对维持生命和健康有利 nSepsis: 指凋谢与腐败 导致疾病和死亡 Created by Sam Qiu n腐败被认为由微生物引起 n过去文献中septicemia（败血症） 源于sepsis 指“微生物存在于血液中” n按传统习惯，sepsis指“弥散性感染” （disseminated infection) Created by Sam Qiu 1980年 Fry提出： n阴性杆菌感染是引起MOF的最常见原因 n细菌及内毒素是直接损伤因素 n细菌是MOF发生与发展的核心问题 Created by Sam Qiu n但是，临床死于MOF与全身感染的菌血 症患者，30%未能发现感染灶 n北京协和医院ICU资料表明： 54名MOF患者中，15名多次血培养阴性 剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶， 15名患者全部死亡 Created by Sam Qiu n非菌血症性临床全身感染（ nonbacteremic clinical sepsis) JL.Meakins 1980 n胃肠道：MOF的启动机（“motor”) JL. Meakins 1986 n肠源性感染状态（Gut-origin septic state) JR.Border 1987 Created by Sam Qiu 局部感染灶 激活炎症细胞 内皮细胞 释放炎症介质 释放细菌产物 单核/巨噬细胞 多形核白细胞 Created by Sam Qiu Microbes Microbial products Responsive cells MediatorsEffect Gram Negative Bacteria Gram positive Bacteria Fungi Coagulation cascade (factor XII, tissue factor) + complement cascade (C5a) + Inflammation (TNF,IL-1,IL-8,MCP-1) + Vessel injury (PLA2,NO) + SEPSIS tissue damage and organ failure and shockhypotension PMN MACROPHAGE ENDOTHELIAL CELL Created by Sam Qiu LPS LBP BP1 negative Gram bacteria CD14 LPS Unidentified LPS receptor Macrophage Cytokine genes HDL Signal transduction Created by Sam Qiu 全身炎症反应 细胞因子瀑布反应（TNF、IL-1、IL-8) 补体瀑布反应（C5a) 凝血瀑布反应（TF、FVIIa) 内皮细胞活化和损伤反应（NO、TM) PMN、单核/巨噬细胞募集与活化反应 组织与器官损伤 Created by Sam Qiu Goris 1985 全身感染与MOF可能由全身炎症反应（ systemic inflammatory response) 引起 细菌及其产物 激活炎症细胞 释放炎症介质 介质的作用比内毒素更为复杂 Created by Sam Qiu n产生一种设想 应用外源性物质 对抗过度生成的炎症介质 阻断全身炎症反应的持续和强化 n兴起一股热潮 探索抗炎介质治疗 Created by Sam Qiu 抗炎症介质临床试验 Created by Sam Qiu 20世纪 90年代 n28项跨国、多中心、随机对照的大宗 抗炎症介质临床试验均未取得疗效 n其中3项包括： 非选择性NO合酶抑制剂 可溶性TNF受体 抗内毒素单克隆抗体 因受试患者病死率增加 被迫中途停止 Created by Sam Qiu 临床试验为什么失败？ n临床试验中应用抗炎症介质策略 以动物实验为依据 动物模型健康，营养良好 感染起病时间明确 治疗紧接感染发生 动物模型（i.v. LPS或CLP）过于简单化 Created by Sam Qiu n全身感染（临床） 复杂的综合征、病因学多样化 合并症的存在 基础疾病 临床无明确指标区分不同的炎症反应 SIRS CARS MARS Created by Sam Qiu 促炎症反应 抗炎症反应 TNF,IL-1,IFN,LT IL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4, GM-CSF,Chemokines,MIF IL-1ra, sTNFR, sIL-1R TGF,IL-4,IL-6,IL-10 IL-11,IL13,PGE2,G -CSF antioxidants,IFN/ Created by Sam Qiu 阶段1：局部反应 内环境稳定 促炎症反应抗炎症反应 Created by Sam Qiu 阶段2：炎症介质释放到循环 内环境保持稳定 促炎症反应抗炎症反应 Created by Sam Qiu 阶段3：SIRS 促炎症介质过度形成和释放 过度炎症反应 促炎症反应抗炎症反应 Created by Sam Qiu 阶段4：CARS 抗炎症介质过度生成与释放 免疫功能抑制 促炎症反应抗炎症反应 Created by Sam Qiu 阶段5：MARS 促炎反应与抗炎症反应失衡 过度炎症反应与免疫功能低下并存 促炎症反应抗炎症反应 Created by Sam Qiu CRRT在严重感染中的应用意义 n鉴于全身感染是一种复杂的、动态的炎症免疫 反应过程 n以单纯中和或阻断某些介质为目标的临床试验 终于宣告失败 n利用体外循环技术清除血液中的炎症介质可能 有利于重建内环境稳定。这就为探索 CRRT在严重全身感染中的应用提供了理论 依据 Created by Sam Qiu CRRT效果：一般性推理 1. 炎症介质对于患者可以产生有害的作用 2. 在严重感染时，CRRT是可行的 3. 血液过滤可以去除血浆中的炎症介质 （上述三点大致肯定） 4. 因此，血液滤过能够取得良好效果 （这一点尚缺乏证据） Created by Sam Qiu CRRT效果 n是否由于去除已知的炎症介质？ “有害”介质（TNF三聚体）难以通过滤过膜 去除抗炎症介质（IL-10）可能产生负面影 响 去除血浆中的介质不能明显改变局部存在 的大量介质，对组织的作用（TNF在肺泡内） SIRS与MODS是连续体 nSIRS、全身感染及MODS是一动态连续 体，启动扳机是感染或损伤，起点是 SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS n全面认识SIRS和MODS，才可能从本质 上认识MODS，为MODS治疗探索新路子 动物实验研究 nFreeman CAVH治疗SIRS试验模型，时间 6h，未见生存率提高。 nGrootendorst CVVH治疗小肠缺血再灌注 SIRS猪模型，显著改善生存率。 nLee等 四组动物接受致死剂量金葡菌注射后 即行HF，超滤率分别为 0%、5.5%、16.6% 和33.4%，存活率随超滤率上升而提高。 Created by Sam Qiu CRRT血清细胞因子浓度 Created by Sam Qiu CRRT对炎症介质的影响 n清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL- 8) n改善败血症和SIRS的预后 n清除心肌抑制因子 n改善血液动力学状态 n吸附D因子, 阻止补体活化 Created by Sam Qiu CRRT /ICBP 治 疗 时 机 n何 时 开 始 ？ 是 否 越 早 越 好 ？ Created by Sam Qiu CRRT /ICBP 治 疗 方 式 的 选 择 nHVHF n抗 凝技 术 n血 滤 器 的 选 择 n治 疗 时 间 n其 他 方 式 的 结 合 ： CPFA n置 换 液 的 配 方 和 温 度 Created by Sam Qiu 当前存