肛肠科管理制度及岗位职责.doc

管理制度及岗位职责肛肠科目 录肛肠科门诊工作制度-1首诊负责制度-2-3三级医师查房制度-4-5会诊制度-6-10值班与交接班制度-11-12疑难危重病例讨论制度-13急危重症患者抢救制度-14手术前讨论制度-15死亡病例讨论制度-16手术安全核查制度-17-18手术分级管理制度-19-21危急值报告制度-22-26抗菌药物分级管理制度-27-28合理使用抗生素制度-29-32病历书写制度-33-34病历管理制度-35-37医疗质量管理制度-38无菌操作制度-39手术审批制度-40三基三严培训制度-41传染病报告制度-42突发公共卫生事件紧急处理预案-43医疗安全管理制度-44-45肛肠科安全管理制度-46目 录药品不良反应监测报告制度-47职工考勤制度-48-50职工考核制度-51肛肠科主任职责-52肛肠科住院医师职责-53肛肠门诊工作制度一、肛肠主任加强对本科门诊的业务技术领导。确定一位医师协助科主任领导本科的门诊工作。二、参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作，人员调换时应与医务科或门诊部共同商量。三、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师监管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力。四、对疑难重患者不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。五、对重危、孕妇、65岁以上老人、以及来自外地的患者应提前安排门诊。六、对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。科主任应定期检查门诊医疗质量。七、门诊手术应根据条件规定一定范围，要加强对换药室、治疗室、门诊手术室的检查及管理。八、门诊工作人员要关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心解答疑问，尽量简化流程。九、门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻患者负担。首诊负责制度 一、患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历，对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。二、诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。三、首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊，急诊患者除外。四、被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。六、对于涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急、危、重症患者，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，首诊医师必须做好病情记录、转出前的相关准备、书面告知途中风险及注意事项等工作。九、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 三级医师查房制度一、临床科室建立三级医师治疗体系，实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级查房制度。二、科主任、主任（副主任）医师查房每周至少2次，固定时间，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。查房内容：解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学查房工作。三、主治医师查房每日至少1次，新入院患者必须在48小时内完成首次查房，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。查房内容：对所管的患者进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。四、经治医师查房每日2次，早晚各查房1次。节假日、双休日必须做巡视性查房。对急、危、重、新入院患者，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任随时查房。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。查房内容：要先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱；向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见，履行告知义务。五、上级医师查房时，经治医师要携带病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器具等，简要报告病历、当前病情，提出需要解决的问题。上级医师可根据情况作必要的检查，提出诊治意见，并作出明确的指示。会诊制度一、会诊的条件：对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属、急危重症以及超过我院目前现有治疗技术能力的，主管医师应及时申请会诊。二、申请会诊医师的职责：各项会诊前主管医师严格履行医院的各项会诊流程，做好会诊前的各项准备工作，向受邀会诊医师详细介绍患者病情，认真做好会诊记录，会诊结束后按会诊意见认真组织实施对患者的治疗。 三、各项会诊及具体要求：（一）科间会诊 1、由主管医师提出，上级医师或科主任同意，填写会诊单，通过医院HIS系统传送至拟邀请科室，急会诊时通过电话或主管医师亲自到拟邀科室提出申请。 2、普通会诊，应邀医师应为主治医师以上（含主治医师）人员，要在8小时内完成。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 3、急会诊应邀科室值班医师必须于10分钟内到达；非正常工作时间，急会诊一般由值班医师应邀完成，特殊情况下由二线值班医师完成。4、受邀请会诊医师未按时参与会诊给患者造成后果的，对受邀会诊医师的处罚按靖边县中医医院医疗纠纷（事故）院内责任认定及责任追究办法执行。（二）院内会诊1、由申请科室科主任书面提出，经医务科同意，向分管院长汇报。 2、确定会诊时间后，申请科室将会诊单及详细病历资料准备齐全，提前向医务科报告，医务科通知所有会诊人员到达申请科室会诊。 3、会诊由申请科室主任或医务科主持，由有关科室副主任医师以上人员或本专业最高技术职务人员参加并按时到达。 4、受邀请会诊医师未按时参与会诊给患者造成后果的，对受邀会诊医师的处罚按靖边县中医医院医疗纠纷（事故）院内责任认定及责任追究办法执行。 （三）院外会诊 1、因病情需要院外会诊的，主管医师应填写靖边县中医医院院外会诊申请记录单进行审批。 2、由经治科室向患者或亲属说明会诊原因、拟邀请专家、费用等情况，征得患者或亲属同意并签字后，由申请科室主任向医院书面提出，优先邀请与我院签订过帮扶协作协议的上级医院相关专家。经医务科及分管院长同意后，提前向被邀请医师所在单位递交盖有医务科公章的申请单，内容应包括会诊患者病历摘要、会诊科目、会诊时间及所邀请专家姓名等。急会诊由医务科直接联系受邀医师所在医院医务部门，会诊结束后补齐相关材料。 3、一般情况下由科主任同被邀专家联系，必要时亦可由医务科负责联系有关医院。特殊情况下也可携带病史资料，陪同病人到院外会诊（离院前当班医师告知科主任相关情况并由科主任安排其他医师值班）。也可将病历资料寄送至有关单位，进行书面会诊。 4、会诊由申请科室主任或医务科主持。 5、受邀请医师应亲自诊查患者，详细了解患者病情，补充、完善必要的检查，严格执行诊疗规范和技术操作规程，并在会诊意见或手术记录上签字。 6、受邀请医师要承担对危重及疑难患者的后续诊疗过程提供专业咨询、对发生术后并发症进行指导和参与抢救的责任。 7、若受邀会诊医师所在单位未与我院建立帮扶协作关系，申请会诊医师提前三天向医务科提出院外会诊申请，并履行院外会诊审批，向医务科提供拟邀请医师姓名、性别、工作单位等基本信息，待医务科核实其医师执业信息属实后，方可进行会诊，同时受邀医师向我院提供其医师执业证书和卫生专业最高职称的复印件以便医务科到靖边县卫生局备案。急会诊的，会诊结束1周内补齐有关材料。8、有下列情形之一的，不得提出院外会诊申请、会诊邀请超出我院医疗机构执业许可证中的诊疗科目或者我院不具有相应资质的； 、我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的； 、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 、上级卫生行政部门规定的其他情形。 （四）、外出会诊 1、具有副高级以上专业技术职务任职资格或相应诊疗经验5年以上的主治医师方可接受院外会诊邀请。 2、外出会诊需填写外出会诊审批表，科主任同意并签名，医务部批准后方可外出会诊，会诊结束后及时向科室及医务科汇报会诊情况。一般情况下，邀请单位应同医务部联系外出会诊事宜，特殊情况的，经医务部同意会诊结束后由会诊医师将会诊邀请单带回医院并补填会诊审批表，会诊邀请单及审批表由医务部留存。 3、受邀请医师要亲自诊查患者，详细了解会诊患者病情，补充、完善必要的检验、检查，严格执行诊疗规范和技术操作规程，并在会诊意见或手术记录上签字。4、受邀请医师应承担对危重及疑难患者的后续诊疗过程提供专业咨询、对发生术后并发症进行指导和参与抢救的责任。 5、医师接到院外会诊申请时，应持会诊申请表到医务科及分管院长审批，经审核同意的，及时通知受邀请医师，并由受邀请医师回复邀请单位，联系具体事宜。 6、具有下列情形之一的，我院不派出医师参加会诊： 、会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具有相应资质的； 、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 、邀请医疗机构不具有相应医疗救治条件的； 、上级卫生行政部门规定的其他情形。 7、会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。8、会诊医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。会诊医师在会诊过程中发现邀请会诊的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 9、医师外出会诊不得索要、收受医疗机构、患者及其家属的礼金或实物，不得私自提供医疗材料，不得借机销售医疗材料。10、如果医师未经医院同意私自到非执业注册地点会诊或手术，经发现将严肃处理，构成犯罪的由司法机关依法处理，医师本人承担一切后果。 （五）远程会诊1、各科遇疑难病例需要远程医疗会诊时，由主管医师征得病人及家属的同意后，填写远程医疗会诊申请单，简要介绍病人情况，提出会诊目的，送至医务科审批备案。医务科接到申请后，协调本院信息科和受邀医院进行远程会诊。 2、对要求远程会诊的病例必须准备如下资料：病历摘要（按标准申请单填写），各项检验、检查报告单、各种影像片、病理资料等。3、确定会诊时间后，由医务科通知请求会诊科室的主管医师及科主任，按指定会诊的时间携带必要的检查资料，提前10分钟到达远程会诊室，做好会诊准备。 4、会诊时先由主管医师汇报病史，回答专家提问，可结合临床进行咨询讨论；会诊结束后打印报告单附到病历里。 5、主管医师参考专家的会诊意见，结合本院实际情况和患者病情发展，实施具体的诊治。按病案要求记录整理会诊资料并归入病案中保存。 值班与交接班制度一、医师值班与交接班制度 （一）、本科室实行无节假日门诊，每天24小时（包括休息日、节假日）必须设有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。（二）、值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房。危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。（三）、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。（四）、值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。（五）、值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须立即前往视诊。如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。（六）、值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。（七）、每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特 殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患者的诊治。（八）、接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。疑难危重病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或者本院本地区首次发现的罕见病例、病情危重或者需要多科协作抢救的病例，必须进行病例讨论。尽早明确诊断，确定诊疗方案。二、疑难病例讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，根据病情确定参加人员范围，必要时邀请相关科室、医务科、院领导参加。三、经治医师事先做好讨论准备工作，将有关资料整理完善，写出病历摘要。四、讨论内容：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言（发言顺序从低年资医师到高年资医师）、具体讨论意见及主持人小结意见。五、参加讨论人员充分发表意见和建议，最后由主持人根据讨论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作概括总结。六、经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼，准确地记录病历中，同时记录于疑难危重病例讨论记录本中。急危重患者抢救制度医院定期更新突发公共卫生事件应急预案；临床科室建立、健全并及时更新危重患者抢救制度及各专业常见急危重症抢救技术规范，并建立定期考核制度。 一、发现患者病情危重，立即采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢救。实行先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救。二、医护人员接到患者家属呼救或其他医护人员发出抢救的信息后，要迅速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。三、急危重患者的抢救工作，一般由科（副）主任、上级医师或在场的年资最高的医师主持。在抢救的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署病危病重通知书。四、按照具体的病情，实行优先抢救生命的原则。先做紧急的对症处理，使病情稳定，然后进行病因治疗。五、指定专人负责记录具体的抢救办法及患者的病情。六、护士在执行口头医嘱时，必须重述一次，指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。所有使用过的药物安瓿暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对无误后方可丢弃。七、抢救结束后，在6小时内将抢救记录详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应精确到分钟。八、简明扼要地将抢救经过记录于危重患者抢救记录本中。九、抢救期间，药房、检验、放射、特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保障。手术前讨论制度 一、凡二级以上手术、外请医师来院手术、高风险手术及新开展手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论由科主任或副主任主持，全科医师、护士长、责任护士和麻醉医师参加。根据病情也可邀请相关专科人员参加，必要时主管院长、医务科派人参加。三、主管医师应做好充分的术前讨论准备，准备好病情摘要、医疗影像、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论人员。讨论内容：临床诊断、手术适应症、术前准备、手术方式、术中术后可能发生的问题及对策、麻醉方式、必要的药品器械、手术风险评估、手术方案、术后观察与护理事项、手术知情同意、患者思想情况与要求。，四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，主持人总结并明确手术方案。五、术前讨论意见及结论应及时记录，上级医师审阅后归入病历，同时将讨论内容记录于术前讨论记录本中。死亡病例讨论制度 一、凡死亡病例，必须在患者死后一周内进行讨论，特殊病例随时讨论，需要解剖的，向患者家属做出必要说明。二、讨论由科主任或副主任医师职称以上医师主持，科室全体医师及参与抢救的相关护士参加，特殊情况相关科室、医务科、院领导参加。三、讨论由经治医师报告病例，上级医师进行补充，其他医师发表分析意见，主持人对讨论意见进行总结。（四）讨论内容：1、诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；2、检查和治疗是否及时和适当；3、死亡原因或性质；4、从中汲取的经验教训和今后工作中应注意的问题；5总结意见。（五）经治医师要作好书面记录，由科主任、上级医师审阅签字后归入病历，同时记录于死亡病例讨论记录本中。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。二、手术患者均应配戴腕带标识以便核查。三、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。四、实施手术安全核查的内容及流程。（一）、麻醉实施前：由麻醉医师提问按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。（二）、手术开始前：三方按上述方式再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、手术部位，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）、患者离开手术室前：三方按上述方式共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）、手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查确认后分别在手术安全核查表上签名。五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。六、术中用药、输血，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由护士与麻醉医师共同核查后应用。七、手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存2年。八、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。九、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。十、医务科、护理部负责对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术分级管理制度 一、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：（一）、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；（二）、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；（三）、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；（四）、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。二、手术医师级别依据医师受聘技术职称及从事相应技术岗位工作的年限，规定手术医师资历的级别。（一）、住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）、主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内者，或获得博士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上者，或获得博士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（三）、副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）、一级手术：低年资住院医师，在上级医师临场指导下完成一级手术；高年资住院医师，可主持一级手术。高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的指导下，可逐渐开展二级手术。（二）、二级手术：低年资主治医师，在上级医师临场指导下完成二级手术。高年资主治医师，可主持二级手术。高年资主治医师在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师的指导下，可逐渐开展三级手术。（三）、三级手术：低年资副主任医师，在上级医师临场指导下完成三级手术；高年资副主任医师，可主持三级手术，根据实际情况，在上级医师指导下，完成四级手术、新技术、新项目手术。（四）、四级手术：主任医师根据其实际工作能力，可主持四级手术及新技术、新项目手术。（五）、对资格准入手术，除符合上述规定外，手术主持人还必须获得相应准入资格。四、手术审批权限（一）、常规手术：经科室术前讨论，由科室主任负责审批、确定全科每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下经科主任同意，但必须有上级医师在场指导。（二）、特殊手术：经科内讨论，科室主任签字同意，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院长审批。凡属下列之一的可视作特殊手术：1、手术可能导致毁容或致残的；2、同一患者因并发症需再次手术的；3、高风险手术；4、本单位新开展的手术；5、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；6、被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞，特殊人士等；7、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法和中华人民共和国医师注册条例有关规定在卫生行政主管部门办理相关手续。（三）、急诊手术：夜间、节假日，预期手术级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术；若属高风险手术或超出自己手术权限级别时，应报科主任审批，并由符合资质的上级医师实施手术；需紧急抢救生命的情况下，且上级医师暂时不能及时到场主持手术时，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，根据情况主持合理的抢救手术，等待上级医师到来，不得延误抢救时机。危急值报告制度一、“危急值”（Critical Values）是指当这种检验（检查）结果出现时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验（检查）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、制定检验、检查危急值项目表，一般情况下根据医疗工作实际，每年对各项数值进行一次调整，特殊情况随时调整。三、各医技科室在检验、检查中发现“危急值”，立即报告患者所在科室经治医生或值班护士，以便采取及时、有效的治疗措施，保证患者安全。四、临床科室接到报告经复述确认后，将患者姓名、报告时间、检验检查结果、报告者、记录者等内容做好记录。护士接获报告，立即报告医生，同时做好相关内容记录。五、临床医生接到“危急值”报告后，要及时识别、分析报告结果，若与临床症状不符，要关注标本的留取是否存在缺陷，必要时重新留取标本进行复查；如与临床症状相符，在立即采取相应措施。当处置有困难时，报告上级医师协助处理。六、做好“危急值”报告登记和病历记录，报告与接收遵循“谁报告，谁登记；谁接收，谁记录”的原则，各临床、医技科室要建立“危急值”报告登记本，要规范、准确、完整地记录检查结果、报告时间和相关处置措施。七、检验科1、发现“危急值”时，确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，同时核对标本信息。2、在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时重新采样。3、复检结果无误后，操作者立即电话通知患者所在科室，同时在检验“危急值”报告登记本上做好登记。八、其他辅助科室1、发现“危急值”情况时，检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确。2、如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须主动、及时与临床沟通，以保证诊断结果的真实性。3、在排除伪差并核实患者信息无误后，立即将“危急值”结果报告患者所在科室。同时在“危急值”报告登记本上做好登记。九、门、急诊应答1、门、急诊医生接到报告后，分析报告结果与临床症状相符合时，要立即采取相应处置措施，必要时报告上级医师协助处理。2、做好“危急值”报告登记和各种诊治措施记录。3、如果患者已离开诊室且无法联络，接诊医生要报门诊部主任（夜间、节假日报总值班）、保卫科、警务室协助查找。十、危急值项目及报告范围：（一）、心电检查“危急值”报告范围1、心脏停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心律失常：（1）、心室扑动、颤动；（2）、室性心动过速；（3）、多源性、R on T 型室性早搏；（4）、频发室性早搏并Q-T间期延长；（5）、预激综合征伴快速心室率、心房颤动；（6）、心室率大于180次/分的心动过速；（7）、二度型及二度型以上的房室传导阻滞；（8）、心室率小于40次/分的心动过缓；（9）、大于3秒的停顿；（10）、低钾u波增高。（二）、医学影像检查“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：（1）、严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；（2）、硬膜下/外血肿急性期；（3）、脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水；（4）、颅脑急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶、全脑干范围或以上）；（5）、脑出血或脑梗塞复查出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。2、脊柱、脊髓疾病：诊断为脊柱骨折，脊柱长轴呈角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。3、呼吸系统：（1）、气管、支气管异物；（2）、液气胸、尤其是张力性气胸；（3）、肺栓塞、肺梗死；（4）、严重肺部感染。4、循环系统：（1）、心包填塞、纵膈摆动；（2）、急性主动脉夹层动脉瘤。5、消化系统：（1）、食道异物；（2）、消化道穿孔、急性肠梗阻；（3）、急性胆道梗阻；（4）、急性出血性坏死胰腺炎；（5）、肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。6、颌面五官急症（1）、眼眶内内异物；（2）、眼眶及内容物破裂、骨折；（3）、颌面部、颅底骨折。（三）、超声发现：（1）、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；（2）、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；（3）、考虑急性坏死性胰腺炎；（4）、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；（5）、晚期妊娠出现羊水过少5cm，合并胎儿呼吸、心率过快（160bpm）或过慢（1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。十二、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。十三、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。（一）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（二）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（三）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（四）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（五）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。病历书写制度1、临床医师必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。2、住院病历必须用蓝黑墨水书写，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用中性笔书写。3、病历书写应当文字工整、字迹清楚、表达准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主次分明、条理清楚、无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。5、入院记录、首次病程记录必须由获得执业医师资格者书写（首次病程记录应当在患者入院8小时内完成）。实习进修生、新毕业大学生或低年资住院医师应书写完整入院记录。每份入院记录的最后诊断须由主治医师（含主治医师）以上职称者签名，并记录最后诊断的时间。6、病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任。修改时，应注明修改日期，修改者签名，并保持原记录清楚、可辩。修改病历一律用红墨水笔。签名用蓝黑墨水笔，修改日期记录在本人签名的下方。7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。术后首次病程记录应在患者术后即时完成。手术记录应由手术者在术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。如患者委托代理人办理时，应签授权委托书，并归入病历中。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情节的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。10、西医科室的中医人员必须按中医病历格式、要求书写住院病历、临床中应突出中医特色，中医治疗应当遵循辨证论治的原则。西医人员按西医病历格式、要求书写住院病历，但临床中应积极使用中医中药，邀请中医药专家指导，积极开展中医药疗法，充分发挥中医药作用，力求中医辨证准确性、施治及时性、理法方药的一致性，确保中医药参与率、治疗率达到标准。病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理