直肠癌护理.ppt

直肠癌的放射治疗,直肠癌发病情况,欧美国家直肠癌的发病率很高。在美国，每年新发病例4.1万,居癌症死因第二位，仅次于肺癌。在法国，每年新发病例0.8万，每年有5000人死于直肠癌。 随着经济的发展，生活水平的提高和生活方式的改变，我国大肠癌的发病率也随之上升，发病率已由20世纪80年代的第五位上升到现在的第三位。,我国高发癌谱的变化趋势 （死亡率排序）,2003年上海市区主要癌症发病率,肺癌 3508例 16.73 结直肠癌 2896例 13.81 胃癌 2470例 11.78 乳腺癌 1889例 9.01 肝癌 1594例 7.60%,大肠癌部位分布的变化,美国大肠癌部位分布 1950年 结肠占 直肠占 2002年 结肠占72.6 直肠占27.4 1970全国大肠癌部位分布 结肠癌占 直肠癌占 2003年上海市大肠癌部位分布 结肠癌占. 直肠癌占.,我国直肠癌的特点,年轻人发病较国外高,约占全部直肠癌的5%6%，且预后较差 肿瘤分化程度较差者多见,直肠癌定义,新的概念 硬性直肠镜下距肛缘12cm以内的癌性病变。 支持这个定义的部分证据来自Kapiteijn等的研究，单因素分析显示肿瘤下缘位于肛缘10cm以上的患者，其局部复发率较低，手术和放射治疗综合治疗的局部复发率与单纯手术治疗者无显著性差别。,分期检查,盆腔CT 盆腔MRI 腔内超声检查 纤维结肠镜检查 肿瘤标记物 血CEA.CA50.CA199,治 疗 原 则,多学科协作、有计划的综合治疗 手术治疗为主， 根据分期决定是否放射治疗、化学治疗（包括术前或术后）及分子靶向药物治疗,直肠癌术后淋巴结评估,对期直肠癌，研究显示枚淋巴结被认为淋巴结清扫是规范的 对于接受过新辅助治疗的患者要准确分期所需要的淋巴结数目目前仍不清楚,NCCN,NCCN是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟。 其制订的NCCN肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。 由于存在患者特点、医疗水平与体制等方面的差异，在中国直接应用该指南仍存在一定困难。鉴于此，NCCN与中国肿瘤专家进行了密切的合作，着手制订符合中国人群的NCCN指南中国版。,NCCN直肠癌临床实践指南 08年中国版专家组,召集人：孙燕 组长： 万德森 蔡三军 李进 徐瑞华 成员： 顾晋 管忠震 李晔雄 林峰 刘云鹏 秦叔魁 沈琳 徐建明 于世英 余子豪 章真 郑树,NCCN采用美国癌症联合会（AJCC）结直肠癌TNM分期,T原发肿瘤 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌：局限上皮内或侵犯粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 癌灶侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4肿瘤直接侵犯其他器官或结构，和/或穿透腹膜脏层,N区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法评估 No 无区域性淋巴结转移 N1 有13个区域淋巴结转移 N2 4个或4个以上区域淋巴结转移 N3 沿脏器主干淋巴道走行的任何 淋巴结有转移 M远处转移 MX 远处转移不能确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移,TNM分期,直肠癌的放射治疗,放射治疗的一些概况,放射治疗在肿瘤治疗中的地位,肿瘤治疗5年生存率的变化（美国） 上世纪初 30年代 60年代 90年代 2000年 5年生存率 5% 15% 30% 45% 55% 三大治疗手段对肿瘤治愈率的相对贡献 手术 放疗 化疗 相对贡献 22% 18% 5%,我国肿瘤治疗的现状,各种癌症诊治后平均5年生存率只有10%左右。与发达国家相比差距很大，但发展潜力也很大。,肿瘤外科治疗的局限性,1. 某些局限性肿瘤，单一手术即可治愈 2. 很多病人单靠手术不能防止复发和转移 3. 有些肿瘤即使采用了超根治手术，也不 可能取得根治性效果 4. 如果手术合并化疗/放疗，即使姑息性 手术，也能使很多病人取得较好效果 5. 有些肿瘤因解剖部位复杂,手术较困难,化疗的局限性,1.某些肿瘤已可根治 2.在多数肿瘤仍是姑息性治疗 3.对肿瘤细胞的选择性杀灭或抑制 作用不强 4.全身毒副作用较大,放疗的局限性,1.放疗已能根治很多肿瘤 2.配合其它疗法可以提高疗效 3.放疗毕竟是一种局部治疗手段 受周围正常组织耐受剂量的限制 肿瘤剂量的提高受到了限制 4.放射治疗并发症的处理很棘手,肿瘤综合治疗的定义,根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划的、合理的应用现有的治疗手段，以期最大限度地提高治愈率，改善病人的生活质量。,肿瘤放射治疗,同手术治疗一样，是一种重要的局部治疗手段，其目的是提高局部控制率，减少局部肿瘤复发，而局部控制率的提高，有可能减少肿瘤转移率，进而提高长期生存率 大约60%-70%的肿瘤患者需要采用放射治疗,肿瘤放射治疗的发展,1895年 Roentgen 发现X线 1898年 Curios 发现镭（妇科肿瘤） 1922年 200千伏X线治疗机问世 开始深部X线治疗（喉癌）,放射治疗的发展,20世纪40年代前 放疗设备简陋，性能低下，对放射线作用机理缺乏认识，使放疗效果未能充分显示。,放射治疗的发展,20世纪50-60年代以后 浅层X线治疗机 深部X线治疗机 60Co远距离治疗机（50年代） 各类医用电子加速器（60年代） 现代后装近距离治疗机（80年代） 立体定向放疗（r刀、X刀） 三维适形放疗、调强适形放疗 适用于任何部位的各种肿瘤,三维适形放射治疗技术,是上世纪90年代以来产生的一种新的放疗技术，它通过物理手段使放射线高剂量区的形状在三维方向上与肿瘤（靶区）的形状一致，从而使肿瘤得到高剂量照射，而周围正常组织受量很小.,三维适形放射治疗的临床价值,高剂量分布集中于靶区 周围正常组织受量较小 放射治疗可不再遵循经典的治疗规程 （每周照射5次、200cGy/f） 可提高分次剂量、总剂量 可缩短疗程 可大大提高放射治疗的地位,三维适形放射治疗的发展,随上世纪90年代以来影像学技术和计算机技术而发展 1959年日本学者提出“Conformal Radiotherapy”的概念原体照射 其基础是立体定向放射治疗成功治疗颅内小体积良、恶性病变的临床经验,现行的三维适形放射治疗技术,（1）立体定向放射治疗（r刀、X刀）： 立体定向放射外科 ( Stereotactic radiosurgery, SRS ) 小野 集束 单次大剂量 立体定向放射治疗 ( Stereotactic radiotherapy, SRT ) 原理同SRS 分次较大剂量 仅适用于小体积的良、恶性病变 圆形准直器适形放疗的一个特例,现行的三维适形放射治疗技术,（2）三维适形放射治疗(3D-CRT) ： (3-dimensional conformal radiotherapy) 在每个照射方向上，照射野的形状与肿瘤 靶区的形状一致几何（狭义）适形 适合于较大、不规则的凸形靶区 (3) 调强适形放射治疗(IMRT)： ( intensity modulated radiotherapy) 且要求每一个射野内诸点的输出剂量 率能按照要求的方式进行调整 物理剂量（广义）适形 适合于较大、不规则的凹形靶区,多叶光栅,调强放疗 C形靶区,放射源与常用的放射治疗设备,模拟定位机（常规、CT模拟） 外照射设备 钴-60治疗机（r刀） 医用电子直线加速器 内照射设备 后装铱-192治疗机 治疗计划系统 r刀、X刀、三维适形、调强适形 验证设备,放射源与常用放射治疗设备,钴-60治疗机 钴-60 射线 适合深部肿瘤的治疗 经济，易于维护，运行成本低 半衰期5.3年，需要换放射源 防护问题,钴-60治疗机,钴-60 r刀装置,Elekta 公司 r刀 201 x 30 Ci 钴源 分布于北半球 SAD 39.5 cm 等中心处S=4, 8,14,18mm 剂量率400 cGy / 分 机械等中心精度 0.3 mm 国内OUR公司 r 30个钴源 总活度 6000 Ci 用旋转的方法实现多野集束照射,全身刀治疗原理,采用多源、通过旋转聚焦方式（锥形旋转聚焦或扇形旋转聚焦） 使病灶受到持续性的高剂量照射，而周围正常组织受到瞬时的低剂量照射。,放射源与常用放射治疗设备,医用电子直线加速器 可产生高能电子线 又可产生高能X射线 目前最主要的放疗设备,Varian 23EX直线加速器,X刀治疗原理,通过在直线加速器上采用三级准直系统或特殊限束装置或专用小型高能加速器. 通过非共面或共面弧形照射或多野集束技术产生高度聚焦的剂量分布区，以达到高剂量集中在靶区，剂量分布集中，靶区外剂量递减陡峭，靶区周边正常组织剂量小的效果.,外照射/远距离照射,内照射/近距离照射 后装铱-192治疗机,后装中子治疗机,加速器电子线术中放疗,近20年来放疗的新发展,精确放射治疗技术迅猛发展，如立体定向放射治疗技术（“X刀”，“刀”），三维适形放射治疗（3D-CRT），调强适形放射治疗（IMRT）等正逐步取代既往的传统放射治疗技术。 解决放射治疗过程中器官运动、解剖和肿瘤体积变化问题的四维适形放射治疗技术（如呼吸门控）正在发展之中影像引导的放射治疗（IGRT） 中子和质子治疗已经在世界上少数国家开展。目前我国已经购进了首台质子加速器并用于治疗。 生物适形放射治疗正在摸索中。,新型影像引导的加速器（IGRT）Varian,2D X-ray SIM to 3D CTSIM,X-Ray SIM Film,82 cm,20 Slice Per Rotation,直肠癌根治术后局部复发率,T1-2N0M0: 10-15% 根治术后无需要任何辅助治疗 T3N0M0, T1N1M0: 15-30% T3-4N1-2M0: 40-50%,直肠癌手术+放射治疗,术前放疗 术前同步放化疗 术后放疗 术后同步放化疗,直肠癌术前放射治疗,早年国际上有11个大宗随机对比试验中，其中8组结果认为单纯术前放疗能够显著降低局部复发率，长期生存率无显著提高。 美国VASOG 和瑞典研究组2项研究表明术前放疗不仅能显著增加局部控制率，还能显著提高长期生存率,术前放疗的优点,1.肿瘤体积的减少，可能使得切除更加容易，也可能增加保肛的可能性。 2.未接受手术治疗的肿瘤组织氧含量较好，可能有助于增加对放射治疗的敏感性。 3.术前放疗还可以减少小肠的放射性损伤。 4.显著降低了局部复发率，目前认为BED3000cGy能提高总生存率,术前放疗的缺点,可能使那些其实并不需要辅助放疗的早期病例接受了过度治疗 所幸的是直肠癌术前分期技术的改进，如腔内超声和MRI，使得术前分期越来越准确。,直肠癌术前放射治疗适应证,可手术切除的期直肠癌，尤其是低位直肠癌 目前手术可能存在困难，通过术前放疗能够降低分期，再达到手术治疗的目的,术前放疗方式,短程快速放疗 多采用 500cGy/次，总量2500cGy/5 次，一周完成治疗，放疗结束后一周内手术。在欧洲进行的术前放疗临床研究多采用此方式。 常规分割 180cGy/次，总量4500-5040cGy，手术在放疗结束后 4-6 周进行 ，北美国家主要采用此方式 两种方法都被各自国家视为常规治疗，孰优孰劣存在分歧,直肠癌术前放疗VS术前同步放化疗Results of FFCD 9203,RT RT+CT p pCR 3.6% 11.4% 0.0001 OS(5-year) 67.9% 67.4% 0.684 PFS(5-year) 55.5% 59.4% NS LR(5-year) 8.1% 16.5% 0.004 -度毒性 2.9% 14.9% 0.0001,直肠癌术前放疗VS术前同步放化疗Results of FFCD 9203,术前同步放化疗比术前单纯放疗提高了pCR 术前同步放化疗比术前单纯放疗降低了局部复发率 术前同步放化疗比术前单纯放疗毒副反应更多。 术前同步放化疗比术前单纯放疗无生存率优势,直肠癌术后放疗,在20世纪90年代以前，开展了一系列-期直肠癌术后放疗和单纯手术的随机研究，表明术后4000-5000cGy照射显著降低了局部区域复发率，但未提高总生存率 荟萃分析显示：术后单纯放疗和单纯手术的5年局部复发率分别是22.9%和15.3%（P=0.002）,直肠癌术后放疗适应证,T3-4N0 肿瘤侵及浆膜层 肿瘤侵及周围组织或器官 区域性淋巴结阳性 任何T,N1-2,直肠癌术后同步放化疗,-期直肠癌根治术后同步放化疗的随机分组研究 局部复发率 5年总生存率 随机分组研究 （%） p （%） p Mayo/NCCTG 794751 术后同步放化疗（n=104） 13.5 0.036 58 0.025 术后放疗（n=100） 25 48 Norway 术后同步放化疗（n=66） 12 0.01 64 0.01 单纯手术（n=70） 30 50 NSABP R02 术后同步放化疗（n=346） 8 0.02 66 0.89 术后放疗（n=348） 13 66,直肠癌根治术后同步化放疗,可改善局部控制率 可提高生存率,直肠癌根治术后同步化放疗,目前主要有两种方式 先2周期化疗+同步放化疗+2-4周期化疗 先同步放化疗+4-6周期化疗,直肠癌术前和术后同步化放疗 German-CAO/ARO-94,术前和术后同步放化疗比较 改善了局部控制率 毒副作用减少 可能提高保肛率 未改善总生存率 欧美国家，越来越倾向于术前同步放化疗，而不是术后同步放化疗。,直肠癌术前和术后同步化放疗,期直肠癌标准的治疗模式,直肠癌术后同步化放疗,化疗药物的选择 希罗达奥沙利铂/草酸铂 5-Fu/CF奥沙利铂/草酸铂,5-FU 推注 vs 5-FU持续静脉滴注,荟萃分析（6个研究1219 病人） 5-FU 静推 5-FU CI p 缓解率 （%） 14 22 0.0002 生存期（月） 11.3 12.1 0.04 手足综合症% 13 34 0.0001,希罗达,最新一代的氟脲类药物类似物，与其他化疗药物相比，其最突出的特点是口服用药并且安全可靠。 其转化为5-Fu的过程主要在肿瘤细胞内完成，因而认为靶向性好，对正常组织、细胞危害小。 每日2次，每次23片,希罗达在转移性结直肠癌的随机分组研究,希罗达的总有效率显著高于标准方案（5-Fu+LV） 肿瘤进展时间（TTP）和中位生存期两组相近 口服制剂的希罗达显著降低了严重不良反应的发生率,直肠癌的放射治疗技术,体外照射 高能直线加速器 6MV-X线 或 8MV-X线 常规放射治疗技术（每周5次，每次200cGy) 无论术前或术后 3野或4野照射 总量45005000cGy